STATUS PASIEN THT

I. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Usia :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Status Pernikahan :
Pekerjaan :
Tanggal Pemeriksaan :

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara

Keluhan Utama :

Keluhan Tambahan :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Penggunaan Obat :

Riwayat Alergi :
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
Kesadaran :

Tanda-Tanda Vital
• Tekanan Darah :
• Nadi :
• Respirasi :
• Suhu :
• SpO2 :

Status Generalis
• Kepala : Normocephal, Nyeri tekan ( ), Massa ( )
• Mata : Pupil bulat isokor, Konjungtiva anemis ( / ), Sklera ikterik ( / ), RCL
( / ), RCTL ( / )
• Leher : Edem ( ), Hiperemis ( ), Nyeri tekan ( ), Pembesaran KGB ( )
• Thorax :
- Inspeksi : Bentuk normal, Pergerakan dinding dada simetris
- Palpasi : Fremitus vocal & taktil simetris
- Perkusi : Sonor pada kedua hemithorax
- Auskultasi : Rhonki ( / ), Wheezing ( / ), Bunyi jantun I&II regular, Murmur ( ),
Gallop ( )
• Abdomen :
- Inspeksi : Datar
- Auskultasi : Bising usus (+)
- Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen
- Palpasi : Nyeri tekan ( ), Hepatosplenomegali ( )
• Ekstremitas :
- Ekstremitas Atas : Akral hangat, CRT<2”, Edem ( )
- Ekstremitas Bawah : Akral hangat, CRT<2”, Edem ( )

IV. STATUS LOKALIS TELINGA

Auris
Bagian Kelainan
Dextra Sinistra
• Kelainan Kongenital + / - + / -
• Radang Tumor + / - + / -
Preaurikula + / - + / -
• Trauma
• Nyeri Tekan + / - + / -
• Kelainan Kongenital + / - + / -
• Radang Tumor + / - + / -
Aurikula + / - + / -
• Trauma
• Nyeri Tekan + / - + / -
• Edema + / - + / -
• Hiperemis + / - + / -
• Nyeri Tekan + / - + / -
Retroaurikula • Sikatrik + / - + / -
• Fistula + / - + / -
• Fluktuasi + / - + / -
+ / - + / -
 • Kelainan Kongenital + / - + / -
• Kulit Hiperemis ( ) Hiperemis ( )
Canalis • Sekret + / - + / -
Acusticus • Serumen + / - + / -
Externus • Edema + / - + / -
• Jaringan Granulasi + / - + / -
+ / - + / -
• Kolesteatoma
• Bentuk Normal ( ) Normal ( )
• Warna Putih ( ) Putih ( )
Membran
• Intak Intak ( ) Intak ( )
Timpani
• Cahaya Terlihat cone of Terlihat cone of
light di jam … light di jam …

TES PENDENGARAN
Auris
Pemeriksaan
Dextra Sinistra
Tes Bisik Normal ( ) Normal ( )
Tes Rinne + / - + / -
Tes Weber Lateralisasi ke telinga …..
Tes Swabach Sama dengan pemeriksa ( ) Sama dengan pemeriksa ( )

Kesan :

HIDUNG
Nasal
Bagian Kelainan
Dextra Sinistra
• Bentuk Normal ( ) Normal ( )
Keadaan Luar Normal ( ) Normal ( )
• Ukuran
• Mukosa Hiperemis ( ) Hiperemis ( )
• Sekret + / - + / -
• Krusta + / - + / -
Rhinoskopi Eutrofi/Hipertrofi/ Eutrofi/Hipertrofi/
Anterior • Concha Inferior
Hipotrofi Hipotrofi
• Septum Deviasi + / - Deviasi + / -
• Polip/Tumor +/- +/-
• Pasase Udara

• Mukosa
• Koana
Rhinoskopi • Sekret
Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
Posterior • Torus Tubarius
• Fossa Rossenmuller
• Adenoid
MULUT DAN OROFARING
Bagian Kelainan Keterangan
• Mukosa Mulut Hiperemis ( )
• Lidah Deviasi ( ), Tampak kotor ( )
• Palatum Mole Gigi Normal ( )
Mulut • Geligi

• Uvula Deviasi ( )
• Halitosis +/-
• Mukosa Hiperemis (+ / -)
• Besar T1–T1 tenang
• Kripta +/-
• Detritus +/-
• Perlengketan +/-

Tonsil

• Mukosa Hiperemis (+ / -)
Faring • Granulasi +/-
• Post Nasal Drip +/-
• Epiglotis
• Kartilago Aritenoid
• Plica Ariepiglotika
Laring • Plica Vestibularis Tidak Dilakukan
• Plica Vocalis
• Rima Glotis
• Trakea

MAXILLOFACIAL
Bagian Keterangan
Bentuk Tidak ditemukan kelainan

Parese N. Cranialis Tidak ditemukan parese

LEHER
Bagian Keterangan
Bentuk Normal, Trakea berada di tengah

Massa Massa (–), pembesaran KGB (–)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

VI. RESUME

VII. DIAGNOSIS BANDING

VIII. DIAGNOSIS KERJA

IX. PENATALAKSANAAN
• Medikamentosa :

• Non-Medikamentosa :

• Edukasi :

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam :
Qou ad functionam :
Quo ad sanationam :