Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Dokter / Dokter Gigi/

Dokter Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis (SIP)

Kepada
Yth. Kepala Dinas PM & PTSP
Kabupaten Tegal
Di –
Slawi
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : .....................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ......................................................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................................................
Tahun Lulusan : ......................................................................................................
Nomor STR : ......................................................................................................
Nomor Rekomendasi OP : ......................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan SIP untuk tempat praktek yang
ke.......dengan alamat di
............................................................................................................................................................
...
Kode pos : ...........................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a) Foto Copy KTP & NPWP 2 Lembar

b) Foto copy STR yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh KKI
c) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik & atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya 2 lembar
d) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik 2 lembar
e) Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (Empat) lembar
f) Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada
instansi/ fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah / pada instansi fasilitas pelayanan
kesehatan lain secara purna waktu 2 lembar
g) Foto copy Sertifikat Laik Sehat 2 lembar

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

......................, ...........................................

Pemohon

Materai 6000

...................................................................
 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ....................................................................................................

Alamat : ....................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................................
Tahun Lulusan : ....................................................................................................
Nomor STR : ....................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan ketentuan Permenkes No

2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Kedokteran
saya telah mempunyai tempat praktik sebanyak ... (....) tempat yaitu :
1.
...........................................................................
2.
...........................................................................
3.
...........................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan, saya bersedia mempertanggungjawabkannya

........... , ..............................
Pemohon,

Materai 6000

....................................