Presentasi Kasus Ujian

Rhinosinusitis

Pembimbing:
dr. Sekti Joko Suntono Islamanto, Sp. THT-KL
(K)

Disusun oleh:
Mentari Diandra Sativa G4A019018

SMF ILMU KESEHATAN THT-KL

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS NEGERI JENDERAL
SOEDIRMAN
PURWOKERTO
 Identitas Pasien

Nama : Nn. JH
Usia : 25 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
No. RM : 02211994
Tanggal Periksa : 28 Juni 2021
 Anamnesis
Keluhan utama : Hidung kiri tersumbat
Keluhan tambahan :
Hidung keluar cairan terus menerus, nyeri wajah, daya penciuman berkurang, batuk, nyeri kepala
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien baru datang ke Poliklinik THT dengan keluhan hidung tersumbat. Hidung tersumbat pada hidung
sebelah kiri sudah dirasakan pasien semenjak 6 bulan yang lalu dan semakin lama semakin memburuk.
Keluhan hilang timbul setiap hari, membaik saat siang dan semakin berat saat malam, pagi hari serta saat
kedinginan. Pasien mengaku memiliki sering mengalami hidung tersumbat saat pagi dan malam sejak
kecil namun tidak mendapat pengobatan. Selain itu pasien mengeluhkan hidung sebelah kiri
mengeluarkan cairan kental berwarna putih kekuningan terus menerus, agak berbau. Ingus terasa
mengalir ke tenggorokan sehingga pasien mengeluhkan batuk. Terdapat keluhan pipi sebelah kiri terasa
nyeri dan berat, nyeri kepala, serta penurunan indra penciuman. Tidak ada keluhan darah dari hidung,
tidak ada nyeri telinga, tidak ada nyeri tenggorokan, tidak demam.
 Anamnesis
Riw. Penyakit Riw. Penyakit
Dahulu Keluarga
- Keluhan serupa (-)
- Hidung tersumbat (+) sejak kecil sering saat
- Riw. Asma (+) adik kandung pasien
pagi dan malam terutama saat kedinginan
- Riw. Alergi (+) adik kandung pasien alergi
- Pilek (+) jarang
udang
- Alergi (-)
- Riw. Hipertensi (-)
- Asma (-)
- Riw. DM (-)
- Riw. Keganasan (-)
- Riw. Keganasan (-)
Riw. Sosial
Ekonomi
- Pasien bekerja sebagai editor surat kabar, berada di ruangan ber-AC setiap pukul 09.00 – 17.00
- Riw. merokok (-)
- Keluarga dan rekan kerja perokok (-)
- Pasien berobat menggunakan BPJS
 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis Kepala : Mesosephal
Mata : CA -/-, SI -/-, pupil bulat isokor 3mm/3mm, RC +/+
Vital Sign Mulut : Sianosis (-), basah (+)
TD : 112/87 mmHg
Nadi : 93 x/menit Leher : Pembesaran KGB (-)
RR : 21 x/menit Thorax : Simetris (+), retraksi (-)
Suhu : 36.7 C Cor : S1>S2, murmur (-), gallop (-)
BB : 43 kg
Pulmo : SD vesikuler (+), suara tambahan (-)
TB : 155 cm
Abdomen : Datar, timpani, BU (+), NT (-)
Ekstremitas : edema (-/-/-/-), CRT < 2 detik, akral hangat
(+/+/+/+)
 Status Lokalis
  Auris Dextra Auris Sinistra
Aurikula Normotia, tragus pain (-) Normotia, tragus pain (-)
Preaurikula Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-) Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-)

Retroaurikula Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-) Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-)

MAE Mukosa edem (-), hiperemis (-), Mukosa edem (-), hiperemis (-), serumen
serumen (+), discharge (-), massa (+), discharge (-), massa (-), furunkel (-)
(-),furunkel (-)

Membran Timpani Intak, reflek cahaya (+) di anteroinferior, Intak, reflek cahaya (+) di anteroinferior,
hiperemis (-), discharge (-) hiperemis (-), discharge (-)
 Status Lokalis

Mukosa Lembab, hiperemis (-)

Rhinoskopi Dextra Sinistra
anterior Lidah Tremor (-) kotor (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (+)
Mukosa Uvula Deviasi (-)
(-) (+) kental
Discharge
kekuningan, berbau Tonsil T1/T1, hiperemis (-/-), detritus (-/-), kripte
Edema (-), Hipertrofi konka tidak melebar
Konka media &
hipertrofi (-) inferior (+) merah
inferior gelap
Faring Hiperemis (-), massa (-) post nasal drip
Deviasi (+) Sulit dinilai (+) kental kekuningan, granulasi (-)
Septum
Laring Tidak tampak ada penyempitan laring
(-) (-)
Massa
Leher Massa (-) pembesaran kelenjar getah
bening (-), deviasi trakea (-)
 Pemeriksaan Khusus
Tes Garpu Tala Transiluminasi Sinus
Auris Dextra Auris Sinistra Dextra Sinistra
Rinne (+) (+) Frontal Terang Terang
Weber Tidak terdapat lateralisasi Maxilla Terang Gelap
Swabach Sesuai pemeriksa Sesuai pemeriksa

Kesimpulan : Terdapat kekeruhan pada sinus

Kesimpulan AD dan AS dalam batas normal maxillaris sinistra
Usulan Pemeriksaan Penunjang
- Foto kepala posisi Waters — perselubungan atau
penebalan mukosa atau air fluid level pada sinus yang
sakit.
- CT Scan sinus paranasal – gambaran opak pada
sinus yang sakit, hipertrofi konka sisi ipsilateral dan
deviasi septum ke rongga hidung sehat
- Skin-prick test – hasil positif bila keluhan pasien
berasal dari allergen
Diagnosis
Diagnosis Kerja:
- Rhinosinusitis maxillaris sinistra kronis e.c susp.
rhinitis vasomotor

Diagnosis Banding
- Rhinosinusitis maxillaris sinistra kronis e.c susp.
rhinitis alergi
Tata Laksana
Medikamentos
a
- Antibiotik : Amoxicillin 2 x 500 mg selama 10 hari
- Dekongestan : Pseudoefedrin 3 x 60 mg
- Antikolinergik : Ipratropium Bromide nasal spray 2 x 1 semprot

Nonmedika mentosa
Avoidance therapy : Menjaga suhu tubuh tetap hangat
Terapi operatif : Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS) atau
prosedur Caldwell-Luc
Edukasi

- Menjelaskan pada pasien hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang, serta informasi mengenai penyakit yang dialami pasien
beserta kemungkinan penyebabnya
- Menjelaskan rencana terapi pada pasien, baik medikamentosa maupun
non medika mentosa, efek tindakan, dan efek samping obat
- Menganjurkan pasien untuk menghindari kemungkinan faktor pencetus
- Edukasi pasien mengenai kepatuhan terapi
- Edukasi pasien untuk rutin kontrol ke poli THT untuk evaluasi
perkembangan penyakit
Prognosis

Quo ad Vitam : ad bonam

Quo ad Sanationam : dubia ad bonam
Quo ad Fungsionam : dubia ad bonam
Thank You