[Pick the date]

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn.P
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Kalirejo Babalan 2/5 Kudus
Agama : Islam
No. CM : 687.841

2. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Autoanamnesis
Dilakukan secara Autoanamnesa dengan pasien pada hari Rabu tanggal 29 Oktober
2014 pukul 10.00 WIB di Poliklinik THT RSUD Kudus.

Keluhan Utama :
Hidung kanan tersumbat

Riwayat Penyakit Sekarang :

Os datang dengan keluhan hidung sebelah kanan tersumbat. Keluhan dirasakan
terus menerus kurang lebih 4 bulan. Os juga mengeluh keluar cairan bercampur darah
dari hidung kanan, tidak berbau busuk. Os juga mengaku gigi geraham ke-2 kanan atas
nyeri, disertai pipi kanan kemeng, nyeri kepala sebelah kanan, dan nyeri sekitar mata
kanan yang kambuh kambuhan selama 4 bulan. Keluhan dirasakan semakin lama
semakin berat dan tidak membaik setelah diberikan obat. Daya penciuman yang
menurun, demam, batuk, pandangan mata kabur, pandangan dobel, nyeri telinga,
telinga gembrebeg, riwayat keluar cairan dari telinga, pendengaran berkurang, nyeri
pada rongga mulut, gigi goyang, mulut berbau maupun suara sengau disangkal
Os mengaku merokok kurang lebih 30 tahun. Riwayat trauma hidung dan
kemasukan benda asing pada hidung, hidung gatal, bersin-bersin pada pagi hari dan
pembengkakan leher disangkal. Mual muntah, sesak nafas, nyeri perut, maupun nyeri
pada tulang juga disangkal.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan THT

Universitas Islam Sultan Agung
Periode 13 Oktober 2014 – 8 November 2014 1
 [Pick the date]

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat sakit serupa disangkal
- Riwayat kanker disangkal
- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat darah tinggi disangkal
- Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat penyakit serupa dialami keluarga disangkal
- Riwayat kanker disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

- Os seorang petani
- Biaya pengobatan ditanggung sendiri
- Kesan ekonomi cukup

3. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Status Presens
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Kompos mentis
Status gizi : Cukup
Nadi : 68 x/ menit
Tensi : 120/90 mmHg
RR : 22 x/ menit
Suhu : 36,5 °C

Kepala Dan Leher

Kepala Mesocephal
Wajah Simetris
Leher anterior Pembesaran KGB (-)
Leher posterior Pembesaran KGB (-)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan THT

Universitas Islam Sultan Agung
Periode 13 Oktober 2014 – 8 November 2014 2
 [Pick the date]

Status Lokalis
a. Telinga
Pemeriksaan Rutin Umum Telinga
Dextra Sinistra
Aurikula Bentuk normal Bentuk normal
Nyeri tarik (-) Nyeri tarik (-)
Oedem (-) Oedem (-)
Preaurikula Nyeri tragus (-) Nyeri tragus (-)
Oedem (-) Oedem (-)
Retroaurikula Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Oedem (-) Oedem (-)
Mastoid Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Oedem (-) Oedem (-)
CAE Oedem (-) Oedem (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Discharge (-) Discharge (-)
Serumen (-) Serumen (-)
Corpus alienum (-) Corpus alienum (-)

Membran Timpani
Dextra Sinistra
Keutuhan Intak Intak
Warna Putih keabu-abuan Putih keabu-abuan
mengkilat seperti mutiara mengkilat seperti mutiara
Bentuk Cekung Cekung
Cone of light (+) arah jam 5 (+) arah jam 7

Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga: tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan THT

Universitas Islam Sultan Agung
Periode 13 Oktober 2014 – 8 November 2014 3
 [Pick the date]

b. Hidung
Pemeriksaan Rutin Umum Hidung
Dextra Sinistra
Hidung Bentuk (N), inflamasi (-), deformitas (-), massa (-)
Sekret Mukoserous Mukoserous
Mukosa Merah muda Merah muda
Konka
Media Merah muda Merah muda
Pembesaran (-) Pembesaran (-)
Inferior Merah muda Merah muda
Pembesaran (-) Pembesaran (-)
Meatus
Media Massa (+) bewarna merah, Mukosa merah muda
berbenjol, rapuh Sekret mukoserous (+)
Sekret mukoserous (+) Hiperemis (-)
bercampur darah
Mukosa sekitar sekret
hiperemis (+)
Inferior Mukosa merah muda Mukosa merah muda
Sekret mukoserous (+) Sekret mukoserous (+)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Septum Deviasi (-)
Massa (-) (-)

Pemeriksaan Sinus Paranasal

Dextra Sinistra
Nyeri tekan (-), Nyeri tekan (-),
Infraorbita
nyeri ketuk (-) nyeri ketuk (-)
Nyeri tekan (-), Nyeri tekan (-),
Supraorbita
nyeri ketuk (-) nyeri ketuk (-)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan THT

Universitas Islam Sultan Agung
Periode 13 Oktober 2014 – 8 November 2014 4
 [Pick the date]

Nyeri tekan (-), Nyeri tekan (-),

Glabella
nyeri ketuk (-) nyeri ketuk (-)

Diafanoskopi Canina suram (+) Canina suram (-)

Kesan : Kesuraman di area sinus maksilaris dextra

Tes Pengembunan : 4/6 6/6

Kesan : obstruksi parsial pada cavum nasi dextra

Rhinoskopi posterior : tidak ada kelainan

c. Tenggorok
Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok
Mukosa buccal Merah muda
Gingiva Merah muda
Gigi geligi Lengkap, Gangren (-), Karies (-)
Palatum durum & molle Merah muda, gambaran palatum bombans (-)
Lidah 2/3 anterior Merah muda

Tonsil
Dextra Sinistra
Ukuran T1 T1
Permukaan Rata Rata
Warna Merah muda Merah muda
Kripta Melebar (-) Melebar (-)
Detritus (-) (-)
Fiksatif (+) (+)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan THT

Universitas Islam Sultan Agung
Periode 13 Oktober 2014 – 8 November 2014 5
 [Pick the date]

Orofaring
Arkus faring : simetris, merah muda
Palatum molle & durum : merah muda
Dinding posterior orofaring : merah muda, granulasi (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok:

Laringofaring
Mukosa
Massa
Lain-lain
Laring
Epiglotis
Plika vokalis Tidak dilakukan pemeriksaan
Gerakan
Posisi
Tumor
Massa
Lain-lain

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. X foto SPN : posisi Waters & Caldwell
2. Endoskopi THT : Sinoskopi
3. PA
4. Pemeriksaan lab darah rutin, fungsi hati
5. Pemeriksaan CT-Scan SPN (bila perlu)
6. X-foto panoramic gigi
7. Ro Thorax
8. USG abdomen (bila perlu)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan THT

Universitas Islam Sultan Agung
Periode 13 Oktober 2014 – 8 November 2014 6
 [Pick the date]

5. RESUME
A. Pemeriksaan Subjektif
a. Keluhan utama: Obstruksi cavum nasi dextra
b. Riwayat penyakit sekarang :
 Epistaksis (+)
 Obstruksi cavum nasi dextra intermitten 4 bulan (+)
 Odontalgia M2 superior dextra (+)
 Canina pain dextra (+)
 Cephalgia (+)

Keluhan lain :
Otorrhea (-)
Hiposmia (-)
Rhinolalia (-)
Febris (-)
Abdominal pain (-)
Disfagi (-)
Odinofagi (-)
Proptosis (-)
Diplopia (-)

c. Riwayat penyakit dahulu :

Kanker (-)
Alergi (-)
DM (-)
HT (-)
d. Riwayat penyakit keluarga :
Keluhan serupa (-)
Kanker (-)
e. Riwayat sosial ekonomi :
Kesan ekonomi cukup

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan THT

Universitas Islam Sultan Agung
Periode 13 Oktober 2014 – 8 November 2014 7
 [Pick the date]

B. Pemeriksaan Objektif
a. Kepala – leher : Dalam batas normal

b. Telinga
Pemerksaan Rutin Umum : dalam batas normal
Pemeriksaan Rutin Khusus : tidak dilakukan
c. Hidung
Pemeriksaan Rutin Umum :
-Meatus media dextra : massa (+), bewarna merah, berbenjol, rapuh,
,terdapat sekret mukoserous yang bercampur darah, mukosa disekitar
sekret hiperemis

Pemeriksan Rutin Khusus :

-Tes Pengembunan : 4/6 6/6 obstruksi parsial cavum nasi
dextra

Sinus Paranasal :
-Diafanoskopi : kesuraman pada canina dekstra  Kesuraman di area
sinus maksilaris dextra
d. Tenggorok:
-Gigi geligi : Dalam batas normal

6. DIAGNOSIS BANDING
Karsinoma Sinonasal Dextra
Inverted Papilloma Dextra
Angiofibroma
Polip Sinonasal Dextra

7. DIAGNOSIS SEMENTARA
Suspek Karsinoma Sinonasal Dextra

8. DIAGNOSIS PASTI
Belum ada

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan THT

Universitas Islam Sultan Agung
Periode 13 Oktober 2014 – 8 November 2014 8
 [Pick the date]

9. PROGNOSIS
Dubia ad malam

10. PENATALAKSANAAN
1. Terapi onkologi malignansi :
Kombinasi kemoterapi dan radioterapi
2. Medikamentosa :
Antibiotik profilaksis
Simptomatik

11.KOMPLIKASI
1. Peningkatan stadium lebih lanjut terminal stage
2. Metastasis jauh ke paru-paru, tulang, hepar dan otak

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan THT

Universitas Islam Sultan Agung
Periode 13 Oktober 2014 – 8 November 2014 9