REFERAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

KARSINOMA VULVA

Oleh:

INTAN PERMATA BALQIS

RS KARSA HUSADA BATU

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2018
 BAB I
PENDAHULUAN

Kanker vulva adalah keganasan yang tumor ganas primernya tumbuh dari
vulva.(1) Kanker vulva jarang ditemui hanya merupakan 5% dari malignansi
ginekologis. 90 % dari kanker vulva disebabkan oleh sel karsinoma. Di A.S kanker
vulva memiliki prognosis yang baik dyang dalam 5 tahun memiliki angka
keselamatan sebesar 78 persen.
Kanker vulva umumnya diderita oleh wanita usia lanjut ( postmenopause ),
lebih sering pada wanita usia 65 – 75 tahun tetapi dapat dijumpai pada wanita usia
(1,4)
muda . Pada wanita usia lanjut umumnya lesi kanker ditemukan soliter
(2)
sedangkan pada wanita usia muda umumnya multifokal . Karena vulva dilapisi
oleh epitel squamosa , sekitar 80%-90% keganasan vulva primer merupakan
(3,4)
squamous cell carcinoma . Tipe kanker vulva berikutnya adalah melanoma
tetapi berjumlah < 5 % dari kanker vulva. Tipe lain yang jarang adalah basal sel
(4)
carcinoma, kanker kelenjar bartholin`s dan extramammary paget`s disease .
Kanker vulva terjadi pada kulit , jaringan subkutan , kelenjar pada vulva atau
mukosa dari 1/3 bawah vagina (5).

Beberapa penyebab karsinoma vulva termasuk infeksi granulomatosa,

seperti herpes simplek virus dan human papilloma virus (HPV). HPV merupakan
(4)
60% penyebab squamous sel carcinoma pada vulva . Vulvar intraepithelial
neoplasia lebih sering pada wanita muda dan berhubungan dengan human
papillomavirus (6).

Kelenjar inguinal dan femoral merupakan lokasi primer penyebaran

ragional. Lokasi metastasis termasuk kelenjar limfe pelvis ( hypogastric obturator
dan iliaca communis ) dapat terjadi metastasis jauh (7).

Stadium kanker vulva merupakan faktor penting dalam menentukan rencana

pengobatan. FIGO ( International federation of Gynaecology and obstetric )
(4)
membuat stadium yang sering digunakan pada kanker vulva . Tanda dan gejala
(8)
kanker vulva tergantung dari tipe kanker . Biopsi kulit dari lesi merupakan
diagnosis yang akurat dari kanker vulva .

2
 Penatalaksanaan kanker vulva tergantung tipe kanker dan stadium kanker .
Secara umum diagnosa dan penatalaksanaan pada stadium awal hasilnya lebih baik.
Pada dasarnya ada tiga terapi yang tersedia yaitu pembedahan, terapi radiasi dan
chemotherapy (4).

3
 BAB II
ISI

2.1. Pembagian Tingkat Keganasan

(2,7)
Klasifikasi carcinoma vulva menurut FIGO
FIGO TNM
Tumor primer tidak dapat dilihat T0
0 Carcinoma insitu (preinvasive carcinoma) Tis
I Tumor terbatas pada vulva atau vulva dan perineum, diameter T1
terbesar 2 cm atau kurang.
IA Tumor terbatas pada vulva atau vulva dan perineum, diameter T1a
terbesar 2 cm atau kurang dan kedalaman invasi tidak lebih
besar dari 1.0 mm.
IB Tumor terbatas pada vulva atau vulva dan perineum diameter, T1b
Diameter terbesar 2 cm atau kuran dan kedalaman invasi > 1.0mm
II Tumor terbatas pada vulva atau vulva dan perineum, diameter T2
>2cm.
III Tumor mengenai uretra inferior, vagina, anus T3
IV T4
IV A Tumor mengenai mukosa vesika urinaria, mukosa rectum,
mukosa uretra proksimal atau telah menyebar ke tulang
IV B Beberapa metastasis jauh termasuk kelenjar limfe pelvis.

4
Carcinoma vulva
FIGO T N M
0 Tis N0 M0
IA T1a N0 M0
IB T1b N0 M0
II T2 N0 M0
III T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
IVA T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N2 M0
T4 ada N M0
IVB ada T ada N M1

Kelenjar limfe regional (N).

o N0 : tidak ada metastasis kelenjar limfe regional.
o N1 : metastasis kelenjar limfe regional unilateral
o N2 : metastasis kelenjar limfe regional bilateral.
Metastasis jauh (M)
o M0 : tidak ada metastasis jauh
o M1 : metastasis jauh (termasuk metastasis kelenjar limfe pelvis ).
Tipe histopatologis
o Neoplasma intraepithelial vulva
o Squamous cell carcinoma
o Pagets disease vulva
o Carcinoma kelenjar bartholin

5
 2.2. Riwayat Penyakit dan Penyebaran (3).
Vulva terdiri dari mons pubis, labia majora dan minora, vestibula
vaginalis , perineal body dan jaringan subkutan.  70 % dari squamous cell
carcinoma vulva mengenai labia majora dan minora,  15% – 20% kasus mengenai
klitoris dan perineal body.
Cara penyebaran carcinoma vulva
1. Penyebaran langsung ke organ – organ sekitar seperti vagina, uretra dan
anus.
2. Melalui kelenjar getah bening regional.
3. Penyebaran hematogen ke organ jauh seperti hepar, paru - paru dan
tulang

Insiden penyebaran kelenjar getah bening pada kanker vulva sekitar 30%-
45%. Metastasis dimulai dari kelenjar getah bening inguinal superficialis, yang
terletak pada segitiga femoral yang dibentuk dari ligamentum inguinal (superior),
batas M.Sartorius, (sebelah lateral ), M. adductur longus (medial). Hasil penelitian
Dye mengindikasikan penyebaran ke lateral hingga ke paha.
Penyebaran limfatik superficial hingga inguinal (femoral), kelenjar limfe
tersebut terletak dibawah fascia cribiformis, medial dari vena femoralis. Kelenjar
inguinal profundus mengalir ke nodulillimfatici iliaca eksternal dan berakhir di
percabangan para aorta.
Meskipun biasanya penyebaran limfatik dimulai dari kelenjar inguinal
superficial ke kelenjar inguinal profundus lalu ke pelvis dan para aorta, tetapi
pernah dilaporkan kasus pada pasien dengan metastasis langsung ke inguinal
profundus tanpa mengenai kelenjar limfe superficial.
Penyebaran kelenjar limfe menunjukkan suatu metastasis jauh yang
biasanya tidak terlihat pada tahap awal, tetapi sering terlihat pada wanita dengan
penyakit yang berulang. Tempat yang sering terkena pada metastasis hematogen
adalah paru – paru.

6
2.3. Diagnosis.
Tanda dan gejala kanker vulva.

1. VIN dan extramammary paget`s disease.

International society for the study of vulvar disease (ISSV)

memperkenalkan dua lesi preinvasive yaitu vulvar intraepithelial
(4)
neoplasia (VIN) dan extramammary paget`s disease vulva .
Terminologi sebelumnya disebut erythroplasia of queyrat ,bowens
disease dan carcinoma insitu simplex telah direklasifikasi menjadi
squamous carcinoma insitu atau VIN 3.

Disebut VIN 1 (displasia ringan ) bila perubahan seluler abnormal

ditemukan pada 1/3 bawah epitelium .Suatu lesi diklasifikasikan
sebagai VIN 2 (displasia sedang ) bila perubahan sel meluas hingga
1/3 – 2/3 epitelium. Dan bila perubahan sel meliputi > 2/3 epitelium (
kerusakan lapisan keratin ) digolongkan ke dalam VIN 3 (displasia
berat ). Pada carcinoma insitu ( termasuk VIN 3), perubahan termasuk
penebalan epitelium (3).

a. VIN.
Pasien mengeluh gatal dan iritasi pada vulva, adanya
(3)
benjolan, tetapi > 50% asimptomatic . Vulva terasa seperti
(8)
terbakar dari ringan sampai berat . Biasanya lesi VIN berbentuk
panonjolan pada permukaan dan sekitar seperempatnya mengalami
hiperpigmentasi. Dapat berwarna merah jambu, abu – abu, merah
atau putih. Lesi berupa macular atau popular dan dapat single atau
multiple (3).

b. Paget`s disease.
(4)
Vulva terasa gatal dan terbakar . Lesi pada pasien dengan
vulvar paget`s disease terlihat eksematous, merah basah (3,4,11). Karena
tampak eksematous, sering salah didiagnosa sebagai eksema atau

7
 dermatitis kontak. Penyakit ini dapat terjadi pada usia tua
(postmenopause) dan wanita

caucasian. Vulvar paget`s disease jarang terjadi dan lebih sering

(11)
terjadi pada decade ke 7 dan ke 8 . Pada penyakit paget s vulva
secara histology menunjukkan adanya lesi subepitel dibawah lesi
utama (3).

2. Karsinoma sel skuamosa.

 80% - 90% carcinoma invasive merupakan karsinoma sel

skuamosa. Pada sebagian besar kasus, pasien mengeluh gatal dan
(2,3,4)
terdapat lesi pada vulva . Lesi dapat berupa exophytic, masa
papillomatousa atau ulcus. Sekitar setengah dari pasien
asimptomatic. Plak / nodulus / nodul putih, marah muda / merah.
Area vulva yang terinfeksi berwarna putih dengan tepi kasar.
Gejala lain meliputi nyeri saat berkemih, seperti rasa terbakar,
(4)
berdarah dan keluar cairan diluar siklus normal menstruasi .
Pada beberapa kasus ditandai dengan nyeri local dan permukaan
tumor yang kering (2,3) . Sayangnya beberapa wanita mengabaikan
gejala dan lesi yang muncul untuk beberapa waktu dan kembali
dengan penyakit yang sudah lanjut. Squamous cell carcinoma
merupakan penyakit pada wanita postmenopaus, didiagnosa pada
usia sekitar 65 tahun. 15% pasien dapat berusia < 40 tahun (12).

3.Melanoma maligna.
Melanoma maligna vulva terjadi pada wanita post menopaus
(3,5)
. Adanya lesi pigmentasi baru atau perubahan pada lesi sebelumnya
(4)
. Tumor dapat tumbuh dari lesi pigmentasi atau kulit normal. Lesi
yang khas termasuk lesi pigmentasi asimtomatik atau masa yang nyeri
(3)
atau perdarahan . Sekitar 5% dari carcinoma vulva merupakan
melanoma maligna. Sekitar 0,1 % dari seluruh nevus pada kulit vulva
wanita dapat menjadi melanoma maligna. Penyebaran lesi primer
melalui saluran limfe. Melanoma maligna sering terlihat di daerah
labia minora dan clitoris, dan ada kecenderungan penyebaran

8
 superficial ke ke arah uretra dan vagina. Pigmentasi kehitaman, lesi
menonjol pada mukokutaneus junction dapat ditemukan, dan dapat
terdapat lesi amelanotik. Penyebaran lesi primer melalui saluran limfe
dan cenderung metastasis cepat. Dapat ditemukan lesi satelit pada
kulit. Semua lesi pigmentasi kecil pada vulva yang dicurigai
seharusnya dilakukan biopsi eksisi dengan batas 0,5 – 1 cm dari kulit
normal. Pada kasus tumor yang besar , diagnosa seharusnya dipastikan
dengan biopsi luas (5).

4. Carcinoma kelenjar bartholin.

Carcinoma primer pada kelenjar bartholin terjadi pada

sekitar 5% dari keganasan vulva. Sebagian besar pada wanita usia
tua dan jarang terjadi pada wanita < 50 tahun. Biasanya keluhan
berupa benjolan , pembesaran kelenjar yang diduga suatu kista.
Tumor ini biasanya solid dan sulit dideteksi pada awal penyakit.
Ukurannya sekitar 1 – 7 cm dan ulserasi dapat terjadi sesuai
perkembangan tumor.  20 % pasien dengan metastasis kelenjar
limfe saat didiagnosis (3).

5. Basal sel karsinoma.

Basal sel carcinoma pada vulva jarang terjadi. Carcinoma

ini biasanya muncul sebagai ulkus rodent yang tepinya bergaung,
meskipun nodul dan makula dapat terjadi (13). Lesi berupa bercak
(4)
kemerahan yang tidak sakit , nodul atau ulcus . Perkembangan
basal cell carcinoma tergolong lambat dan cenderung berulang
jika eksisi tidak total (5).

2.4.Pemeriksaan penunjang.
1. Biopsi.

Diagnosis adanya kelainan pada vulva dapat dideteksi

dengan biopsi. Untuk mendapatkan spesimen yang baik, didapat
dari biopsi dengan anestesi infiltrasi. Spesimen biopsi harus
terdiri dari kulit sekitar, dermis dan jaringan ikat sehingga invasi

9
 stroma dapat diidentifikasi dengan jelas. Biopsi eksisi digunakan
pada lesi dengan diameter < 1 cm (3).

Biopsi sentinel kelenjar limfe. Hal ini merupakan prosedur

baru dan menjanjikan, hal ini dapat memeriksa pengaliran cairan
limfe dari area vulva ke tempat kanker berkembang. Kelenjar
limfe ini akan diperiksa untuk mencari penyebaran kanker, sebab
jika ada penyebaran kanker, kelenjar limfe ini tempat penyebaran
pertama .

2. Cystoscopy.

Dilakukan pada wanita dengan lesi lanjut atau tumor yang

dekat dengan uretra . Beberapa kasus kanker vulva lanjut dapat
menyebar ke vesica urinaria , jadi pada area yang mencurigakan
dilakukan biopsi.

3. Proctoscopy.

Dilakukan pada wanita dengan lesi lanjut atau tumor yang

dekat dengan anus. Dilakukan pada kasus carcinoma vulva lanjut
yang menyebar ke rectum.

4. Pemeriksaan pencitraan.

Rongent thoraks : pemeriksaan X ray pada thoraks dilakukan

untuk melihat penyebaran kanker pada paru – paru. Jika hasilnya
normal kemungkinan tidak ada kanker di paru – paru (9).

Pasien yang mengeluh nyeri pada tulang atau yang menderita

tumor tulang pelvis dengan gambaran rongent tulang positiv,
maka computed tomography (CT) dan magnetic resonance
imaging ( MRI) dapat sangat membantu dalam menguraikan
tingkat tumor dan mengevaluasi inguinal profunda, pelvis dan
kelenjar limfe para aortic (3).

10
 2.4. Penatalaksanaan
Pembedahan merupakan terapi utama pada cancer vulva, sejak 60
tahun lalu terapi pembedahan dapat dilakukan. Pada awal abad ini , prosedur
konservatif seperti vulvectomy sederhana sering dilakukan, bagaimanapun
(2,3)
angka kelangsungan hidup 5 tahun hanya 20%-25% . En bloc radical
vulvectomy dengan lymphadenectomy inguinofemoral bilateral (inguinal
superficialis dan profunda ) menjadi standard pengobatan untuk sebagian
besar pasien carcinoma vulva selama tahun 1940 dan 1950 (3).

Jika kanker terletak hanya disalah satu sisi dan berukuran kecil maka
hanya sisi tersebut yang perlu diangkat. Pada eksisi radical, batas jaringan
normal yang diangkat biasanya berukuran 2cm, hal ini dapat menyebabkan
pengangkatan yang tidak teratur jika ukuran kankernya melebihi batas 2cm
tersebut. Kanker yang besar terkadang membutuhkan bedah plastik untuk
memperbaiki kerusakan yang ditinggalkan. Jika terdapat kanker pada kelenjar
getah bening lipat paha dan pada kelenjar getah bening pelvis , dilakukan
radiasi setelah proses penyembuhan operasi. Umumnya proses radiasi
diberikan bersama kemoterapi untuk mengoptimalkan efek radiasi tersebut (2)

A. Teknik Operasi

Vulvektomi radikal en bloc dan limfadenektomi inguinofemoral

bilateral.

Terapi ini dianggap sebagai terapi standar untuk kanker vulva

invasif. Operasi ini melibatkan pembuangan kelenjar – kelenjar getah
bening dan jaringan lemak pada trigonum femoralis dan penutupan
ligamen inguinal , bersama- sama dengan seluruh vulva diantara lipat
labiokruris , dari perineum sampai batas atas mons pubis. Diseksi
vulva diteruskan turun sampai tingkat fasia yang menutupi simfisis
pubis, yang merupakan koplanar dengan fasia inferior pada diafragma
urogenital dan fasialata. Kalau perlu untuk memperoleh batas
pembedahan yang memadai , bagian distal dari uretra dan dinding
vagina disertakan dalam diseksi sekaligus.

11
 Dengan pendekatan secara en bloc , perawatan di rumah sakit
yang lama sering terjadi karena timbul kerusakan luka pasca
pembedahan. Edema kaki yang kronis juga sering terjadi pada sekitar
50 % pasien. Untuk mengurangi morbiditas pasca pembdahan ini ,
insisi secara terpisah dapat digunakan untuk diseksi lipat paha. Ini
memungkinkna luka ditutup tanpa tegangan dan banyak memperbaiki
insiden kerusakan luka (13).

Bedah beku (cryosurgery).

Bedah beku adalah destruksi jaringan dengan menggunakan

dingin yang sangat yang menyebabkan kematian jaringan dengan
pembekuan secara tepat. Nitrogen cair merupakan bahan pembekuan
yang terbaik dan banyak dipakai.

Metode pengobatan dapat berbagai macam. Lidi yang diberi

buntalan kapas diujungnya lalu dicelupkan dalam botol termos yang
mengandung nitrogen cair. Buntalan kapas kemudian ditekan ke ruam
yang akan didestruksi. Ini menyebabkan pembekuan kulit sedalam 1-
2 mm. Kedalaman pembekuan terbatas karena 2 faktor : kapas
mempunyai panas spesifik yang rendah dan nitrogen cair cepat
menguap. Aliran darah di dermis dan jaringan yang membeku
merupakan penghalang pembekuan lebih dalam. Alat yang dipakai
dapat berupa lempng atau sonde atau nitrogen cair dapat diaplikasikan
dengan semprotan. Tehnik yang sederhana digunakan hanya untuk
lesi yang jinak dan superfisial seperti ruam premaligna. Indikasi yaitu
penyakit bowen, karsinoma sel basal superfisial. Untuk lesi ganas ,
jaringan perlu membeku secara cepat dan mencair perlahan. Proses
membeku dan mencair perlu diulangi dua kali atau lebih agar lesi
ganas mengalami krionekrosis.

Nekrosis jaringan terlihat jelas dalam waktu 24 jam. Tampak

pembengkakan pada permulaan. Jaringan nekrosis terlepas setelah 7 –
o
14 hari. Umumnya -20 C sudah cukup untuk mendestruksi sel

12
 kanker. Tingkat pembekuan ini dapat dicapai dengan menggunakan
instrumen berupa sonde atau semprotan nitrogen cir (14).

Kelenjar getah bening, karena pasien dengan metastasis

kelenjar positive mempunyai angka kelangsungan hidup 5 tahun
sekitar 50%, sementara pasien dengan metastasis kelenjar getah
bening negative mempunyai angka kelangsungan hidup 5 tahun
sekitar 90% (13 ).

Pada pasien dengan vulvar squamous cell carcinoma,

metastasis kelenjar limfe menjadi factor penting untuk menentukan
prognosis. Suatu penelitian dari 588 pasien yang dilakukan pada dua
percobaan Gynecologic Oncology Group ( GOG), Momesley dan
Colleagues melaporkan angka kelangsungan hidup 5 tahun sekitar
91% dengan kelenjar limfe inguinal negative. Angka kelangsungan
hidup berkurang ke 75%, 34%, 24%, dan 0% pada pasien dengan satu
atau dua, tiga atau empat, lima atau enam, tujuh atau lebih kelenjar
getah bening yang positive. Pasien dengan metastasis kelenjar getah
bening bilateral mempunyai angka kelangsungan hidup 25% dan 71%
pada kelenjar unilateral.

Faktor prognosis meliputi ukuran tumor, invasi, stadium tumor, invasi

vascular limfe, metastasis nodus limfe. Untuk pasien dengan melanoma vulva,
ketebalan dan kedalaman invasi dapat berhubungan dengan penyebaran dan
prognosis. Seperti squamous cell carcinoma, status kelenjar fe menentukan
prognosis untuk pasien dengan carcinoma bartholin.

Sistem klasifikasi FIGO yang digunakan untuk carcinoma vulva , tidak

dapat diterapkan pada melanoma vulva karena lesi biasanya lebih kecil dan
prognosisnya dihubungkan dengan kedalaman penetrasi lebih baik daripada
diameter lasi (3).Secara keseluruhan, angka kelangsungan hidup 5 tahun pada
wanita dengan melanoma vulva sekitar 50%. Pasien dengan invasi dalam atau
metastasis pada waktu didiagnosis mempunyai prognosis buruk (3).

13
 BAB III

KESIMPULAN

 Carcinoma vulva terjadi pada ± 5% dari keganasan pada ginekologi dan < 1%
keganasan yang terjadi pada wanita.
 80-90% keganasan vulva merupakan squamous sel carcinoma
 Kecurigaan adanya kelainan pada vulva dapat dideteksi dengan biopsi
 Pada dasarnya ada tiga terapi yang tersedia yaitu pembedahan, terapi radiasi
dan chemotherapy
 Prognosis untuk pasien dengan stadium awal umumnya baik

14
 BAB IV

DAFTAR PUSTAKA

1. Andrijono. Kanker Vulva. Sinopsis kanker ginekologi. 2003: 2 : 4-9.

2. Rich WM. Cancer of the vulva. Available at http: //A:/OBGYN_net_cancer

of the vulva. Accessed April 5, 2005.

3. Smith DM, Barclay DL. Premalignant dan malignant disorders of the vulva
and vagina. Current obstetric and gynecologic diagnosis and treatment, Edited
by Decherney AH, eight edition. Boston. 2010: 46 : 909 – 16.

4. Cunningham GF, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, et al. Vulvar
cancer. Williams obstetrics. 21st edition. 2014 55 : 1453.

5. Benedet JL , Bender H , Jones H . FIGO staging classifications and clinical

practice guidelines in the management of gynecologic cancers. International

journal of gynecology and obstetrics. 2002. 206-62. Available at
http://www.elsevier.com/locate/ijgo.

6. New zealand dermatological society incorporated. Vulvar intraepithelial

neoplasia. Available at http://images.search.yahoo.com/search/images.
Accessed April 7, 2005.
7. How is invasive vulvar cancer staged. Available at http: www.cancer.
org/docroot/cri/content/cri. Accessed December 24, 2018
8. Holschneider CH, Berek JS. Vulvar cancers. Novak’s gynecology. Edited by
Berek JS. 15th edition. California. 2011: 33 : 1321 - 45.
9. Liu C , Trimble E. Vulvar and vaginal cancer. The Johns Hopkins manual of
gynecology and obstetric 2010 : 35 : 336 – 8.
10. Hacker NF. Kanker vulva dan vagina. Esensial obstetri dan ginekologi. Edisi
11. 2012 : 56 : 666- 74.
11. Harahap M. Ilmu penyakit kulit.Jakarta. Hipokrates. 2008: 322.

15
16