PRESENTASI LAPORAN KASUS

GAGAL JANTUNG
Audi Beryl Javier (1102016034) Dadi Satrio Wibisono (1102013067)
Azura Syahadati (1102014056) Danti Fadhila (1102016046)
Causa Alina (1102016045) Deshe Karunia Astuti (1102016049)

Pembimbing Ilmu :
Dr. dr. Hj. Fatimah Eliana, Sp.PD, KEMD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

PERIODE NOVEMBER 2020
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. D
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 60 tahun
Pendidikan :
Pekerjaan : Karyawan swasta
Agama : Islam
Alamat : Jakarta
Tanggal dan jam masuk RS : 24 Agustus 2019 (jam pemeriksaan)
Tanggal pemeriksaan : 25 Agustus 2019 (jam pemeriksaan)
ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara :

Autoanamnesis dan Alloanamnesis
 Keluhan Utama :
Nyeri dada sejak 6 jam sebelum masuk rumah
sakit (SMRS).

 Keluhan Tambahan :
Dada terasa berat seperti ditusuk-tusuk.
Sesak nafas.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak 3 hari SMRS mengeluh sesak nafas terutama bila berjalan.

Kadang kadang disertai batuk namun tidak berdahak. Pada malam
hari sulit tidur karena sesak nafas sehingga harus menggunakan 2
bantal saat tidur. Saat sesak nafas pasien tidak minum obat, hanya
beristirahat saja
Sejak 6 jam SMRS, timbul keluhan nyeri dada eperti ditusuk-tusuk.
Nyeri menjalar ke rahang dan tangan, dan disertai sesak nafas yang
semakin berat.
Pasien sebelumnya memiliki riwayat hipertensi dan DM namun jarang
kontrol ke RS
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Pada bulan januari 2019 pasien sempat dibawa kerumah sakit dengan keluhan serupa. Pasien
sempat dirawat beberapa hari. Pasien akhirnya diberikan obat-obatan pengencer darah yang
sampai saat ini masih diminum. Pasien diberikan Aspilet, ISDN, dan Amlodipin.
• Riwayat hipertensi sejak 5 tahun, minum obat amlodipine 10 mg namun tidak teratur.
• Riwayat penyakit diabetes melitus, minum obat Metformin, namun tidak teratur
• Riwayat penyakit hati (-)
• Riwayat penyakit ginjal (-)
• Riwayat penyakit stroke (-)
• Riwayat penyakit paru (-)
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Riwayat penyakit hipertensi (+) ayah pasien

• Riwayat penyakit diabetes melitus (+) ayah dan ibu
• Riwayat penyakit jantung dan stroke (+) ayah pasien
• Riwayat penyakit paru (-)
• Riwayat penyakit hati (-)
 RIWAYAT PENGOBATAN
• Aspilet 80 mg 1x1
• ISDN 5 mg 3x1
• Amlodipin 10 mg 1x1
• Metformin 500 mg 3x1
• Riwayat pengobatan TB 6 bulan (-)
RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL
• Pasien sudah tidak bekerja dan tinggal bersama salah satu anaknya
• Riwayat merokok disangkal
• Riwayat minum alkohol disangkal
• Riwayat minum jamu disangkal
• Aktivitas, pola makan
PEMERIKSAAN FISIK
TANGGAL 25 AGUSTUS 2019 (1 HARI SETELAH DIRAWAT)
Status Generalis
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis (GCS 15) (E? M? V?)
• Tekanan Darah : 90/60 mmHg (periksa saat posisi duduk, berbaring, & berdiri)
• Nadi : 72 kali permenit, regular? Isi cukup?
• Suhu : 37.1 oC
• Pernapasan : 22 kali (regular?)
• Gizi
• BB : 65 kg
• TB : 160 cm
• IMT : 25,4 kg/m2 (Obesitas I)
MULUT
• Bau pernapasan : normal
• Faring : Tidak Hiperemis
• Tonsil : T1/T1, Tidak Hiperemis
• Lidah : Normal, Tidak deviasi
• Uvula : Ditengah, Tidak deviasi
LEHER
•JVP : 5+2 cm H2O (meningkat) pulsasi vena berhenti di submandibula
•Trakea : Ditengah, tidak deviasi
•Kelenjar tiroid : Tidak membesar
•Kelenjar getah bening : Tidak membesar (submandibular, supraklavikula,
daerah leher anterior-posterior)
PEMERIKSAAN PARU
• Inspeksi
• Bentuk dada normal, perbandingan antero-posterior dan transversal 2:1
• Pergerakan dada kanan dan kiri simetris dalam keadaan statis dan dinamis
• Tidak tampak hematoma, massa, luka maupun sikatrik
• (Sela iga melebar?)
• Palpasi
• Fremitus vokal dan taktil simetris kiri dan kanan, depan dan belakang
• Tidak teraba massa, nyeri tekan, krepitasi
• Perkusi
• Sonor pada seluruh lapang paru, depan dan belakang
• Batas paru hati di ICS 6 linea midklavikularis dekstra
• Peranjakan paru (+)
• Auskultasi
• Suara nafas utama vesikuler di seluruh lapang paru, depan dan belakang
• Suara nafas tambahan ronki basah halus nyaring di ke dua basal paru, tidak ada wheezing
PEMERIKSAAN JANTUNG
• Inspeksi
• Iktus kordis terlihat di ICS 5 linea midclavicularis sinistra
• Palpasi
• Iktus kordis teraba di ICS 5 linea midclavicularis sinistra
• Perkusi
• Batas jantung kanan : ICS 5 linea parasternalis dextra (sternalis dextra)
• Batas jantung kiri : ICS 5 linea midclavicularis sinistra
• Batas pinggang jantung : ICS 4 linea parasternalis sinistra
•  Auskultasi
• Bunyi jantung I-II normal dan teratur
• Tidak terdapat murmur tapi terdengar gallop
PEMERIKSAAN ABDOMEN
• Inspeksi
• Abdomen tampak simetris kiri dan kanan
• Tidak terdapat hematoma, sikatriks, massa
• (tampak pergerakan peristaltik usus?)
• Palpasi
• Supel, tidak terdapat nyeri tekan dan tidak teraba massa
• Tidak terdapat pembesaran hepar dan lien
• Undulasi (-)
• (ballottement ginjal?)
• Perkusi
• Timpani di seluruh kuadran
• Shifting dullness (-)
• (batas redup hepar?)
• Auskultasi
• Bising usus (+) normal di empat kuadran
PEMERIKSAAN EKSREMITAS
  Atas Bawah
Kekuatan: 5555 /
Motorik 5555 / 5555
5555
Raba : +/+ +/+
Sensorik
Nyeri : +/+ +/+

Reflek Fisiologis normal normal

Reflek Patologis (-) (-)

A. Dorsalis pedis dan

A. Radialis dan A.
Pulsasi A. Tibialis
Brachialis teraba
posterior teraba

Akral hangat -/- -/-

CRT <2 detik +/+ +/+
PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMATOLOGI Kimia Klinik Hasil Satuan Nilai

Hematologi Hasil Satuan Nilai Rujukan

Rujukan SGOT (AST) 21 U/L 0 – 35

Hemoglobin L 9.7 g/dL 11.7 – 15.5 SGPT (ALT) 38 U/L 0 – 35

Hematokrit L 29 % 32 – 47 Ureum H 79 Mg/L 20 – 40

Eritrosit L 3.3 Juta/L 3.8 – 5.2 Darah

Leukosit H 34.7 103/L 3.60 – 11.00 Kreatinin H 2.01 Mg/L 0.35 – 0.93

Trombosit 219 Ribu/L 150 – 440 Darah

eGFR 31.4 mL/min.1.7  
3 m2
Tropnon T > 50
Glukosa 348 Mg/dL <200
Darah
Sewaktu
URINALISA
Makroskopis Hasil Satuan Nilai Jenis Hasil Satuan Nilai
Rujukan Pemeriksaa Rujukan
Warna Kuning   Kuning n
Bilirubin Negatif Mg/dL Negatif
Kejernihan Agak Keruh   Jernih
Keton Negatif Mg/dL Negatif
Kimia Urin Hasil Satuan Nilai Darah/Hb (+) positif 1 /UL Negatif
Rujukan Protein Positif Mg/dL Negatif
Berat Jenis L 1.011   1.015 – 1.025 Urobilinoge Negatif Mg/dL Negatif
n

pH 5.0   4.8 – 7.4 Nitrit Negatif   Negatif

Glukosa Negatif Mg/dL Negatif Leukosit (+) positif 1 /UL Negatif
Esterase
SEDIMEN
Sedimen Hasil Satuan Nilai Rujukan

Leukosit H 600 /UL <7

Eritrosit H 24 /UL <9

Silinder H 4.7 /UL < 0.5

Epitel 12 /UL < 13

Kristal 16 /UL < 20

Bakteri H 235 /UL < 93

24 Agustus 2019

Nama dan marker jelas

Inspirasi kurang maksimal
Scapula masih ada dilapang paru
Kontras cukup
Trakea deviasi kanan (posisi pasien)
Corakan vaskular mengisi kedua lapang paru
Kerley B lines di kedua lapang paru
Terdapat infiltrat di bawah paru kanan
Sinus costofrenicus lancip
Sinus cardiothoracicus lancip
Aorta tidak melebar dan elongasio serta tidak ada
kalsifikasi
Cardiothoracic Ratio >50%
Diafragma licin
Kardiomegali dengan edema pulmonal
Pneumonia
24 Agustus 2019 (10:11) Kalibrasi standar
Sinus rhythm heart rate 60
Axis deviasi kiri
P amplitudo 0.1 mV durasi 0.8 msec
PR 0.20 msec
Morfologi QRS
QS patologis V1, V2, V3, II, III, aVF
Durasi QRS 0.4 msec
Segmen ST
ST elevasi II (2 kotak), III (2.5 kotak), aVF (2
kotak)
ST depresi I (0.5 kotak), aVL (1 kotak)
Morfologi T
T inversi V2, V3, V4, V5, V6
Kesan
Infark Miokardial Inferior
Infark Miokardial Lama Anterior
Iskemi Anterolateral
RESUME
• Pasien datang dengan keluhan nyeri dada tipikal yang sudah dirasakan kurang lebih 6 jam
sebelum masuk rumah sakit. Pasien datang dengan keadaan sadar dengan tanda vital stabil.
• Pada pemeriksaan fisik didapatkan peningkatan JVP dengan suspek kardiomegali. Pada EKG
didapatkan adanya infark miokard inferior. Pada laboratorium didapatkan adanya
peningkatan biomarka jantung serta anemia. Pada foto toraks terdapat kardiomegali dengan
edema pulmonal dan pneumonia
Pertanyaan apalagi yang harus ditanyakan pada pasien ini?

• Apakah terdapat udem pada ekstremitas bawah?

• Apakah ada riwayat kolesterol atau tidak ?
• Apakah ada pusing, mual ?
• Apakah ada Riwayat operasi ?
• Apakah ada Riwayat meminum obat tidur ?
• Bagaimana dengan aktivitas fisik sehari hari ?
• Apakah ada olahraga rutin yang dilakukan ?
• Aktivitas seperti apa yang memicu nyeri?
• Seberapa intens nyeri yang dirasakan jika diberikan penilaian 1-10?
• Apakah disertai gejala penyerta seperti berkeringat, palpitasi atau
mual?
 Pertanyaan apalagi yang harus ditanyakan pada pasien ini?
• Apa yang dilakukan untuk membuat rasa nyeri berkurang?
• Apakah merasa sesak saat aktivitas? Seberapa berat aktivitas
yang menimbulkan rasa sesak?
• Apakah anda pernah terbangun di malam hari karena sesak?
• Bagaimana intensitas batuk?
Pemeriksaan fisik apa lagi yang harus dicari pada pasien ini ?

• Ekstremitas superior : deformitas/tidak, clubbing finger/tidak

• Ekstremitas inferior : deformitas/tidak, edema pretibial/tidak
• Refleks fisiologis : brachial, biceps, triceps, patella, acilles
• Refleks patologis : babinsky
• Kepala = rambut
• Mata = bentuk pupil, refleks cahaya pupil
• Telinga = keluar secret/darah?
 Masalah pada Pasien
1. Gagal Jantung
2. Infark Miokard
3. Diabetes melitus tipe II
4. Pneumonia
5. ISK Asimtomatik
Diagnosis dan Diagnosis Banding

1. Gagal Jantung 
• Infark miokard
• Angina pectoris STEMI
• PPOK
• Uremia
• Volume overload
• Pneumonia
• PPOK dengan eksaserbasi akut

2. Infark Miokard Akut 

• Emboli Akut
• Pericarditis Akut
• Hiperkalemia
Diagnosis dan Diagnosis Banding

3. Diabetes Melitus tipe II

• Diabetes Melitus Tipe I

4. Pneumonia 
• Tuberkulosis Paru
• Asma

5. ISK Asimtomatik 
• ISK atas
• ISK bawah
Rencana Diagnosis

1. Gagal Jantung 
• Analisi Gas Darah arterial
• BNP dan NT-pro BNP
• Ekokardiografi Transtorakal
• Kadar Elektrolit
• Angiografi Koroner

2. Infark Miokard Akut 

• B-type Natriuretic Peptide (BNP)
• Troponin
• Periksa mioglobin
• CKMB
Rencana Diagnosis

3. Diabetes Melitus tipe II 

• Profil lipid pada keadaan puasa
• Tes fungsi hati
• Albumin urin kuantitatif
• Rasio albumin-kreatinin sewaktu
• Pemeriksaan C-peptide

4. Pneumonia 
• Pemeriksaan bakteriologis (kultur sputum/darah)
• Analisa Gas Darah

5. ISK Asimtomatik 
• Kultur Urin
Rencana Terapi

1. Gagal Jantung 
• Terapi Oksigen : Berikan O2 nasal 2-4L/menit, disesuaikan dengan hasil
pulseoxymetry
• Furosemid intravena : Bolus 40 mg (bila tidak dalam pengobatan diuretic
sebelumnya), 2,5x dosis sebelumnya (bila sebelumnya sudah minum diuretik)
• Morphin Sulfat injeksi, 2 sd4 mg bila masih takipnoe
• Digoksin IV 0,5 mg bolus bila fibrilasi atrium respon cepat, bisa diulang tiap 4 jam
hingga maksimal1mg

2. Infark Miokard Akut 

• Aspilet 160 mg
• Clopidogrel 300 mg
• Terapi Reperfusi
• Terapi Fibrinolitik
Rencana Terapi

3. Diabetes melitus tipe II

• Glibenclamide 2,5-20 mg
• Lanjutkan Metformin
• Terapi Nutrisi Medis

4. Pneumonia 
• Antibiotik empirik sesuai hasil kultur bakteri (Ceftriaxone 1 – 2
gr/hari intravena minimal selama 5 hari)
• Terapi O2 untuk mencapai PaO2 80 – 100 mmHg/saturasi 95 –
96%
• Pengaturan cairan

5. ISK Asimtomatik 
• Kotrimoksazol 2 x 960 mg selama 7 hari
Rencana Edukasi

1. Gagal Jantung 
• Edukasi kepatuhan terhadap pengobatan
• Edukasi pembatasan cairan dan garam
• Edukasi pengaturan aktivitas fisik
• Edukasi pengendalian faktor risiko
• Jantung Edukasi cara mengatasi bila terjadi perburukan sesak nafas
• Edukasi control tekanan darah, nadi dan pemeriksaan fisik ke
Puskesmas terdekat.

2. Infark Miokard Akut 

• Edukasi gizi dan pola makan
• Edukasi faktor risiko
• Edukasi gaya hidup sehat
• Edukasi obat-obatan
Rencana Edukasi

3. Diabetes Melitus tipe II 

• Penjelasan tentang penyakit DM
• Pengendalian glukosa darah, tekanan darah, berat badan, dan profil
lipid
• Pentingnya latihan jasmani yang teratur

4. Pneumonia 
• Menutup mulut dan hidung saat batu
• Rajin mencuci tangan
• Istirahat cukup dan konsumsi makanan yang bergizi

5. ISK Asimtomatik 
• Konsumsi cairan yang cukup
• Menjaga kebersihan dan higiene pada daerah kemaluan
Komplikasi

1. Gagal Jantung
• Aritmia
• kejadian tromboemboli (KTE)
• komplikasi saluran cerna, dan pernapasan.

2. Infark Miokard
• Gagal Jantung
• Hipotensi
• Kongesti Paru
• Ruptur Jantung
• Perikarditis
Komplikasi
5. ISK Asimtomatik
3. Diabetes melitus tipe II
• Gagal ginjal
• Retinopati Diabetikum
• Sepsis
• Nefropati Diabetik
• ISK berulang atau
• Neuropati Diabetik kronis kekambuhan

4. Pneumonia
• Bakteremia
• Abses paru
• Efusi pleura
• ARDS
Prognosis
1. Gagal Jantung
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad Sanactionam : dubia ad malam

2. Infark Miokard Akut

• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad functionam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam

3. Diabetes Melitus tipe II

• Quo ad vitam : dubia
• Quo ad functionam : dubia
• Quo ad sanationam : dubia
Prognosis

4. Pneumonia
• Quo ad vitam : ad bonam
• Quo ad functionam : ad bonam
• Quo ad sanationam : ad bonam

5. ISK Asimtomatik
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad functionam : dubia ad bonam
• Quo ad Sanactionam : dubia ad bonam