CASE BASED DISCUSSION

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah

Satu Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh:
Andini Rizky Budiati
30101407134

Pembimbing:

dr. Tri Ferry Rachmatullah, Sp. PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2019
 CASE REPORT

A. Identitas Pasien
Nama : Sdr. AR
Jenis Kelamin : Laki – laki
Usia : 18 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Siswa
Alamat : Genuksari, Semarang
Nomor RM : 0112XXXX
Ruang : Baitul Izzah 1 (E2)
Tanggal masuk: 25 November 2019
B. Data
1. Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang

Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis di bangsal Baitul Izzah

pada hari Rabu, 27 Oktober 2019 pukul 15.30 WIB

 Keluhan Utama : Demam

 Lokasi :-

 Onset dan Kronologi :

Seorang pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung Semarang

dengan keluhan demam, sejak ± 7 hari. Demam muncul tiba-tiba
dan dirasakan naik turun, demam tinggi muncul selama hampir 24
jam dirasakan pada 3 hari pertama kemudian demam turun selama
2 hari setelah pasien meminum obat penurun panas tetapi
kemudian muncul kembali, pasien sudah berobat ke puskesmas.

 Kualitas : Demam tinggi dirasakan terus menerus saat 3 hari

pertama, lalu turun 2 hari dan naik kembali.

 Kuantitas : Pasien tidak dapat masuk sekolah selama demam.

 Faktor Modifikasi

 Memperberat : -

 Memperingan : Pasien meminum obat penurun panas,

demam turun selama 2 hari lalu muncul kembali.

 Keluhan Penyerta

Pasien juga merasakan pusing (+), mual (+), muntah (-), nyeri
perut (-), nyeri pada bagian belakang mata (-), mimisan (-), ruam
 merah (+), gusi berdarah (-), BAK terakhir < 4 jam, BAB hitam (-),
menggigil dan berkeringat (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

1. Pernah mengalami keluhan serupa ( demam tinggi mendadak ) : 2
tahun lalu (2017)

Riwayat Penyakit Keluarga

1. Terdapat keluhan yang sama di keluarga: -

Riwayat Psikososial
1. Di sekitar rumah pasien terdapat selokan yang tidak mengalir
sehingga airnya menggenang.
2. Terdapat banyak tumpukan barang didalam rumah pasien.
 
C. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pemeriksaan fisik di bangsal Baitul Izzah pada hari Rabu, 27
November 2019 pukul 15.40 WIB

Keadaan Umum
a. Kesadaran : Compos mentis (GCS 15, E4V5M6)
b. Keadaan Umum : Pasien tampak lemas
c. Status Antropometrik : BB: 55 kg, TB: 163cm, BMI: 20,75
(Normal)
Tanda – tanda vital
Bangsal
a. Tekanan Darah : 100/70 mmHg
b. Nadi : 80x / menit , reguler, amplitudo kuat
c. RR : 20x / menit
d. Suhu : 37,3⁰C (axilla)
IGD
 a. Tekanan Darah : 120/70 mmHg
b. Nadi : 100x / menit , reguler, amplitudo kuat
c. RR : 22x / menit
d. Suhu : 38,2⁰C (axilla)

General : tampak lemas

Kulit : ptekie (+)

Hidung : epistaksis (-)

Mulut : typhoid tongue (-)

Musculoskeletal : nyeri otot (-)

Abdomen :

INSPEKSI Datar
AUSKULTASI Bising peristaltik (+)  10 kali/menit
Perkusi 4 regio : timpani
PERKUSI Hepar : liver span dextra 9 cm, sinistra 6 cm
Lien : troube space (+)
Superfisial  nyeri tekan epigastrium (-)
PALPASI Dalam  Nyeri (-)
Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba

Ekstremitas :

Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

CRT < 2 detik < 2 detik

Sianosis -/- -/-

D. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal : 25/11/2019

Imunoserologi

Sal. Paratyphi C O :
Negatif 1/160

Sal. Paratyphi B H :
Negatif 1/80

Tanggal : 25/11/2019

Hematology

o Hemoglobin : 14.1 g/dl

o Hematokrit : 36.9 %

o Leukosit: 9.50 ribu/µL

o Trombosit: 17 ribu/µL
 Tanggal :
26/11/2019 (Pukul 05.51)

Hematology

o Hemoglobin : 14.7 g/dl

o Hematokrit : 41.5 %

o Leukosit: 7.35 ribu/µL

o Trombosit: 7 ribu/µL (L)

Tanggal :
26/11/2019 (Pukul 17.04)

Hematology

o Hemoglobin : 13.0 g/dl

o Hematokrit : 37.3 %

o Leukosit : 6.78 ribu/µL

o Trombosit : 13 ribu/µL (L)

Tanggal : 27/11/2019
Hematology
o Hemoglobin : 14.8g/dl
o Hematokrit : 42.1 %
o Leukosit: 5.05ribu/µL
o Trombosit: 41 ribu/µL (L)

Tanggal : 28/11/2019

Hematology

Hemoglobin : 14.3 g/dl

Hematokrit : 41.4 %
Leukosit: 13.15 ribu/µL
Trombosit: 78 ribu/µL (L)
E. Data Dasar
Anamnesis

1. Demam 7 hari

2. Mual

3. Pusing

4. Riwayat keluhan sama sebelumnya

Pemeriksaan fisik

5. Pasien tampak lemas

6. Suhu: 38.9⁰C(axilla) IGD

37,3⁰C(axilla) Bangsal

7. Ptekie (+)

Pemeriksaan tambahan

Laboratorium:

8. Trombositopenia: 41 ribu/µL

F. Problem List

Demam 7 hari (1,2,3,4,5,6,7,8)

G. Diskusi Daftar Masalah

1. Demam 7 Hari
ASSESMENT:
Differensial Diagnosis :
  Demam Dengue
 Demam Berdarah Dengue

Komplikasi :

 Efusi pleura
 Ascites
 Sindrom Syok Dengue

PLANNING:
Inisial Diagnosis:
 Serology test (titer IgG dan IgM anti Dengue test)
 X-Foto Thorax
 USG
Inisial Terapi:
 Farmakologi
- Kebutuhan cairan:
1500 + 20 x (BB dalam kg - 20)
= 1500 + 20 x (55 - 20)
= 2200 ml/24 jam
Jumlah tetesan
jumlah kebutuhan cairan dalam24 jam x tetesan
=
waktu ( jam)
2200 x 20
=
60 x 24
=30 tpm
- Paracetamol tablet 500 mg per oral sesaat setelah makan,
diminum setiap 8 jam (jika demam).
Monitoring:

 TTV dan akral dingin setiap 24 jam.

 Urin output setiap 24 jam.

  Awasi tanda perdarahan setiap 24 jam.

 Pemeriksaan hematologi rutin setiap 24 jam (Hb, Ht, Trombosit)

Edukasi

 Perbanyak konsumsi minuman.

 Menghabiskan makanan yang disediakan rumah sakit.
 Jika pasien tampak semakin lemah, segera lapor pada perawat.