PRO JUSTISIA

VISUM ET REPERTUM
No. 2014045/RM/IKFM/IV/2014
No. Rekam Medis 0001371589

--------Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Isnati Rahayu, dokter SMF Ilmu Kedokteran Forensik dan
Medikolegal RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung dan tim, menerangkan bahwa atas Surat Permintaan
Visum et Repertum tertulis dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA BARAT
RESOR KOTA BESAR BANDUNG, tanggal dua puluh dua bulan Juni tahun dua ribu tujuh belas dengan
No. Pol. : R / 07 / Visum / KLL / VII / 2017 / Lantas, yang ditandatangani oleh RAHAYU
MUSTIKANINGSIH,SH., pangkat AKP, NRP 68020059, dan diserahkan oleh DWIANDI SUSILO, pangkat
PENYIDIK PEMBANTU, serta SURAT IJIN PEMERIKSAAN LUAR yang ditandatangani oleh DEDI
KUSNADI, pangkat BRIPKA, NRP 80080792, maka pada hari Kamis tanggal dua puluh dua bulan Juni
tahun dua ribu tujuh belas, pukul sembilan lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat, di Ruang Bedah
Jenazah SMF Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung, telah
melakukan pemeriksaan luar terhadap korban yang menurut surat tersebut:------------------------------------

Nama : MULYANDI---------------------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki-------------------------------------------------------------------------------------------------------
Usia : 32 Tahun----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Warganegara : Indonesia---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jalan Bina Warga NO 18 RT 04/16 Komplek Rouvin Citeureup Permai, Kelurahan
Citeureup Cimahi Utara, Jawa Barat-----------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN-------------------------------------------------------
I. PEMERIKSAAN FISIK------------------------------------------------------------------------------------------------------
1.1 Keadaan Umum:-------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Kesadaran: baik (nilai kesadaran lima belas dari skala lima belas)----------------------------------
- Tanda vital: denyut nadi delapan puluh kali per menit (normal), pernafasan dua puluh kali per
menit (normal), suhu tidak demam (normal)----------------------------------------------------------------
1.2 Kepala:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Rambut kecoklatan dan panjang sampai punggung------------------------------------------------------
- Dahi: pada dahi, tiga sentimeter dari garis tengah ke arah kiri, satu sentimeter di atas alis,
terdapat luka terbuka, dengan ukuran tiga sentimeter kali satu sentimeter, bentuk tidak
beraturan, warna kemerahan, batas tegas --------------------------------------------------------------
- Teleng mata: terdapat perdarahan pada daerah selaput kelopak mata, tampak kemerahan-
- Hidung: tidak tampak kelainan---------------------------------------------------------------------------------
- Telinga: tidak tampak kelainan---------------------------------------------------------------------------------
- Mulut: tidak tampak kelainan------------------------------------------------------------------------------------
1.3 Leher: tidak tampak kelainan---------------------------------------------------------------------------------------
1.4 Dada: tidak tampak kelainan----------------------------------------------------------------------------------------
1.5 Punggung: tidak tampak kelainan---------------------------------------------------------------------------------
1.6 Perut: datar, lembut dan tidak tampak kelainan----------------------------------------------------------------
1.7 Lengan dan tangan kanan: tidak tampak kelainan------------------------------------------------------------
1.8 Lengan dan tangan kiri: tidak tampak kelainan----------------------------------------------------------------
1.9 Tungkai dan kaki kanan: tidak tampak kelainan---------------------------------------------------------------
1.10 Tungkai dan kaki kiri: tidak tampak kelainan--------------------------------------------------------------------
1.11 Kemaluan: tidak tampak kelainan ---------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------Dilanjutkan ke halaman dua

1
 -----------------------------------------------------------------Lanjutan Resume Medis No. 2014045/RM/IKFM/IV/2014

II. TINDAKAN DAN PENGOBATAN---------------------------------------------------------------------------------------

- Observasi tanda-tanda vital-----------------------------------------------------------------------------------------
- Cek pengeluaran urin-------------------------------------------------------------------------------------------------
- Pemberian suntik tetanus--------------------------------------------------------------------------------------------
- Antinyeri------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Antibiotik------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Pasien dikonsul untuk perbuatan visum--------------------------------------------------------------------------
- Setelah pemeriksaan, pasien diperbolehkan pulang---------------------------------------------------------
III. KESIMPULAN PEMERIKSAAN MEDIK-------------------------------------------------------------------------------
-------------------Telah dilakukan pemeriksaan luar terhadap seorang laki-laki, berumur sekitar tiga puluh dua
tahun, bangsa Indonesia serta kesadaran umum baik----------------------------------------------------------------------
------------Pada pemeriksaan ditemukan adanya luka terbuka pada daerah, dahi. Terdapat perdarahan pada
selaput kelopak mata.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------- Sebab perlukaan orang tersebut ialah trauma benda tajam yang ditandai dengan luka terbuka
dengan tepi tidak rata -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------Setelah pemeriksaan dan diberikan penanganan, pasien diperbolehkan pulang --------------------------
------------Demikian saya uraikan dengan sejujur-jujurnya atas sumpah dokter, sesuai dengan Lembaran
Negara No. 350 tahun 1937--------------------------------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui,

Dokter tersebut di atas,

Dr. Isnati Rahayu

NIP: 2012730053