LAPORAN JAGA 5 Desember 2014

LAKI-LAKI 55 TAHUN DENGAN KARSINOMA

NASOFARING POST PC II
Disusun oleh:
Mazidah Zulfa
Alifa Nasyahta Rosiana
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. MM
• Usia : 55 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Warga negara : Indonesia
• Suku : Jawa
• Alamat : Undakan lor, Kudus
• Pekerjaan : Petani
• Pendidikan tertinggi : SMA
• No. RM Irna : C499249
 MASALAH AKTIF MASALAH TIDAK AKTIF
1. Nyeri Kepala
2. Hidung buntu pada rongga kiri
3. Mimisan pada hidung kiri
4. Telinga gemrebeg telinga kiri
5. Kurang pendengaran telinga kiri
6. Benjolan leher kiri
 ANAMNESIS (1)
Autoanamnesis tanggal 5 Desember 2014 , 17.00 WIB
Keluhan utama: Nyeri kepala
Riwayat penyakit sekarang:
±6 bulan SMRS pasien merasa nyeri kepala, hilang timbul, semakin lama semakin
memberat, nyeri kepala tidak berkurang dengan obat maupun istirahat. Keluhan
dirasakan mengganggu aktivitas. Pasien juga mengeluhkan hidung buntu pada
lubang hidung kiri. Selain itu, pasien mengeluh pernah mimisan dari lubang hidung
kiri. Keluhan disertai dengan telinga gemrebeg dan kurang pendengaran pada telinga
kiri. Pada pasien tidak ditemukan nyeri maupun sulit menelan. Pandangan kabur dan
dobel disangkal.
± 4 bulan SMRS pasien muncul benjolan pada leher kiri, semakin lama semakin
membesar, dan tidak nyeri.
± 3 bulan lalu pasien periksa ke RSDK dan dilakukan biopsi dan didiagnosa karsinoma
nasofaring kemudian direncanakan untuk kemoterapi dan eksternal radiasi.
Pasien menjalani pengobatan kemoterapi yang pertama tanggal 25 Oktober
2014 keluhan nyeri kepala berkurang, mual (-), muntah (-), rambut rontok (+).

Pasien menjalani pengobatan kemoterapi yang kedua tanggal 15 November

2014 keluhan nyeri kepala (-), hidung buntu (-), mimisan (-), telinga gemrebeg
(-), kurang pendengaran (-), mual (-), muntah (-), rambut rontok (+). Benjolan
di leher +
 ANAMNESIS (2)

Riwayat penyakit lain / sebelumnya:

• Riwayat asam urat (+)
• Riwayat DM disangkal
• Riwayat hipertensi disangkal
• Riwayat alergi disangkal
Riwayat penyakit keluarga:
• Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa
• Riwayat penyakit keganasan pada keluarga (-)
Riwayat sosial ekonomi:
Penderita bekerja sebagai buruh tani, istri bekerja sebagai ibu rumah tangga, anak 3 sudah
bekerja sebagai petani. Menggunakan BPJS non PBI
Kesan sosial ekonomi: kurang
Lain-lain: Faktor risiko
Merokok dari 30 tahun yang lalu 1 hari 1 bungkus, berhenti 3 bulan yang
lalu.
Sering mengkonsumsi ikan asin (-), makanan cepat saji (-)
 PEMERIKSAAN FISIK (1)
(Status Generalis)
Pemeriksaan Fisik: tanggal 5 Desember 2014 pk. 17.10
STATUS GENERALIS
 Status Generalis
Kesadaran = composmentis
Aktivitas = normoaktif
Kooperatif = kooperatif dengan pemeriksa
Status Gizi = cukup
Kulit = turgor kulit cukup
Konjungtiva = konjungtiva palpebra pucat (-)
Nadi = 80x/menit
Tensi = 130/80 mmHg
RR = 20x/menit
Suhu = afebris
Limfe = pembesaran nnll leher (-/+)
Anggota gerak = dalam batas normal
 PEMERIKSAAN FISIK (2)
(Status Lokalis)
• Telinga :
KANAN KIRI
Mastoid Nyeri ketok (-), tanda radang (-) Nyeri ketok (-), tanda radang (-)
Preaurikula Nyeri tekan tragus (-), fistel (-), Nyeri tekan tragus (-), fistel (-),
abses (-) abses (-)
Retroaurikula Fistel (-), abses (-), nyeri tekan (-) Fistel (-), abses (-), nyeri tekan (-)
Aurikula Nyeri tarik (-), hiperemis (-) Nyeri tarik (-), hiperemis (-)
Kanalis eksternus Edema (-), hiperemis (-) Edema (-), hiperemis (-)
• Discaj (-) (-)
• Lain-lain Serumen (-) Serumen (-)
Membaran timpani
• Warna Putih mengkilat Putih mengkilat
• Refleks cahaya (+), arah jam 5 (+), arah jam 7
• Perforasi (-) (-)
• Lain-lain - -
 PEMERIKSAAN FISIK (3)
(Status Lokalis)
• Hidung dan sinus paranasal :
1. Pemeriksaan luar :
Hidung = simteris, deformitas (-)
Sinus = nyeri ketok pipi (-/-), dahi (-), pangkal hidung (-)
2. Rinoskopi anterior :
KANAN KIRI
Discaj (-) (-)
Mukosa Hiperemis (-), edem (-) Hiperemis (-), edem (-)
Konka Hiperemis (-), edem (-) Hiperemis (-), edem (-)
Tumor (-) (-)
Septum Deviasi -/-
Lain-lain Fenomena palatal sulit dinilai
 PEMERIKSAAN FISIK (4)
(Status Lokalis)
3. Tenggorok :
KANAN KIRI

Palatum Massa (-), bombans (-)

Arkus faring Simetris, uvula ditengah

Mukosa Hiperemis (-)

Tonsil T1-1, hiperemis (-), permukaan tidak rata, kripte melebar (-),
detritus (-)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)

Lain-lain -
 PEMERIKSAAN FISIK (5)
(Status Lokalis)
4. Kepala dan leher:
o Kepala : mesosefal
o Wajah : simetris
o Leher anterior : pembesaran tiorid (-),
o Leher lateral :pembesaran nnll leher (-/+) level II
warna sama dengan kulit sekitar, mobile, permukaan halus, perabaan
kenyal, perabaan hangat (-), nyeri tekan (-), ukuran 2,5 x 2,5 x 1 cm
5. Gigi dan mulut :
o Gigi-geligi : karies (-)
o Lidah : normoglosi, massa (-), deviasi (-)
o Palatum : simetris, massa (-), bombans (-)
o Pipi : simetris, nyeri ketok (-)
o Lain-lain :-
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tes Pendengaran
-Tes bisik: tidak dilakukan
-Tes garputala : tidak dilakukan
-Audiometri: 1 Oktober 2014.
Kanan : SNHL ringan
Kiri : MHL sedang
-Timpanometri:
Kanan : Tipe A
Kiri : Tipe B
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah rutin tanggal 4 Desember 2014 dbn
• Hb :12.80 gr/dl
• Leukosit : 16 ribu / mmk
• Trombosit : 324.0 ribu/ mmk
• Eritrosit : 4.92 juta / mmk

Pemeriksaan radiologik (x-foto thorax)

Kesan: Metastasis (-)
Pemeriksaan USG abdomen
Kesan: Metastasis (-)

Pemeriksaan MSCT Scan NF + kontras 19 September 2014

Kesan: Massa nasofaring meluas ke sfenoid kiri, ethmoid kiri dan sinus maksila kiri  T1N1M0
 RINGKASAN
Laki-laki 55 tahun, ±6 bulan SMRS pasien nyeri kepala hilang timbul, semakin lama semakin
memberat. Hidung buntu(-/+), mimisan(-/+), telinga gemrebeg (-/+) dan kurang pendengaran
(-/+). ± 4 bulan SMRS muncul benjolan pada leher kiri, semakin lama semakin membesar, dan
tidak nyeri. ± 3 bulan lalu pasien periksa ke RSDK dan dilakukan biopsi dan didiagnosa
Karsinoma nasofaring kemudian direncanakan untuk kemoterapi dan eksternal radiasi.

Keluhan Sebelum Kemoterapi I Setelah kemoterapi II

Nyeri kepala (+) (-)
Hidung buntu (-/+) (-/-)
mimisan (-/+) (-/-)
Telinga gemrebeg (-/+) (-/-)
Kurang pendengaran (-/+) (-/-)
Benjolan leher (-/+) (-/+ )

Pada pemeriksaan hidug, telinga dan tenggorok dalam batas normal. Pada pemeriksaan leher
didapatkan benjolan di leher kiri tunggal, level II, 2,5x2,5x1 cm, mobile, kenyal, nyeri tekan (-),
warna sama dengan sekitar.
 DIAGNOSIS
Karsinoma Nasofaring WHO 3 T1N1M0 Stadium II ECOG 1
Post PC II
 RENCANA PENGELOLAAN
1. Pemeriksaan diagnostik :
-
2. Terapi :
Infus RL 20 tpm
Paracetamol 500mg / 8 jam p.o
vitamin C 300 mg/8 jam
vitamin Bc 1 tablet/12jam

Program :
- Pro PC III
- Konsul ER

2. Pemantauan : keadaan umum, tanda vital, komplikasi, efek pengobatan

3. Penyuluhan :
• Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit pasien saat ini
• Menjelaskan kepada pasien tentang efek samping terapi
• Menyarankan kepada pasien untuk menghindari faktor risiko KNF
 PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad malam
Quo ad sanam : Dubia ad malam
Quo ad fungsionam : Dubia ad malam
TERIMA KASIH