MINI CEX

ISCHIALGIA

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam

menempuh Program Studi Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Saraf

Di RSUD Sunan Kalijaga Demak

Disusun Oleh :

Andini Rizky Budiati

30101407134

Pembimbing :

dr. Sri Suwarni, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2019
 STATUS PASIEN

I. Identitas Penderita
Nama : Ny. K
Umur : 61 tahun
Status : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Demak
Status Pasien : Rawat Inap
Ruang : Soka
No. RM : xxxx030194
II. Anamnesis
1. Keluhan Utama
Nyeri pada pinggang menjalar hingga betis
2. Riwayat Penyakit Sekarang
I. Lokasi : pinggang dan ekstremitas bawah
II. Onset : terus menerus, sejak 1 minggu yang lalu.
III. Kronologi:
Pasien datang mengeluhkan nyeri pinggang menjalar ke betis kiri sejak
1 minggu yang lalu, nyeri dirasakan terus menerus dan semakin
memberat hingga tidak bisa berjalan, nyeri disertai kemeng dan
terkadang kesemutan. Pasien sudah berobat ke dokter keluarga, saat
minum obat nyeri berkurang tetapi tidak hilang dan sering muncul
kembali, pasien menyangkal pernah terbentur ataupun jatuh.
IV. Kualitas: pasien kesulitan untuk berjalan, terasa kesemutan dan nyeri
pada daerah pinggang.
V. Kuantitas: Keluhan dirasakan terus menerus.
VI. Faktor modifikasi
a. Faktor memperberat : saat pasien jongkok, ataupun melakukan
aktifitas.
b. Faktor memperingan : saat kaki diluruskan dan istirahat.
VII. Keluhan lain : mual (-), muntah (-), gelisah (-).
3. Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat keluhan serupa :-
 Riwayat penyakit HT :+
  Riwayat penyakit jantung :-
 Riwayat penyakit paru :-
 Riwayar penyakit DM :-
 Riwayat kolesterol :-
 Riwayat alergi obat :-
 Riwayat kejang :-
 Riwayat stroke :-
 Riwayat penyakit maag :-
4. Riwayat Keluarga
Riwayat keluhan serupa :-
Riwayat penyakit HT :-
Riwayar penyakit DM :-
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pengobatan menggunakan BPJS
III. Pemeriksaan Fisik
 Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
 GCS : E4M6V15
 Tekanan darah : 130/90 mmHg
 HR : 98 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36.7 oC
1. Status Internus
 Kepala : mesocephal
 Mata : Konjungtiva Anemis : (-/-) Sklera Ikterik : (-/-) Pupil : Isokor
(+/+), Refleks Cahaya : (-/-)
 Thorax
o Inspeksi : simetris kanan kiri
o Palpasi : pergerakan paru simetris, stem fremitus kanan=kiri
o Perkusi : sonor seluruh lapang paru
o Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+)

 Abdomen
o Inspeksi : datar
o Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
o Perkusi : timpani (+)
o Auskultasi: bising usus (+) normal
  Extremitas
Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
CRT <2” <2"
2. Status Neurologis
a. Pemeriksaan Motorik
 Inspeksi : tidak terdapat kelainan di ekstremitas superior et inferior,
dextra et sinistra.
 Palpasi : otot kenyal, nyeri tekan (-), oedem (-)
Badan dan Anggota Gerak
1. ANGGOTA GERAK
MOTORIK
Motorik Superior Inferior
Pergerakan B/B B/B
Kekuatan 555/555 555/445
Tonus Normotonus Normotonus
Klonus -/- -/-
Trofi Eutrofi Eutrofi

SENSIBILITAS
Superior Inferior
Taktil DBN DBN
Nyeri DBN DBN
Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik DBN DBN
Posisi DBN DBN

REFLEK FISIOLOGIS
Dx Sx
Biceps N N
Superior
Triceps N N
Patella N N
Inferior
Achilles N N

REFLEKS PATOLOGIS
Dx Sx
Hoffman - -
Superior
Trommer - -
Babinski - -
Inferior Chaddock - -
Oppenheim - -
b. Gerakan-gerakan Abnormal
 Tremor :-
 Athetosis :-
 Korea :-
 Hemibalismus :-
c. Alat Vegetatif
 Miksi : DBN
 Defekasi : DBN

d. Pemeriksaan N. Cranialis
N.I (OLFAKTORIUS) : DBN
N II (OPTIKUS)
 tajam penglihatan : DBN
 lapang penglihatan : Tes konfrontasi DBN
 melihat warna : DBN
 funduskopi : tidak dilakukan pemeriksaan
N III (OKULOMOTORIUS), N IV (TROKLEARIS), N VI
(ABDUCENS)
Dx Sx
PERGERAKAN DBN DBN
BOLA MATA
NISTAGMUS - -

EKSOFTALMUS - -

PUPIL bulat,isokor bulat,isokor

STRABISMUS normal Normal

DIPLOPIA - -

N V (TRIGEMINUS)
Dx Sx
MEMBUKA MULUT DBN DBN

MENGUNYAH DBN DBN

MENGGIGIT DBN DBN

SENSIBILITAS DBN DBN

MUKA
REFLEK KORNEA DBN DBN
 REFLEK DBN DBN
MASSETER

N VII (FACIALIS)
Dx Sx
MENGERUTKAN DBN DBN
DAHI
MENUTUP MATA DBN DBN

LIPATAN Menurun DBN

NASOLABIAL
MENGGEMBUNGKA Menurun DBN
N PIPI
MEMPERLIHATKAN Datar DBN
GIGI
MENCUCUKAN DBN DBN
BIBIR
PENGECAPAN 2/3 Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
ANTERIOR LIDAH

N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Dx Sx
SUARA BERBISIK DBN DBN

TES WEBER Tidak dilakukan Tidak dilakukan

TES RINNE Tidak dilakukan Tidak dilakukan

TES SCHWABACH Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pengecapan 1/3 posterior lidah : Tidak dilakukan
Sensibilitas faring : Tidak dilakukan

N X (VAGUS)
Arkus faring : DBN
Berbicara : DBN
Menelan : DBN
Nadi : DBN

N XI (ACCESORIUS)
Mengangkat bahu : DBN
Memalingkan kepala : DBN
 N XII (HYPLOGOSSUS)
Pergerakan lidah : -
Tremor lidah :-
Artikulasi : Jelas

 Pemeriksaan tambahan :
 Pathric : -/-
 Kontra pathric :+/+
 Lasec : >70 derajat / >70 derajat
 Valsava :-
 Naffziger :-
IV. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah Rutin
b. Kimia klinik dan elektrolit.
c. Profil Lipid
d. X-Foto vertebra lumbo sacral AP/ Lat

V. Diagnosis Banding
- Iscialgia ekstremitas inferior
- HNP
- Spondilosis lumbal
- Spondilolithesis
- LBP

VI. Assessment
1. Diagnosa Klinis : ischialgia ekstremitas inferior sinistra
Diagnosa Topis : Radix vertebra L3-L4
Diagnosa Etiologi : Spondilosis lumbal

VII. Terapi
1. Medikamentosa :
- Infus RL 20 tpm
- Inj. Ketorolac 3x30mg
- Inj. Mecobalamin 2x1
- Na. Diclofenac 2x1
- Myori 2x1
 - Calporusir 2x500mg
- Gemfibrosil 2x300mg
2. Non-medikamentosa :
- Kompres air hangat
- Fisioterapi

VIII. Edukasi
i. Penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang dialami.
ii. Pasien jangan melakukan tindakan yang berat dan memikul beban yang
berat
iii. Obat diminum rutin
iv. Sarankan fisioterapi.

IX. Prognosa
Quo ad vitam : Dubia Ad bonam
Quo ad sanam : Dubia Ad bonam
Quo ad fungsionam : Dubia Ad bonam