PSIKOMOTOR

Isnati Rahayu

2012730053

PEMBIMBING:

dr. Fitriah Shebubakar, Sp.THT

KEPANITRAAN KLINIK

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2017
 STATUS PASIEN

IDENTITAS
Nama : Tn. A
Umur : 25 tahun
JenisKelamin : Laki-laki
Alamat : Bintara
Agama : Islam

ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Pasien mengeluh hidung tersumbat sejak 1 minggu yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSIJ Pondok Kopi dengan keluhan hidung tersumbat sejak 1 minggu
yang lalu. Hidung pasien mengeluarkan cairan berwarna bening dan hidung terasa gatal.
Pasien merasa mata nya sering mengeluarkan air dan terasa gatal, kepala pasien juga sering
pusing, namun pasien mengatakan pada pipi tidak merasakan nyeri. Pasien juga
mengeluhkan batuk-batuk. Bila pagi hari bersin-bersin semakin bertambah dan banyak
mengeluarkan ingus. Demam disangkal, pegal-pegal disangkal, nyeri pada teling disangkal,
nyeri pada tenggorok disangkal. Pusing disangkal, sesak nafas disangkal. Ketika tidur pasien
mengorok dan mulutnya terbuka. Keluhan gigi berlubang disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Pasien mempunyai riwayat asma,
darah tinggi dan diabetes melitus disangkal
Riwayat Alergi:
Pasien alergi terhadap debu bila terpapar debu pasien bersin-bersin, alergi makanan
maupun obat-obatan disangkal
Riwayat Psikososial :
Dirumah pasien, karpet dan selimut berbahan bulu, pasien tidak memiliki boneka atau
sofa yang berbulu.
Riwayat Pengobatan:
Pasien belum pernah mengkonsumsi obat apapun sebelumnya.
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
Tanda Vital : - Tekanan darah : tidak dilakukan
- Nadi : 68 x/menit
- Respirasi : 20 x/menit
- Suhu : tidak dilakukan
Kepala : Normochepal
Mata : Sklera ikterik -/-, Konjungtiva anemis -/-
Thorax : - Paru : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
- Jantung: S1-S2 murni regular, murmur-, gallop-
Abdomen : Tidak dilakukan
Ekstremitas : - Atas: hangat +/+, deformitas -/-, oedem -/-, sianosis-/-, CRT < 2
dtk
- Bawah: hangat +/+ deformitas -/-, oedem -/-, sianosis-/-, CRT < 2
dtk
STATUS LOKALIS THT
Telinga
AD AS

Normotia, hematom (-), Aurikula Normotia, hematom (-),

edema (-), helix sign (-), edema (-), helix sign (-),
tragus sign (-) tragus sign (-)

Preaurikula

Tanda radang(-), pus(-), Tanda radang(-), pus(-),

fistula (-), nyeri tekan(-) fistula (-), nyeri tekan(-)

Edema (-), hiperemis (-), Retroaurikula Edema (-), hiperemis (-),

fistula (-), tumor (-), sikatriks fistula (-), tumor (-), sikatriks
(-), nyeri tekan (-) (-), nyeri tekan (-)

Hiperemis (-), hematom (-) CAE Hiperemis (-), hematom (-)

edema (-), sekret (-), serumen edema (-), sekret (-), serumen
(+), massa (-), bleeding (-), (+), massa (-), bleeding (-),
blood clotch (-) blood clotch (-)

Intak, refleks cahaya (+), Membran timpani Intak, refleks cahaya (+),
hiperemis (-), perforasi (-), hiperemis (-), perforasi (-),
bulging (-) bulging (-)

+ Uji Rinne +

Lateralisasi (-) Uji Weber Lateralisasi (-)

Sama dengan pemeriksa Uji Schwabach Sama dengan pemeriksa

Hidung
Pemeriksaan hidung luar
Inspeksi :
- Bengkak (-)
- Simetris
- Nasal Crease (+)
Palpasi:
- Krepitasi tulang hidung (-)
- Nyeri tekan hidung (-)
Rhinoskopi anterior

Dextra Rhinoskopi anterior Sinistra

Livide Mukosa Livide

+ Sekret +
Livide Konka inferior Livide
Deviasi (-) Septum Deviasi (-)
(-) Massa (-)
(-) Bleeding (-)
(-) Bleeding clotch (-)

Rhinoskopi posterior (tidak dilakukan)

Koane
Konka superior
Fossa Rossenmuller
Torus tubarius
Ostium tuba eustachius

Sinus paranasal:
1) Inspeksi : Pembengkakan (-)
2) Palpasi : Nyeri tekan pada dahi (-) hidung (-) dan pipi (-)
Tenggorok
Mulut
Mukosa : Tenang
Uvula : Ditengah, simetris kanan dan kiri
Tonsil

Dextra Rhinoskopi anterior Sinistra

Tenang Mukosa Tenang

T1 Besar T1
(-) Kripta (-)
(-) Detritus (-)

Faring
Nasofaring : Post nasal drip (-)
Mukosa faring : Hiperemis(-), jaringan granulasi (-)
Arkus faring : Simetris kanan dan kiri
Larynx
Tidak dilakukan

Leher
KGB : pembesaran( - )
RESUME
Tn. A 25 tahun datang ke Poli THT RSIJ Pondok Kopi dengan keluhan hidung
tersumbat sejak 1 minggu yang lalu. Rhinorrhea bersifat purulen (+). Pada mata pasien
sering mengeluhkan hiperlakrimasi dan terasa gatal, disertai sefalgia, namun pasien
mengatakan pada pipi tidak merasakan nyeri. Pasien juga mengeluhkan batuk-batuk. Bila
pagi hari bersin-bersin semakin bertambah dan banyak mengeluarkan sekret purulen. Ketika
tidur pasien mengorok dan mulutnya terbuka. Keluhan gigi berlubang disangkal.
Pada pemeriksaan fisik hidung pasien ditemukan adanya sekret pada kedua hidung,
konka inferior berwarna pucat (livide).
DIAGNOSIS
Rhinitis Alergi

Sinusitis

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Rontgen

PENGOBATAN
• Medikamentosa
• Antihistamin : Difenhidramin 50 mg/hari, 3x/hari
• Dekongestan : Pseudoefedrin : 1 mg/kgBB/hari, dibagi dalam 3 dosis
• Non medikamentosa
 Edukasi pasien untuk: menghindari alergin spesifik, dalam hal ini debu, cuaca
dingin mapun mengganti barang-barang dirumah seperti selimut atau
karpet yang berbulu.
 Menjaga kebersihan kamar
 Mengupayakan agar ruangan tidak dipenuhi barang-barang
 Membersihkan AC maksimal 1x/bulan
 Minum obat secara teratur apabila timbul batuk pilek
 Memakai masker saat bepergian
 Meningkatkan kebugaran jasmani dengan berolahraga
 Hindari menyingsring hidung ketika bersin-bersin maupun sedang flu
 Hindari memelihara binatang peliharaan seperti kucing atau anjing
 Usahakan setiap pagi terpapar matahari
PRGONOSIS
Ad vitam : Bonam
Ad fungsionam : Bonam
Ad sanantionam : Dubia ad bonam

Tanda Tangan Pembimbing Tanda Tangan Dokter Muda

dr. Fitriah Shebubakar, Sp.THT Isnati Rahayu