CHECKLIST VALIDASI PELACAKAN KASUS

KELUARGA RAWAN PANGAN ( RAPANG ) DAN GIZI BURUK

PUSKESMAS LOKPAIKAT

A. GAMBARAN UMUM
1 Nama KK : M. Siddiq
2 Umur :
3 Jumlah Anggota Keluarga : 1 org istri
1 org anak
4 Nama Istri : Ny. Musfiqah Habibi Khalila
5 Umur : 17 Th
6 Pekerjaan :
7 Pendidikan :
8 Pola Konsumsi a. Jenis makanan pokok : Beras / Singkong / Kentang / Roti
b. Perpol : Tetap / Berubah
c. Frekwensi Makan : 3 kali sehari / 2 kali sehari / 1 kali sehari
d. Jumlah Yang Dimakan : Tetap / Berkurang
9 Pengahasilan sebulan :
10 Alamat / RT : Desa Bitahan RT 12 RW 04
11 Bahan Bangunan Rumah : Papan / Batako / Gedek
12 Fisik Bangunan Rumah
a. Jendela : Ada / Tidak ada
b. Jamban : Ada / Tidak ada ( Di dalam Rumah / Luar Rumah )
c. Dapur : Ada / Tidak ada
d. Lantai : Papan / Semen / Tanah / Tegel
e. Air Bersih : Ada / Tidak ada ( PDAM / Sumur / Sungai )
13 Termasuk Gakin : Ya / Tidak ( Dpt SLT / Tidak Dpt SLT )

B. IBU HAMIL / IBU NIFAS KEK

1 Nama Bumil / Bufas :
2 Umur :
3 Usia Kehamilan : minggu Hamil Anak Ke :
4 Jarak Dengan Anak Sebelumnya :
5 Keluhan :
6 Konsumsi TTD / Fe : Ya / Tidak
7 Indikator Penilaian Status Gizi
a. BB : kg c. Hb : gr%
b. TB : cm d. Lila : cm

C. BALITA BGM
1 Nama : Muhammad Khalid Anak Ke : 1 ( Satu )
2 Umur : 40 hr Jenis Kelamin : (L)
3 Pernah Ke Posyandu : Pernah / Tidak pernah ( Lihat KMS )
4 Riwayat Penyakit Yg Pernah Diderita :
5 Riwayat Makan : Susah Sekali / Susah / Biasa / Lahap
6 Indikator Penilaian Status Gizi a. BB : 1.7 kg
b. TB : cm
7 Anak Suka Minum Susu : Ya / Tidak Jika Tidak, alasannya………
8 Konsumsi PMT / Bantuan Lain : Pernah / Tidak pernah
9 Jenis PMT ( Jika Pernah ) :
10 Penyakit Penyerta : Tidak ada
11 Apakah Mendapat ASI : Ya / Tidak Jk Ya Brp Lama ………. Tidak, krn …………
12 Umur Anak Mulai Disapih :

Lokpaikat, 08 April 2021

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Lokpaikat TPG Puskesmas
Kecamatan Lokpaikat Kecamatan Lokpaikat

Hj.Tis'ach Noor, SKM Sari Ahdina, AMG

NIP.19650718 198902 2 002 NIP.19710207 199203 2 007
 CHECKLIST VALIDASI PELACAKAN KASUS
KELUARGA RAWAN PANGAN ( RAPANG ) DAN BALITA GIZI KURANG / GIZI BURUK
PUSKESMAS LOKPAIKAT

A. IDENTITAS ANAK
1 Nama : MUHAMMAD KHALD
2 Tanggal Lahir / Umur : 26-2-2021 / 41 Hari
3 Jenis Kelamin : Laki-laki
4 BB Lahir : 1.800 Gr
5 BB Ditemukan : 1740 Gr
6 TB :
7 Tanggal Ditemukan : 05/04/2021
8 Status Gizi BB/U :
9 Status Gizi BB/TB :

B. STATUS ORANG TUA

BAPAK IBU
1 Nama : Muhammad Siddiq 1 Nama : Misfiqah Habibi Khalila
2 Umur : 2 Umur : 17 Th
3 Pendidikan : 3 Pendidikan :
4 Pekerjaan : 4 Pekerjaan :
5 Penghasilan Rata2 Perhari : 5 Penghasilan Rata2 Perhari :
6 Status Keluarga :
7 Alamat : Desa Bitahan RT 12 RW 03
8 Perubahan Pola Konsumsi :

C. PERUBAHAN POLA KONSUMSI

1 Frekwensi Makan : 3x sehari / 2x sehari / 1x sehari
2 Jumlah Dimakan : Tetap / Berkurang
3 Jenis Dimakan : Tetap / Berubah

D. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

1 Apakah selama ibu hamil pernah periksa dgn Nakes : Ya / Tidak
2 Kalau Iya, Berapa Kali :
3 Apakah Ibu pernah periksa kehamilan dlm 1 bln terakhir : Ya / Tidak
4 Apakah persalinan ditolong oleh Nakes : Ya / Tidak
5 Kalau tidak, persalinan dengan siapa ?

E. KEADAAN KLINIS
1 Rambut : Normal / Kusam / Kering / Halus / Jarang / Warna berubah / Mudah dicabut
2 Muka : Normal / Seperti Orang Tua / Sembab / Apatis
3 Kelopak mata : Normal / Pucat
4 Nafsu Makan : Biasa / Selalu lapar / Tidak Mau Makan
5 Otot : Normal / Mengecil
6 Kulit : Normal / Dehidrasi / Bercak Merah atau Hitam
7 Ujung Jari : Normal / Bengkak / Odema
8 Penyakit Penyerta : Ada / Tidak Ada
Jika Ada, yaitu :

F. KRONOLOGIS SAMPAI DENGAN DITEMUKAN

G. KESIMPULAN / DIAGNOSE

H. PENANGGULANGAN
1 Oleh Keluarga :

2 Oleh Puskesmas :

3 Oleh Kecamatan :
 4 Oleh Orang Lain :

I. POLA ASUH BALITA

1 Pemberian ASI : Ya / Tidak
2 Pemberian Makanan Selain ASI Dimulai Sejak Umur :
3 Pengenalan MP ASI :
4 Makanan Yang Diberikan Sekarang :
5 Frekwensi Pemberian Makan : 3x sehari / 2x sehari / 1x sehari
6 Alergi Terhadap Makanan : Ada / Tidak
7 Pantangan Makanan : Ada / Tidak
8 Balita Diasuh Oleh Siapa :
9 Balita Ditimbang setiap Bulan : Ya / Tidak
10 Apakah Balita Pernah Sakit : Ya / Tidak
Kalau Ya, Sakit Apa ?
Berapa Lama ?
11 Status Gizi Balita Sekarang : Baik / Buruk / Kurang

J. DATA INTERNAL RUMAH

1 Kepemilikan Rumah : Milik Sendiri / Sewa / Dipinjami / Menumpang
2 Ventilasi : Ada / Tidak Ada
3 Tempat Tidur : Ada / Tidak Ada
4 Kebersihan Alat Rumah Tangga : Bersih / Tidak

K. DATA EKSTERNAL RUMAH

1 Jarak Rumah : Ada / Tidak Ada
2 Tempat Pembuangan Sampah : Ada / Tidak Ada
3 SPAL/GOT : Ada / Tidak Ada
4 Kandang Ternak : Ada / Tidak Ada
5 Air : PDAM / Sungai / Sumur

Lokpaikat, 08 April 2021

Mengetahui : Yang Melapor :

Kepala Puskesmas Lokpaikat TPG Puskesmas Lokpaikat
Kecamatan Lokpaikat Kecamatan Lokpaikat

Hj. Tis'ach Noor, SKM Sari Ahdina, AMG

NIP. 19650718 198902 2 002 NIP.19710207 199203 2 007