PENANGANAN FRAKTUR PADA EKSTREMITAS DENGAN TRAKSI

PENDAHULUAN Pengobatan bedah Ortopedi secara umum mengikuti prinsip-prinsip dasar pengobatan penyakit lainnya dan berpedoman kepada hukum penyembuhan (law of nature) dan sifat-sifat penyembuhan aringan! Prinsip penanganan fraktur adalah reduksi" fiksasi" imobilisasi dan rehabilitasi! #elain itu" terdapat $ prinsip pengobatan pada fraktur yaitu % &! 'encegah ter adinya trauma lebih lan ut pada tulang maupun aringan sekitar (! 'engatasi deformitas dan sedapat mungkin mengembalikan sesuai anatominya )! 'empertahankan fragmen tulang pada posisi yang baik dan mengadakan imobilisasi yang baik $! 'emperbaiki dan mempertahankan fungsi aringan lunak

Penanganan fraktur dapat secara terbuka*operatif atau dengan cara tertutup*konser+atif! #ecara terbuka dilakukan operasi untuk reposisi dan memasang fiksator interna" yaitu plate dan sre,s" ,ire" --,ire" pin atau nail! #ecara tertutup reposisi dengan manipulasi diikuti pemasangan fiksator luar" yaitu plaster*gips" atau traksi!.$"/0 1raksi merupakan salah satu pengobatan konser+atif yang mudah dan bermanfaat dalam mereduksi suatu fraktur atau kelainan-kelainan lain seperti spasme otot! 1raksi yang digunakan memakai pemberat dengan berat badan penderita sebagai counter traction, sehingga tubuh tidak bergerak atau mengikuti arah traksi! 2ang diperhitungkan sebagai counter traction adalah berat badan penderita sendiri yang berfungsi mela,an arah tarikan traksi!./0

&

Definisi traksi adalah pemakaian tenaga tarikan terhadap anggota tubuh atau bagian lain dari tubuh! Pada saat ter adi patah tulang pan ang akan ter adi overridding .tumpang tindih0 dari fragmen tulang disebabkan oleh adanya tarikan dari

otot yang berada disekitar tulang tersebut!.30 4alen se ak tahun &)5 6 (55 #' menggunakan traksi secara longitudinal pada ekstremitas sebagai cara mengatasi pergeseran fragmen fraktur! 1etapi pada perkembangannya penggunaan traksi ini terhenti setelah ditemukan cara pembidaian! Albert Hoffa .&7850 menulis tentang penggunaan traksi pada berbagai macam fraktur dan dislokasi pada de,asa dan anak! 9osiah :rosby menguraikan penggunaan ( lembar plaster yang masing-masing pada sisi yang berbeda pada tungkai! Dimana plaster cukup lebar untuk menutupi separuh dari diameter tungkai" yang dimulai dari atas lutut sampai prosesus maleolus! -emudian diatas plaster tersebut ditutupi dengan bebat spiral sebelum diberi beban pada u ung perekat tersebut! 4eorge Perkins .&8$5 dan &8;50 memperkenalkan suatu traksi yang dikenal sebagai pyrford traction yang merupakan pengembangan cara traksi dari Hamilton <ussel .&8($0! 1raksi sering digunakan pada pertolongan pertama kasus ga,at darurat! Penggunaan traksi yang fixed dengan menggunakan Thomas splint merupakan metode yang baik untuk pertolongan pertama pada penderita dengan fraktur batang femur! 1raksi digunakan untuk mempertahankan alignment fragmen tulang" perlindungan terhadap kerusakan lebih lan ut pada aringan sekitarnya" mengurangi rasa sakit" mencegah timbulnya syok dan dapat mengurangi perdarahan!.)"&50 'eskipun traksi kurang berbahaya dibandingkan dengan reposisi terbuka atau fiksasi interna" namun perlu diperhatikan bah,a metode ini bukan merupakan metode yang sederhana dan memerlukan latihan serta pemeriksaan yang baik dan cermat! Penggunaan yang benar akan memberikan hasil yang memuaskan!

-UN1UN4AN DAN -E<U4=AN A! -euntungan .$0 &! Pera,atan luka mudah! (! 'emungkinkan gerakan a,al pada sendi! )! 'emungkinkan dilakukannya fisioterapi! $! Pada pertolongan darurat dapat mencegah kerusakan aringan lebih lan ut" mengurangi sakit" mencegah syok selama transportasi! ;! Dapat melakukan manipulasi pada fraktur kalau diperlukan! /! 1idak menyebabkan gangguan sirkulasi seperti pada pemakaian gips! 3! -emungkinan ter adinya penekanan lebih sedikit dibanding memakai gips!

>! -erugian .$0 &! #ulit untuk bergerak*transportasi! (! Perlu penga,asan yang cermat" untuk mencegah komplikasi! )! Perlu bedrest yang lama" sehingga memudahkan ter adinya komplikasi sistemik terutama pada orang tua! $! 1arikan yang berlebihan terhadap fragmen fraktur dapat menyebabkan delayed union atau non union! ;! >iaya pera,atan rumah sakit besar" karena lama di rumah sakit! /! Dapat ter adi kerusakan pada kulit" ekskoriasi" bula" paralise saraf . pada skin traksi 0! 3! Pada skeletal traksi dengan pin dapat ter adi paralise saraf" tulang pecah" infeksi" nekrose tulang!

-LA#=?=-A#= Penggunaan traksi untuk terapi pada fraktur dapat dibagi beberapa macam berdasarkan mekanisme traksi" cara pemasangannya" durasi pemakaian traksi dan arah tarikan traksi! >erdasarkan mekanisme traksi yaitu % ./0 &! 1raksi menetap . fixation traction 0 dipergunakan untuk melakukan fiksasi sekaligus traksi dengan mempergunakan traksi dari Thomas splint! (! 1raksi berimbang . sliding traction 0 merupakan suatu traksi secara bertahap untuk memperoleh reduksi tertutup dan sekaligus immobilisasi pada daerah yang dimaksud! >erdasarkan enis pemasangannya yaitu % ./0 &! 1raksi kulit . skin traction 0! (! 1raksi tulang . skeletal traction 0! )! 1raksi manual >erdasarkan durasi pemakaian traksi tersebut" yaitu %.3"80 &! Continuous traction . sustained traction 0 % traksi enis ini digunakan dari beberapa hari sampai beberapa minggu@ misalnya digunakan untuk mempertahankan hasil reduksi sampai stabil . pada fraktur femur 0" koreksi deformitas pada spasme otot . pada tahap a,al dari arthritis pinggul 0" immobilisasi pada kasus inflamasi . septik atau tuberkulosis lutut 0" traksi ser+ikal pada fraktur dislokasi ser+ikal! 2ang termasuk enis ini adalah skin traction dan skeletal traction! Pada continuous traction" traksi digunakan pada bagian distal dari fragmen fraktur pada anggota tubuh yang sakit" adi menggunakan sumbu pan ang dari tulang sebagai continuous pull . tarikan yang terus menerus 0! 1raksi ini menarik tulang pan ang men adi lurus dan menahan pada posisi tersebut" tapi tetap akan sulit untuk tetap mempertahankan hasil reduksi! #ementara

itu penderita masih dapat menggerakkan sendi dan ototnya! 1raksi ini penggunaannya cukup aman" tapi menyebabkan pasien lebih lama tinggal di rumah sakit! (! Intermitten traction % traksi ini digunakan hanya beberapa menit sampai beberapa am sa a@ digunakan sebagai traksi ser+ikal pada cervical disc lesion dan spondilosis! >erdasarkan arah tarikan traksi" yaitu % &! Fixed traction % dimana kekuatan tarikan hanya satu arah (! alance traction % menempatkan traksi pada dua arah atau lebih dan arahnya sedemikian rupa sehingga hasil resultan +ector kekuatan sesuai dengan yang dikehendaki!

>eberapa tipe traksi yang sering digunakan % &! 'emakai berat ekstremitas itu sendiri" misalnya penggunaan hanging cast pada fraktur batang humerus! Pada cedera yang mengenai anggota tubuh bagian atas dapat digunakan gra+itasi sebagai beban untuk traksi" misalnya pada fraktur humerus yang menggunakan sling pada pergelangan tangan!.&0

(! #kin traksi dengan menggunakan plaster! )! 1raksi skeletal dengan menggunakan #teinmann pin atau --,ire pada distal fragmen atau pada tulang yang lebih distal dari tempat fraktur!.&"(")"$"/"70

9EN=# 1<A-#= =! !"I# T$%CTI&# . 1raksi -ulit 0 !kin traction adalah suatu cara dengan menggunakan tenaga tarikan pada kulit" dimana tenaga tarikan ini dilan utkan sampai ke tulang melalui fascia superficialis" fascia profunda dan septa intermedia! Pada skin traksi ini digunakan plaster moleskin skin traction strip yang diletakkan langsung pada kulit! !kin traction .traksi kulit0 digunakan dengan cara memasangkan plaster dengan perekat pada kulit dan diperkuat dengan perban elastis! -ulit pada anak-anak memberikan toleransi yang baik bila dibandingkan dengan orang de,asa! -arena dapat memberikan iritasi pada kulit" traksi kulit tidak dian urkan pada kasus yang membutuhkan beban lebih dari 3 pound pada gaya longitudinalnya dan uga tidak dian urkan pada kasus yang diperkirakan akan mengalami traksi lebih dari )-$ minggu!.$0 >erat maksimum yang diberikan adalah ; kilogram yang merupakan batas toleransi kulit!.&";"/0 1raksi kulit ini digunakan pada fraktur dimana dalam reposisinya hanya dibutuhkan traksi yang tidak terlalu besar dan dalam angka ,aktu yang pendek! Daerah kulit yang akan digunakan dicukur" dibersihkan dan dikeringkan sebelum plaster diletakkan!

=ndikasi traksi kulit % ./0 &! 1erapi pilihan pada fraktur femur dan beberapa fraktur suprakondiler humeri anak! (! <eduksi tertutup dimana manipulasi dan imobilisasi tidak dapat dilakukan! )! 1erapi sementara pada fraktur sementara menunggu terapi definitif! $! ?raktur yang sangat bengkak dan tidak stabil!

;! 1erapi pada spasme otot atau pada kontraktur sendi . misal sendi lutut dan panggul 0! /! 1erapi pada kelainan-kelainan tulang belakang seperti HNP atau spasme otot tulang belakang! -omplikasi yang dapat timbul pada penggunaan traksi kulit% &! Penyakit tromboemboli! (! Abrasi" infeksi serta alergi pada kulit!./0 )! Pressure sore di sekeliling maleolus dan calcaneus! $! :ommon peroneal ner+e palsy! .&50 Pada fraktur batang femur ter adi pemendekan yang disebabkan kontraksi tonik otot yang melekat pada tulang! 1onus otot adalah sifat secara fisiologis dari otot hidup" dimana otot tersebut bersifat lentur dengan keregangan yang ringan! Pan ang otot dipertahankan oleh tulang femur! Ada ) sifat aringan otot rangka yaitu ekstensibilitas" elastisitas dan kontraktilitas! Dengan melakukan tarikan dari otot diharapkan struktur lainnya pada tungkai akan mencapai posisinya yang semula uga termasuk fragmen fraktur! Adapun yang berperan ter adinya deformitas pada kasus patah tulang adalah besranya trauma dan gaya rotasi akibat gra+itasi" selain kekuatan tarikan otot!

Ada beberapa enis dari traksi kulit" yaitu %. ;"/"3"80 &! Thomas splint traction % sangat bermanfaat pada penanganan first aid procedure . terapi a,al 0 untuk kasus fraktur leher atau batang femur" fraktur disekitar lutut" uga pada fraktur tibia" selain itu dapat digunakan untuk regular treatment . terapi tetap 0 untuk fraktur femur" serta dapat digunakan untuk kasus arthritis akut dari hip 'oint!

(! (unlop traction % dipergunakan pada fraktur suprakondiler humeri anakanak!

)! uck)s traction % traksi pada kulit dimana plaster melekat secara sederhana dengan memakai katrol!

$! *allow traction % dibebut uga taksi dari >ryant@ dipergunakan pada fraktur femur anak-anak diba,ah umur ( tahun!

;! <ussel traction % digunakan pada anak-anak lebih dari ( tahun!

#kin traksi tidak boleh diberikan pada kulit dengan % luka terbuka laserasi infeksi +arises gangguan sirkulasi kulit tipis alergi!

Hindari penekanan pada daerah penon olan tulang! >eban harus tergantung bebas" tidak mudah di angkau penderita dan tidak mengganggu pengun ung atau pera,at!.$0

==! !"+,+T%, T$%CTI&# . 1raksi Pada 1ulang 0 Dipakai terutama pada keadaan yang tidak stabil untuk mengatasi ker a otot dan kekuatan traksi langsung pada tulang! Dapat untuk mengontrol adanya rotasi! =ndikasi penggunaan traksi tulang % &! >ila diperlukan traksi yang lebih berat! (! 1raksi pada anak yang lebih besar! )! ?raktur yang tidak stabil" obliAue atau kominutif! $! ?raktur tertentu pada daerah sendi! ;! ?raktur terbuka dengan luka yang sangat elek dimana fiksasi eksterna tidak dapat dilakukan! /! Digunakan sebagai traksi langsung pada traksi yang sangat berat" misalnya dislokasi panggul yang lama sebagai persiapan terapi definitif! -omplikasi yang dapat ter adi % &! =nfeksi! (! Non union akibta traksi yang berlebihan! )! Luka akibat tekanan" misal pada tuberositas isiadika! $! Parese saraf akibat traksi yang berlebihan atau bila pin mengenai saraf!

9ika traksi diperlukan untuk mereposisi dan memerlukan ,aktu yang lama traksi skeletal lebih efektif! >eban yang diberikan bisa lebih dari )5 pound! <esiko penggunaan pin atau wire adalah ter adinya infeksi terutama ika berdekatan dengan

&5

fraktur atau rongga sendi! Pemasangan pin harus benar-benar aseptik" pin harus tegak lurus pada garis batang tulang! 9uga pemasangan pin tidak boleh longgar karena akan memudahkan ter adinya infeksi! Pertama-tama dilakukan anestesi .dapat general" regional atau lokal infiltrasi0! #ebelum dipasang pin atau ,ire" kulit sekitarnya harus dicukur dan dicuci dengan antiseptik" ditutup dengan duk steril seperti pada tindakan operasi besar! U ung pin harus ta am dan ,aktu pemasangan angan terlalu cepat karena panas yang timbul dapat menyebabkan nekrose tulang! 9ika digunakan untuk pengobatan fraktur femur tertutup atau fraktur suprakondiler humeri pada orang de,asa dengan traksi skeletal pemasangan pin wire pada tuberculum tibia atau olecranon! 'etode ini memberi keuntungan karena pin wire auh dari fraktur" diluar sendi dan gerakan sendi masih dapat dilakukan tanpa mengurangi efektifitas traksi! Pemasangan pin atau wire sebaiknya angan mele,ati daerah dimana terdapat otot yang besar sebab akan dapat menyebabkan infeksi! Pemakaian !teinmann pin uga harus hati-hati dan tidak arang men adi patah sehingga traksi tidak berguna lagi! 1raksi pada tulang biasanya menggunakan -irschner ,ire . --,ire 0 atau #teinmann pin pada lokasi-lokasi tertentu" yaitu % - proksimal tibia - kondilus femur - olekranon - kalkaneus - traksi pada tengkorak - trochanter mayor - bagian distal metacarpal

&&

9enis- enis traksi tulang %.$"3"80 &! 1raksi tulang dengan menggunakan kerangka dari >ohler >raun pada fraktur orang de,asa!

(! Thomas splint dengan pegangan lutut atau alat traksi dari Pearson! Thomas splint yang digunakan untuk traksi dan penyangga sebaiknya memakai tipe half ring sebab pada yang tipe whole ring dapat menyebabkan penekanan pada bagian sendi panggul sehingga pasien merasa tidak nyaman! Pemakaian half ring sebaiknya memakai ring pada bagian depan paha!.$0

)! 1raksi tulang pada olekranon" pada fraktur humerus!

&(

$! 1raksi yang digunakan pada tulang tengkorak misalnya *ardner -ell !kull Callipers, Crutch-field cranial tong!

PEN44UNAAN 1<A-#= =! ?raktur Ekstremitas #uperior.&"(")"$";"/"3"7"8&50 ?raktur Humerus ?raktur supra kondiler humerus yang disertai dislokasi yang nyata dari fragmen fraktur akan didapati kerusakan aringan lunak yang luas disertai

pembengkakan! Ada ( bentuk traksi yang digunakan yaitu traksi skeletal dengan "irschner wire pada olecranon atau Dunlop skin traction pada lengan ba,ah! "irschner wire dimasukkan dengan cara steril dari bagian medial untuk menghindari n!ulnaris dan satu inchi kearah distal dari u ung olecranon untuk menghindari epifise

&)

pada anak! -urang lebih ;-7 pound diperlukan traksi pada anak! Pada orang de,asa diperlukan 7-&5 pound! 4erakan sendi siku pada traksi ini dimulai sesudah $-; hari! Pada anak traksi tidak dilan utkan sesudah ( minggu dan dilan utkan pemasangan spalk pada bagian belakang! Pada orang de,asa perlu dilan utkan sampai / minggu atau sampai fragmen fraktur cukup stabil dilan utkan dengan pemakaian sling! (unlop skin traction dilakukan dengan penempatan plaster pada bagian +olar dan dorsal lengan ba,ah! 1empat tidur dimiringkan sehingga berat badan dapat sebagai kontra traksi! 1raksi dipertahankan (-) minggu atau sampai rontgen menampakkan kalus yang cukup! 9ika masing-masing traksi tersebut diatas untuk mereposisi fragmen dalam ($ am dapat dilakukan manipulasi secara manual dengan anesthesi dan traksi dilan utkan untuk mempertahankan posisi!

==! ?<A-1U< E-#1<E'=1A# =N?E<=O< .&"(")"$";"/"3"7"8"&50 a! ?raktur ?emur ?raktur supra kondiler femur sering ter adi dan berhasil baik dengan traksi skeletal melalui bagian atas tibia! >agian distal fragmen femur akan cenderung atuh kebelakang oleh karena tarikan otot gastrocnemius! #ebelum melakukan tindakan harus dilakukan pemeriksaan yang teliti terhadap a!poplitea! 1raksi skeletal dengan memakai #teinmann pin atau -irschner ,ire melalui bagian tibia proksimal dan traksi dilakukan sesuai aksis batang tulang femur! ?raktur batang femur pada orang de,asa dapat diobati secara konser+atif dengan traksi skeletal melalui femur bagian ba,ah dan alat .earson leg dipakai dan merupakan kontra /alance sehingga sendi lutut dapat melakukan gerakan! >anyak fraktur pada batang femur pada pertengahan dan &*) proksimal maupun fraktur intertrochanterica dapat diterapi dengan $ussell)s traction! 'etode ini menggunakan prinsip traksi /alance tanpa menggunakan splint!

&$

?raktur pada batang femur anak dapat berhasil baik dengan menggunakan

ryant)s

traction! #kin traksi digunakan dengan beban secukupnya digantungkan pada tiap kaki untuk menyangga pantat anak diatas matras! 'etode ini akan mendapat kontra traksi dari berat badan! Pada anak yang lebih besar lebih baik hanya meletakkan kaki yang fraktur pada traksi dan penyangga! 'eskipun perbaikan yang sempurna dari pan ang femur tidak selalu memadai dengan cara ini" karena pertumbuhan pada anakanak adalah baik dalam ,aktu & - ( tahun dengan hasil yang memadai! Pada beberapa anak mungkin didapati pertumbuhan yang lebih cepat pada tempat fraktur namun hal ini bersifat sementara! b! ?raktur 1ibia ?raktur batang tibia dapat diobati dengan traksi memakai pin melalui calcaneus sementara kaki diletakkan pada ohler raun frame" sendi lutut"

difleksikan dengan sudut &);B dan kontra traksi diperoleh dari paha proksimal! Dalam posisi ini otot gastrocnemius dalam keadaan relaksasi! 9ika fragmen dalam kedudukan baik dalam / minggu" traksi dapat dilepas dan dilan utkan dengan memakai gips sirkuler long leg!

PE<ACA1AN . $"/"8"&50 Pera,atan dan pengelolaan yang benar pada pasien dengan traksi adalah sangat penting" agar hasil yang baik dapat diperolah! E+aluasi setiap hari untuk mengetahui komplikasi yang mungkin ter adi dan menentukan apakah sistem traksi beker a dengan baik! Untuk memastikan bah,a traksi sudah berfungsi baik" counter traction harus terus dipertahankan" kerutan pada perban dari traksi harus dihindari! Posisi pasien uga merupakan sesuatu yang penting" posisi yang tepat misalnya alignment yang

&;

benar-benar ditengah tempat tidur" harus dipertahankan untuk mendapatkan posisi anggota tubuh yang netral! Posisi pasien tidah boleh dippindah tapi hanya dengan menggeser " agar fragmen tidak berubah posisinya! #istem traksi harus selalu diperhatikan" posisi splint" perban" #teinmann pin" beban yang digunakan! 9uga dari segi psikologis pasien harus diperhatikan" dimana pasien akan terbatas gerakannya dan alat yang digunakan kadang menakutkan bagi pasiennya! #etiap pasien dengan traksi harus selalu diperiksa dan ditanyakan adanya nyeri" parestesi" iritasi kulit akibat alergi" pembengkakan * edema" gerakan ari * sendi pergelangan tangan atau kaki" ada atau tidaknya pulsasi di bagian perifer! Pemerikasaan radiologis uga dilakukan dimana dilakukan dua kali pada minggu pertama" setiap minggu berikutnya" setiap bulan sampai ter adi union" setelah setiap manipulasi pada fraktur" setelah setiap perubahan beban traksi! 9uga dilakukan fisioterapi yang bertu uan untuk mengembalikan dan mempertahankan gerakan sendi" meningkatkan kekuatan otot dan meningkatkan fungsi musculoskeletal! Untuk ,aktu penggunaan traksi pada prinsipnya dapat dilepaskan bila sudah ada penyembuhan secara radiologis! Pada anak dengan fraktur suprakondiler humeri dapat dilepas setelah ( 6 ) minggu dan ) 6 $ minggu pada fraktur batang femur dimana pada radiologis sudah didapatkan kalus yang cukup dan kedudukan fragmen cukup baik! #etelah traksi dilepas dilan utkan dengan imobilisasi dengan gips! #edangkan pada orang de,asa tidak hanya dengan melihat hasil rontgent tapi uga secara klinis yaitu sudah tidak ada rasa nyeri dan tidak ada gerakan patologis! 1raksi angan dilepas ika didapatkan % .&50 &! Adanya gerakan di tempat fraktur! (! Didapatkan rasa nyeri! )! Hasil radiografi menun ukkan %

&/

- kalus masih sedikit - kalus terlokalisir terutama pada satu sisi - ada kecenderungan ter adi late angulation - ada fine cracks kortek pada satu*lebih fragmen fraktur

&3

DAFTAR PUSTAKA

&! ApleysDs #ystem of Orthapaedics and ?racture" 3th edition@ A 4raham Apley" Louise #olomon E Henry 9 'ankin" >utter,orth-Heinemann &88;" hal ($/ 6 ($8" )3/ 6 )38! (! 1raction Procedure@ >ook of Orthopedics and 1raumatology@ by dr! ' Natara an E dr!N 'ayurahanan@ Publish 'N orthopaedics Hospital! )! :urrent #urgical Diagnosis and 1reatment" 8 th editions@ Cay LC@ Lange 'edical Publication" London" &88&@ hal &5)8 6 &5$&! $! 1raction and Orthopedic Appliances@ #te,art 9D'@ &st edition@ Edinburgh" :hurchill Li+ingstone" &83;! ;! ?racture" AAO# online ser+ice patient education brochures fracture html! /! Pengantar =lmu >edah Ortopedi@ Prof! :haeruddin <as ad" PhD@ edisi &@ >intang Lamumpatue"'akasar@ (555@ hal 8& 6 8$! 3! #plint Use for 1raction" by dr!' Natara an E dr!N 'ayurahanan@ >ook of Orthopedic E 1raumatology@ Publish 'N orthopaedics Hospital! 7! ?raktur" penyembuhan" penanganan dan komplikasi! >uku =" edisi pertama@ #aleh 'angunsudird o@ #emarang &878@ hal /5 6 35! 8! 1eFtbook of disorder and =n ury of 1he 'usculoskeletal #ystem" )th edition" #alter <>@ Cilliams and Cilkins">altimore" London &888@ hal )75 6 )7&! &5! Emergency orthopedicsthe eFtremities" second edition@ #imon <"'D and 9 -oenigsknecht"'D@ Australia Appleton E Lange" &873" hal (;( 6 (/&!

&7

PENANGANAN FRAKTUR PADA EKSTREMITAS DENGAN TRAKSI

M Ali Shodiq

SUB BAGIAN BEDAH ORTHOPEDI ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2007
&8