ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.K DENGAN G4P2A1 INPARTU KALA 1 FASE LATEN DI RUANGAN

KABER RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Oleh:
ALDA
NIM 1114901220400

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES DARUL AZHAR BATULICIN
TAHUN 2023/2024
 LEMBAR PENGESAHAN

Malang, Maret 2024

Disusun Oleh :
ALDA
NIM 1114901220400

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( ) ( )
 PENGKAJIAN POST PARTUM
STIKES DARUL AZHAR BATULICIN

Nama Mahasiswa : ALDA NIM : 1114901230101

R.S / Ruangan : KABER Tgl : 11/03/2024

A. PENGKAJIAN
a. Biodata
Nama Klien : Ny. K Nama Suami : Tn.R
Umur : 32 tahun Umur : 40 tahun
No. RM : 1960102
Suku / Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kavling pesona leses Alamat : Kavling pesona leses

b. Status Kesehatan
1. Keluhan Utama :.Pasien mengatakan datang dari tanggal 10 maret 2024 ke ruang
IGD dengan keluhan perut terasa kenceng-kenceng ingin melahirkan, pasien juga
mengatakan sudah 3 minggu+pilek .
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : (PQRST)
P : Pasien mengatakan nyeri dibagian luka jahitan perineum dan vaginannya
Q : nyeri terasa ditusuk-tusuk
R : nyeri perineum dan vagina
S:6
T : 10-15 menit hilang timbul

3. Riwayat Kesehatan yang lalu

 Penyakit yang pernah dialami : Pasien mengatakan pernah keguguran
dengan usia kehamilan 2 bulan dan dilakukan kuret di RS UMM pada tahun
2019
 Riwayat alergi : Tidak ada riwayat alergi
4. Riwayat kesehatan keluarga : Pasien mengatakan bahwa anggota
keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit menular seperti HIV, TB paru dll.
5. Riwayat Obstetri dan Ginekologi
a. Riwayat Ginekologi
Menarche (haid pertama) : 13 tahun HPHT : 24/03/2024
Siklus : 28 hari
Lamanya haid : 5-7 hari
Sifat darahnya : Merah tua, bau amis, dan cair
b. Riwayat perkawinan : Lamanya pernikahan 24 tahun dengan pernikahan yang ke 1
6. Kehamilan direncanakan ? (Ya)/Tidak
7. G (Gravidarum) : trismester pertaama , P (Partus) :lama, A (Abortus) : usia
kehamilan 2 bulan.
 8. Jumlah anak dirumah : 2 anak
9. Riwayat kehamilan yang lalu
Kehamila Partus di/ Hasil Jenis Jenis Umur BB
n penolong kehamilan Persalinan kelamin anak
Aterm Bidan hasil usg Normal Perempuan 7 tahun 3.200 gr
terdapat
kantong yang
berisikan janin
dalam rahim
Uk 2 Bidan hasil usg tidak Keguguran - - -
bulan terdapat janin dikuret
dalam rahim
Aterm Bidan hasil usg Normal Laki-laki 3,5 tahun 3.700 gr
terdapat
kantong yang
berisikan janin
dalam rahim

10. Riwayat kehamilan dan persalinan

Masa gestasi : 38-39 minggu
Kelainan selama kehamilan : tidak ada kelainan
Tanggal persalinan : 11/03/2024
Jenis persalinan : spontan
Lama persalinan : 9 jam
Perdarahan : 2-3 minggu
Penyulit dalam persalinan : tidak ada
Anak : hidup ; BB :3080 kg ; PB :48 cm
APGAR SCORE : 7/9
Kelainan bawaan : tidak ada
Rawat gabung : ya
Alasan :-
11. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a) Pola Nutrisi
Makan dalam sehari : 3 kali sehari
Jumlah sekali makan : 1 porsi/piring
Jenis makanan : - Lauk pauk : nasi, telor
- Sayur : bening bayam
- Buah : mangga
- Susu
Makanan/minuman tambahan :
Nafsu makan : baik
Makanan pantangan : tidak ada
Masalah : tidak ada
 b) Pola Eliminasi
BAK :
Frekuensi :4-5x/hari , warna :Kuning kecoklatan, Bau : khas amoniak Kesulitan :
tidak ada
BAB :
Konsistensi :Lembek, warna : coklat, Bau : Khas, frekuensi : 1x sehari, kesulitan :
tidak ada
c) Pola Istirahat :
waktu tidur : siang dan malam, lama tidur/hari : siang 1-2 jam, malam 7-8 jam,
kebiasaan pengantar tidur tidak ada.
d) Aktivitas :
Kegiatan dalam pekerjaan : hanya menyapu rumah dan memasak, olahraga: jalan-
jalan disekitar rumah
c. Grafik Penilaian orang tua, bayi
Keterangan : 4. Sangat positif, sesuai
Bagaimana tindakan ibu terhadap bayi
Skor Bonding
Memandang Berkata Melakukan sesuatu
1. Sangat Penampilan Membuat sesuatu sebutan yang Memfokuskan perhatian
negatif, tidak umum : jelek bagi bayi dan suaminya pada diri sendiri
tepat Depresi, Memperlihatkan permusuhan Menolak untuk melihat ke
ketakutan, atau rasa kecewa terhadap jenis arah bayinya, menangis
marah, apatis kelamin bayinya

2. Agak Terkadang Terkadang membuat sesuatu Terkadang memfokuskan

negatif, tidak Depresi, sebutan yang jelek bagi bayi dan perhatian pada diri sendiri
tepat ketakutan, suaminya Terkadang menolak untuk
marah, apatis Memperlihatkan permusuhan melihat ke arah bayinya,
atau rasa kecewa terhadap jenis menangis
kelamin bayinya
3. Agak Terkadang Terkadang berbicara langsung Terkadang mengulurkan
positif, sesuai sangat gembira, pada bayi menggunakan nama tangan ingin memegang,
bahagia dan bayinya, memperlihatkan reaksi memeriksa, membuat
antusias positif kontak mata dengan
bayinya
4. Sangat Sangat gembira, Berbicara langsung pada bayi Mengulurkan tangan ingin
positif, sesuai bahagia dan menggunakan nama bayinya, memegang, memeriksa,
antusias memperlihatkan reaksi positif membuat kontak mata
dengan bayinya

d. Taking in: Ya Tidak

Berorientasi pada diri sendiri (Ya) ( )
Takut ketergantungan yang meningkat ( ) ( Tidak)

Taking hold :
Mulai tertarik pada bayi (Ya ) ( )
Perawatan mandiri (Ya ) ( )
e. Pengetahuan ibu tentang :
- Perawatan bayi : jaga kebersihan dan ke amanan bayi, memandikan
bayi, menjaga kondisi fisik, mengganti popok, dan
tidak perlu takut.
- Menyusui : lebih sering menyusui, rutin memompa ASI,
pastikan lingkungan sudah nyaman, menggunakan
kedua sisi payudara, memperhatikan perlekatan
bayi.
- Makanan bayi : ASI untuk usia 0-6 bulan
- Senam nifas : untuk membantu menurun kan berat badan setelah
melahirkan,memulihkan kondisi otot-otot diarea
perut dan panggul sehingga pegal dan nyeri otot
setelah melahirkan berkurang.

- Perawatan payudara : cuci tangan sebelum rutin pijat payudara,

bersihkan puting pelan-pelan ,pakai pelembab,
periksa payudara setiap hari.
- Tanda-tanda komplikasi : tidak ada
- Hubungan seks post partum : menunda berhubungan intim sampai nifas selesai
f. Tanggapan ibu tentang menggunakan alat KB :
Ada rencana : ada
Kapan : secepatnya
Metode : KB hormonal
Tanggapan suami : Setuju
g. Tanggapan keluarga atas kelahiran bayi : sangat bahagia dan senang
h. Kebiasaan/adat yang berkaitan dengan masa nifas/BBL : tidak ada
i. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum
2. Pemeriksaan fisik :
a. Pemeriksaan Umum
Kesadaran
Tanda-tanda vital : BB :60 kg TB :158 cm
TD :110/70 mmHg Nadi :62 x/mnt
Respirasi :20 x/mnt Suhu :36,0 C
b. Pemeriksaan Khusus
Muka : Udema: tidak
Cloasma Gravidarum :tidak
Mata : Konjungtiva : pucat
Sclera : ikterk
Cloasma gravidarum : Tidak
Penglihatan : baik
Mulut : Peradangan:tidak
Gusi: tidak ada bengkak
Carries gigi: tidak
Keluhan: tidak ada
 Hidung : Reaksi alergi : tidak ada
: Pernah flu : pernah
Telinga : Keadaan bersih, pendengaran baik
Leher : Tidak ada KGB,Tiroid, Kaku leher
Dada
Jantung :
Bunyi jantung : teratur, Bunyi jantung : S1, S2 tunggal ,bentuk simetris
Paru-paru : Pernafasan :20x/mnt Teratur
Suara nafas :vesikuler
Payudara Kanan/Kiri :
Keadaan puting susu : menonjol
Hyperpigmentasi aerola : tidak ada
Keadaan/kebersihan : bersih
Cairan yang keluar : ASI
Abdomen
Inspeksi :
a. Bentuk abdomen : Simetris

b. Tinggi Fundus Uteri : 2 jari dibawah pusat

c. Kontraksi uterus : Ada
d. Bising usus : 12x/m
Vagina
Lochea : rubra
Jumlah : sedang ±40-50 cc
Bau : bau khas
Warna : warna merah tua
Adanya rasa gatal : tidak
Adanya bekuan : tidak

Vulva
Keadaan vulva : baik
Kebersihan : baik
Perineum
Episiotomi :
ya, terdapat jahitan 20 perineum, jahitan dalam 5 jahitan ,jahitan bagian
tengah 5 jahitan bentuk luka tidak beraturan.
Tanda-tanda infeksi (REEDA) :
Tidak ada kemerahan , tidak terjadi bengkak, tidak ada memar, tidak rembes,
jahitan tidak menyatu
Kebersihan : baik
Rektum
Haemoroid : tidak ada
Ekstremitas
Ekstremitas atas : Oedem kanan/kiri, CRT
 Ekstremitas bawah : Odeme kanan/kiri : tidak ada
Varises : tidak ada
CRT :<2 detik
Refleks hammer : tidak terkaji
Kaji tromboflebitis/tanda houman : tidak terkaji

c. Kemampuan perawatan sendiri :

Perawatan buah dada: mandiri
Perawatan perineum : mandiri
Vulva hygiene : mandiri
Perawatan bayi : mandiri
Cara menyusui : mandiri
Lain-lain
d. Data penunjang/Lab :
Data Laboratorium
Cek HIV, Hbsag, TPH

Tindakan pengobatan
Nama obat Fungsi obat
Asam mefenamat 3x500 Meredakan Nyeri
Domperidon 3x1 Untuk mengurangi rangsangan mual atau muntah
Bledstop 2x1 Untuk menangani pendarahan post partum
Auctylasten 3x1 Untuk batuk

ANALISA DATA
No Data (DO, DS) Etiologi Masalah Keperawatan
1 DS : agen pencedera fisik Nyeri akut
Pasien mengatakan
nyeri dibagian luka
jahitan perineum dan
vaginannya
P : luka jahit
Q : nyeri terasa ditusuk-
tusuk
R : nyeri perineum dan
vagina
S:6
T : 10-15 menit hilang
timbul
DO :
 Klien tampak
lemah
 Tampak
meringis
 No Data (DO, DS) Etiologi Masalah Keperawatan

TTV :
TD :110/70 mmhg
S : 36,0 C
N : 82x/m
RR : 20x/m
SPO2 :98%
2. DS : pasien mengatakan Hipersekresi jalan napas Bersihan jalan napas tidak
batuk sudah 3 minggu efektif
batuk
DO :
 Tampak batuk
 Tampak lemah
 Sputum berlebih
TTV :
TD :110/70 mmhg
S : 36,0 C
N : 82x/m
RR : 20x/m
SPO2 :98%

A. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri pasca melahirkan b.d agen pencedera fisik
2. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d hipersekresi jalan napas

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO SLKI SIKI
KEPERAWATAN
1 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I.08238)
b.d agen intervensi keperawatan Observasi
pencedera selama 3 x 6 jam, maka  Identifikasi lokasi,
fisik nyeri dapat menurun
dengan kriteria hasil : karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
1. Keluhan nyeri intensitas nyeri
menurun  Identifikasi skala nyeri
2. Meringis  Idenfitikasi respon nyeri
menurun non verbal
3. Sikap protektif  Identifikasi faktor yang
menurun memperberat dan
4. Gelisah menurun memperingan nyeri
5. Kesulitan tidur  Identifikasi pengetahuan
menurun dan keyakinan tentang
6. Frekuensi nadi nyeri
membaik  Identifikasi pengaruh
budaya terhadap respon
nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
 Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
 Berikan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (mis:
TENS, hypnosis,
akupresur, terapi music,
biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, Teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis: suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
 Anjurkan menggunakan
 analgesik secara tepat
 Ajarkan Teknik
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2 Bersihan Setelah dilakukan Latihan Batuk Efektif
jalan napas intervensi (I.01006)
tidak efektif keperawatan selama 3 Observasi
b.d x 6 jam, maka  Identifikasi kemampuan batuk
hipersekresi bersihan jalan nafas  Monitor adanya retensi
jalan napas meningkat, dengan sputum
kriteria hasil:  Monitor tanda dan gejala
1. Batuk efektif
infeksi saluran napas
meningkat
 Monitor input dan output
2. Produksi sputum
cairan (misal: jumlah dan
menurun
karakteristik)
3. Mengi menurun
Terapeutik
4. Wheezing  Atur posisi semi-fowler dan
menurun fowler
 Pasang perlak dan bengkok
di pangkuan pasien
 Buang sekret pada tempat
sputum
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur batuk efektif
 Anjurkan Tarik napas
dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan
selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8 detik
 Anjurkan mengulangi Tarik
napas dalam hingga 3 kali
 Anjutkan batuk dengan
kuat langsung setelah Tarik
 napas dalam yang ke-3

Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian mukolitik atau e
kspektoran, jika perlu.

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari Ke (1)
Hari/ Diagnosis
Implementasi Evaluasi
Tgl/ No Keperawatan
Senin 11 1. Nyeri akut b.d Manajemen Nyeri S :
agen pencedera (I.08238) Pasien mengatakan
Maret
fisik nyeri dibagian luka
Observasi
2024 jahitan perineum dan
 mengidentifikasi
vaginannya
lokasi, P : luka jahit
karakteristik, Q : nyeri terasa ditusuk-
durasi, frekuensi, tusuk
kualitas, intensitas R : nyeri perineum dan
vagina
nyeri
S:6
 Mengidentifikasi T : 10-15 menit hilang
skala nyeri timbul
 mengidenfitikasi O:
respon nyeri non  Klien tampak
lemah
verbal
 Tampak
 mengidentifikasi
meringis
faktor yang TTV :
memperberat dan TD :110/70 mmhg
memperingan nyeri S : 36,0 C
 mengidentifikasi
N : 82x/m
RR : 20x/m
pengetahuan dan SPO2 :98%
keyakinan tentang
A: masalah belum
nyeri
 mengidentifikasi teratasi
pengaruh budaya P : intervensi
terhadap respon dilanjutkan
nyeri
 mengidentifikasi
Hari/ Diagnosis
Implementasi Evaluasi
Tgl/ No Keperawatan
pengaruh nyeri
pada kualitas
hidup
 Memonitor
keberhasilan
terapi
komplementer
yang sudah
diberikan
 Memonitor efek
samping
penggunaan
analgetik
Terapeutik
 memberikan
Teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
nyeri (mis: terapi
pijat, , kompres
hangat/dingin,
 mengontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri (mis: suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)

 memfasilitasi
istirahat dan tidur
 mempertimbangka
n jenis dan
sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi
Hari/ Diagnosis
Implementasi Evaluasi
Tgl/ No Keperawatan
meredakan nyeri
Edukasi
 menjelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
 menjelaskan
strategi
meredakan nyeri
 menganjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
 menganjurkan
menggunakan
analgesik secara
tepat
 mengajarkan
Teknik
farmakologis
untuk mengurangi
nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi
pemberian analgetik,
asamfenamat 3x1
Senin 11 2. Bersihan jalan Latihan Batuk S : pasien mengatakan
napas tidak Efektif (I.01006) batuk sudah 3 minggu
Maret
efektif b.d Observasi batuk
2024 hipersekresi  mengidentifikasi O:
jalan napas kemampuan  Tampak batuk
batuk  Tampak lemah
 Sputum berlebih
 Memonitor
TTV :
adanya retensi TD :110/70 mmhg
sputum S : 36,0 C
 Memonitor tanda N : 82x/m
dan gejala RR : 20x/m
Hari/ Diagnosis
Implementasi Evaluasi
Tgl/ No Keperawatan
infeksi saluran SPO2 :98
napas A :masalah belum
 Memonitor input
teratasi
dan output
cairan (misal: P : intervensi di
jumlah dan lanjutkan
karakteristik)
Terapeutik
 mengatur posisi
semi-fowler dan
fowler
 memasang
perlak dan
bengkok di
pangkuan pasien
 membuang
sekret pada
tempat sputum
Edukasi
 Menjelaskan
tujuan dan
prosedur batuk
efektif
 Menganjurkan
Tarik napas
dalam melalui
hidung selama 4
detik, ditahan
selama 2 detik,
kemudian
keluarkan dari
mulut dengan
bibir mencucu
(dibulatkan)
selama 8 detik
 Anjurkan
 Hari/ Diagnosis
Implementasi Evaluasi
Tgl/ No Keperawatan
mengulangi
Tarik napas
dalam hingga 3
kali
 menganjurkan
batuk dengan
kuat langsung
setelah Tarik
napas dalam
yang ke-3
Kolaborasi
 Auctylasten 3x1
Hari Ke (2)
Hari/ Diagnosis
Implementasi Evaluasi
Tgl/ No Keperawatan
Selasa 12 1. Nyeri akut b.d Manajemen S:
agen pencedera Nyeri (I.08238) Pasien mengatakan
Maret
fisik nyeri pada luka jahitan
Observasi
2024 perineum dan
 mengidentifikasi
vaginannya sudah tidak
lokasi, nyeri lagi
karakteristik, O:
durasi,  Klien tampak
frekuensi, lemah
TTV :
kualitas,
TD :130/80 mmhg
intensitas nyeri S : 36,0 C
 Mengidentifikas N : 89x/m
i skala nyeri RR : 20x/m
 mengidenfitikasi SPO2 :98%
respon nyeri non A: masalah teratasi
verbal P : intervensi dihentikan
 mengidentifikasi
pasien pulang
faktor yang
memperberat
dan
memperingan
nyeri
Hari/ Diagnosis
Implementasi Evaluasi
Tgl/ No Keperawatan
 mengidentifikasi
pengetahuan
dan keyakinan
tentang nyeri
 mengidentifikasi
pengaruh
budaya terhadap
respon nyeri
 mengidentifikasi
pengaruh nyeri
pada kualitas
hidup
 Memonitor
keberhasilan
terapi
komplementer
yang sudah
diberikan
 Memonitor efek
samping
penggunaan
analgetik
Terapeutik
 memberikan
Teknik
nonfarmakolog
is untuk
mengurangi
nyeri (mis:
terapi pijat, ,
kompres
hangat/dingin,
 mengontrol
lingkungan
yang
memperberat
Hari/ Diagnosis
Implementasi Evaluasi
Tgl/ No Keperawatan
rasa nyeri
(mis: suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
 memfasilitasi
istirahat dan
tidur
 mempertimban
gkan jenis dan
sumber nyeri
dalam
pemilihan
strategi
meredakan
nyeri
Edukasi
 menjelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
 menjelaskan
strategi
meredakan
nyeri
 menganjurkan
memonitor
nyeri secara
mandiri
 menganjurkan
menggunakan
analgesik
secara tepat
 mengajarkan
Teknik
farmakologis
Hari/ Diagnosis
Implementasi Evaluasi
Tgl/ No Keperawatan
untuk
mengurangi
nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi
pemberian
analgetik,
asamfenamat 3x1
Selasa 12 2. Bersihan jalan Latihan Batuk S : pasien mengatakan
napas tidak Efektif (I.01006) batuknya sudah
Maret
efektif b.d Observasi berkurang hanya
2024 hipersekresi  mengidentifika sesekali
jalan napas si kemampuan O:
batuk  Tampak batuk
sesekali
 Memonitor  Tampak lemah
adanya retensi
sputum TTV :
 Memonitor tan TD :130/80 mmhg
da dan gejala S : 36,0 C
infeksi saluran N : 89x/m
RR : 20x/m
napas
SPO2 :98%
 Memonitor
input dan A :masalah teratasi
output cairan P : intervensi di
(misal: jumlah hentikan pasien pulang
dan
karakteristik)
Terapeutik
 mengatur
posisi semi-
fowler dan
fowler
 memasang
perlak dan
bengkok di
pangkuan
Hari/ Diagnosis
Implementasi Evaluasi
Tgl/ No Keperawatan
pasien
 membuang
sekret pada
tempat sputum
Edukasi
 Menjelaskan
tujuan dan
prosedur batuk
efektif
 Menganjurkan
Tarik napas
dalam melalui
hidung selama
4 detik,
ditahan selama
2 detik,
kemudian
keluarkan dari
mulut dengan
bibir mencucu
(dibulatkan)
selama 8 detik
 Anjurkan
mengulangi
Tarik napas
dalam hingga 3
kali
 menganjurkan
batuk dengan
kuat langsung
setelah Tarik
napas dalam
yang ke-3
Kolaborasi
Auctylasten 3x1