PERTANYAAN KELUARGA

• Nama : Bu Sarnah 35 ageroh I oring

• Umur gender : go tahum *
diemar
• Pekerjaan : IRT
• Status Keluarga : menipah
• Pendidikan Keluarga : talk sekolah
• Penghasilan Keluarga : X
• Rumah :
1. Luas Tanah :
2. Luas Bangunan :
3. Berapa Lantai :L
4. Kamar Tidur :I
5. Kamar Mandi :2
6. Dapur : 1
7. Bahan DInding : Bata putih / merah / bilik bamboo ek
8. Alas Lantai : Tanah / C Semen / Keramik
9. Atap : Genteng / Anyaman Bambu- / Seng
10. Cat Rumah : krem

11. Ventilasi : Tiap ruangan ada /-Beberapa saja / Tidak ada

12. Pencahayaan : Baik tiap ruangan / kurang / buruk dimana
13. Lingkungan C
: Padat / Sepi / Penduduk
14. Depan Rumah : rumal tetunggu
15. Belakang Rumah : rumah tetanggu
16. Samping Rumah : Kanan / Kiri -> hmah tethugge
17. Jalan Menuju Rumah : Aspal / Batu lebar / Sempit muat kendaraan / Jalan Kaki
18. Pola makan Osehari / >3 kali
: 1/2/3
19. Jenis Makanan :
A. Karbohidrat : Nadi
B. Protein : Ikan, tahn
C. Sayur : Jurany
D. Buah : Jurans
20. Sumber Uang Makan : dapet do anak "nya
21. Berapa Anak : 6 (cere 3 cowr 3)
22. Anak Lahir dimana : RS / Puskesmas / Bidan /0 Dukun
23. Proses Persalinan : ⑱
Spontan / SC
24. Kontrol Hamil : Rutin /C Tidak
25. KB C. Jenisnya apa ?
: Pakai / Tidak
26. Kebiasaan Sakit : - Obat Warung / Tidak berobat (didiemin) / ke dukun / ke dokter
27. Riwayat Sakit :0Ada / Tidak . Apa ? HT* 11 tahun
28. Riwayat Berobat : - Terkontrol Rutin / Enggak
29. Aktivitas :EOlahraga / Tidak Sering / Jarang. Berapa kali ?
a. Ringan : Jalan Kaki
b. Sedang :
c. Berat : Y
30. Kebiasaan :
a. Penyimpanan Barang : Menumpuk C / Tidak
b. Baju ⑧
: Diagntung / Ditumpuk
31. Tempat Tidur : Berkelambu C / Tidak
32. Kolam Ikan O : Ada / Tidak
33. Solokan : Bersih / Kotor X
34. Cuci Tangan : Ya / Tidak. Tanpa / Dengan Sabun Air Mengalir / Kobokan
a. Sebelum Makan : W
b. Setelah Ke WC : ~
c. Sebelum Masak : W
d. Setelah Buang Sampah : w
35. Lokasi Jajan : Gerobak / Pinggir Jalan / Warung C/ Masak Sendiri
36. Dapur -: Ada / Tidak
37. Cuci alat makan :6 Ya / Tidak. Air apa / kali
38. Air Rumah : Sumur / Jetpam / PDAM
39. Air MInum &: Galon / Air sumur di rebus
40. Menguras Bak / Bersihin WC : Berapa Kali seminggu 2X
41. Bak air -
: Pakai abate / tidak
42. Penyimpanan air / air menggenang 0 : ada / tidak
43. Kebiasaan 3M : Pakai /- Gapake masker
44. Tempat Sampah : Ada / Tidak. Buang sampah sembarangan /- Buang dikali / di
tempat sampah
45. Merokok : Ya / ⑧Tidak . Sering / Jarang. Didalam ruangan /luar
46. Alkohol : YaC / Tidak / Pernah. Sering / Jarang / Sudah Berenti . Kapan

48. Makan Santen E

47. Makan Gorengan : Sering / Jarang
: Sering / Jarang
49. Makan Sayur : Sering /C Jarang
50. Makan Jeroan / Kacang : Sering / C Jarang
51. Makan Asin : Sering / CJarang
52. Minum Kopi 0
: Sering / Jarang
53. Minum Soda : Sering / Jarang
C
ISPA

• Sesak :⑧Ada / Tidak I3 bin

• Bunyi Ngik : ⑧ Ada / Tidak
• Riwayat Alergi : X
• Riwayat Bersin Saat Pagi Hari : w
• Riwayat Bersin kena debu / dingin : X
• Sering makan / minum es : X
• Terpapar polutan : Sering /C
Tidak
• Anak – anak : Status Gizi baik / cukup / kurang
• Riwayat Pengobatan Paru : ~rajin Kontrol
• Pernah dirawat : -

• Batuk darah : -

Hipertensi

• Ada darah tinggi :⑧Ada / Tidak

• Pernah pusing dikepala :C Ada / Tidak
• Penglihatan Kabur 0 : Ada / Tidak
• Sudah berapa lama : 1 th
1

• Minum obat rutin 0: Ya / Tidak

• Minum obat apa : berapa kali sehari 3X
• ⑳/ dokter
Berobat kemana : puskesmas
• Keluarga ada yang sakit : -

Tambahan

• Gambar lokasi keluarga binaan (denah)

• Denah dalam rumah keluarga binaan