CHECKLIST VALIDASI PELACAKAN KASUS

KELUARGA RAWAN PANGAN ( RAPANG ) DAN BALITA GIZI KURANG / GIZI BURUK
UPT. PUSKESMAS PENGARON

A. IDENTITAS ANAK
1 Nama : Aulia Rahma
2 Tanggal Lahir / Umur : 14 Maret 2022
3 Jenis Kelamin : Perempuan
4 BB Lahir : 3 Kg
5 BB Ditemukan : 4.3Kg
6 TB : 56 Cm
7 Tanggal Ditemukan : 20 September 2022
8 Status Gizi BB/U : Sangat Kurang
9 Status Gizi BB/TB : Gizi Buruk

B. STATUS ORANG TUA

BAPAK IBU
1 Nama : Bahaudin 1 Nama : Wardah
2 Umur : 30 Th 2 Umur : 28 Th
3 Pendidikan : SD 3 Pendidikan : SD
4 Pekerjaan : Pegawai Bengkel 4 Pekerjaan : Ibu RumahTangga
5 Penghasilan Rata2 Perhari : Rp 50.000 - Rp 70.000 5 Penghasilan Rata2 Perhari : -
6 Status Keluarga : Miskin
7 Alamat : Benteng Seberang
8 Perubahan Pola Konsumsi : Tidak Ada

C. PERUBAHAN POLA KONSUMSI

1 Frekwensi Makan : 3x sehari
2 Jumlah Dimakan : Tetap
3 Jenis Dimakan : Tetap

D. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

1 Apakah selama ibu hamil pernah periksa dgn Nakes : Ya
2 Kalau Iya, Berapa Kali : 3 kali
3 Apakah Ibu pernah periksa kehamilan dlm 1 bln terakhir : Ya
4 Apakah persalinan ditolong oleh Nakes : Ya
5 Kalau tidak, persalinan dengan siapa ? : Rumah Sakit Ratu Zaleha

E. KEADAAN KLINIS
1 Rambut : Halus
2 Muka : Seperti Orang Tua
3 Kelopak mata : Pucat
4 Nafsu Makan : Selalu lapar
5 Otot : Mengecil
6 Kulit : Dehidrasi
7 Ujung Jari : Normal
8 Penyakit Penyerta : Tidak Ada
Jika Ada, yaitu : -