Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin Kala 1 fase Aktif, Kala 2,3 dan 4

Dan Asuhan Kebidanan pada ibu Nifas dan Bayi Baru Lahir Dan KB
Pada Ny. D Usia 26 Tahun G1P0A0 Usia Kehamilan 38+ 2 Minggu
Di UPT Puskesmas Sambirejo

I. PENGUMPULAN DATA
Pengkajian
Hari/tanggal pengkajian : Senin, 29 Nopember 2021
Waktu pengkajian : 10.00 WIB - selesai
Tempat pengkajian : Di UPT Puskesmas Sambirejo

A. Identitas/ Biodata
Identitas pasien
Nama ibu : Ny. D Nama Suami : Tn. A
Umur : 26 tahun Umur : 30 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : WNI Suku/Bangsa : WNI
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani
Alamat Desa Sambirejo Dusun 02, Kec. Selupu Rejang
Kab. Rejang Lebong

B. Anamnesa ( Data Subjektif )

1) Keluhan Utama
Ibu mengatakan perutnya sudah mules mules sampai pinggang teratur sejak jam
06.00 WIB dan ibu mengatakan sudah keluar lendir bercampur darah sejak jam 07.00
WIB.
2) Riwayat menstruasi
Menarche : 12 tahun
Siklus : 28 hari
Lamanya : 3 hari
Banyaknya : 1 kali ganti pembalut/ hari
Keluhan :-
3) Riwayat kehamilan, persalinan, nifas dan KB yang lalu
Tabel riwayat kehamilan, persalinan, nifas dan KB
No Umur Tempa Usia Jenis Penolon Penyul JK KB
t kehamil persalin g it
bersali an an
n
1. - - - - - - - -
2. - - - - - - - -
3. - - - - - - - -
4 - - - - - - -
4) Riwayat kehamilan sekarang
HPHT : 13- 02- 2021
TP : 20- 11- 2021
UK : 38 +2 Mg
ANC : 6 kali
ANC 1 : 19- 04- 2021 tidak ada keluhan UK : 8 + 6 Mg,
Terafi : Vitamin B komplek
ANC 2 : 24- 05- 2021 tidak ada keluhan UK : 12 +11Mg
Terafi : Vitamin B komplek
ANC 3 : 12- 07- 2021 tidak ada keluhan UK : 20 Mg
Pergerakan janin sering, Terafi : Tablet Fe dan Kalk dan Vit C
ANC 4 : 02- 08- 2021 tidak ada keluhan UK : 23+29 Mg, Imunisasi TT 1,
Terafi : Tablet Fe, Kalk dan Vit. C
ANC 5 : 15-10-2021 tidak ada keluhan, UK : 32 +2
Terafi : Tablet Fe, Kalk dan Vit. C
ANC 6 : 29-11-2021 , UK : 38+2 Mg,

5) Riwayat perkawinan
Status perkawinan : Sah
Nikah ke : 1 (satu)
Usia perkawinan : 3 tahun
6) Riwayat psikososial dan spiritual
a) Hubungan suami istri : Baik
b) Hub istri dan keluarga : Baik
c) Keyakinan agama : Ibu dan keluarga taat menjalankan
ibadah sesuai syariat agama
islam.
d) Kebiasaan berobat : ibu mengatakan tidak
mengkonsumsi obat-obatan selain
dari bidan, ibu tidak merokok,
tidak minum-minuman keras,
tidak mengonsumsi obat
tradisional.
e) Dukungan keluarga : Keluarga sangat mendukung dan
terhadap kehamilan sangat menanti-nanti atas
kelahiran bayinya kelak.
f) Dukungan suami : Suami sangat mendukung dan
terhadap kehamilan sangat mengharapkan atas
kelahiran bayinya.

7) Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan yang Lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti : TBC,
Hepatitis, HIV/AIDS, Asma, Diabetes Mellitus, Asma, Hipertensi, Jantung,
Paru-Paru dan Ginjal.
 b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan saat ini sedang hamil anak pertama usia kehamilan 38
Minggu 2 hari, dan Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit
menular seperti : TBC, Hepatitis, HIV/AIDS, Asma, Diabetes Mellitus,
Asma, Hipertensi, Jantung, Paru-Paru dan Ginjal.
c.       Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarganya maupun keluarga suaminya tidak
memiliki riwayat penyakit menular (TBC, Hepatitis, HIV/AIDS, dll), penyakit
menurun (Asma, Diabetes, Hipertensi, dll), serta penyakit manahun
(penyakit Jantung, Paru-paru, Ginjal, dll) serta tidak pernah memiliki
keturunan kembar.

c. Pola kebiasaan sehari-hari

Tabel Pola Kebiasaan Sehari-Hari Sebelum dan Saat Hamil
Kebutuhan Sebelum hamil Saat hamil Keluhan
Nutrisi Frekuensi 3x sehari Frekuensi 3x/hari : pagi
1. Makan Porsi 1-2 piring 1 ppiring habis, siang 1
Nasi, sayur, lauk piring habis, malam 1
pauk (ikan, ayam, piring habis .
daging, telur, tempe, Nasi, lauk pauk (telur,
sambal cabe dll) tahu, tempe), sayur,
Pantangan tidak ada buah-buahan (apel,
alpokat,).
Pantangan tidak ada.
Ibu minum 2 gelas Air putih ± 8 gelas, susu
2. Minum setiap makan dan ibu hamil 1 gelas 2 kali
ketika ibu merasa sehari, pantangan tidak
haus. Pantanagn ada
tidak ada
Eliminasi BAK : 4-5 x/hari, BAK : 6-8 x/hari, jernih
jernih BAB : 1x/hari
BAB : 1-2 x/hari
Istirahat /tidur Malam : 7-8 jam Malam : 7-8 jam
Siang : 1 jam Siang : 1-2 jam
Aktivitas Ibu melakukan Ibu melakukan aktifitas
aktifitas rumah rumah tangga dibantu
tangga sendiri dan suami dan bekerja stiap
bekerja pagi dari pukul 08.00 WIB sampai
jam 06.00 WIB jam 10.00 WIB
sampai jam 09.00
WIB
Personal mandi 2x/hari, gosok mandi 2x/hari, gosok gigi
hygiene gigi 2x/ hari, 2x/hari, keramas 2 hari
keramas 2 hari sekali, ganti celana
sekali, ganti celana dalam 2x/hari
dalam 2x/hari
Pola seksual 3-4 x/minggu 1-2 x/minggu
C. Pemeriksaan Fisik ( Data Objektif )
1) Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-Tanda Vital : TD : 110/80 mmHg
N : 80x/menit
P : 20x/menit
S : 36,5°C
2) Antropometri
BB sebelum hamil : 58 Kg
BB sekarang : 69 Kg
TB : 157 cm
Lila : 25,5 cm
3) Pemeriksaan Fisik
Rambut : Bersih, tidak rontok, tidak berketombe, warna rambut hitam, dan lurus.
Muka : An anemis, tidak ada oedema, dan tidak ada cloasma gravidarum.
Mata : Simetris, tidak ada oedema dikelopak mata, konjungtivaan anemis,
sklera an ikterik, fungsi penglihatan baik.
Hidung : keadaan bersih, fungsi penciuman baik, tidak ada polip.
Mulut : bibir agak kering, keadaan cukup bersih, gigi lengkap, tidak ada caries
gigi, dan tidak ada stomatitis.
Telinga : keadaan bersih, fungsi pendengaran baik, dan simetris
Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembengkakan kelenjar
limfe, dan kelenjar tyroid.
Dada : payudara simetris, puting susu menonjol, hiperpigmentasi areola,
kolostrum belum ada, gerakan dada saat inspirasi dan ekspirasi seirama,
tidak terdengar bunyi wheezing,suara nafas baik.
Abdomen : bersih, ada linea nigra, tidak ada striae gravidarum dan tidak ada bekas
operasi
Leopold I                : TFU tiga jari bawah PX

Bagian fundus teraba bulat, lunak, dan tidak melenting (bokong)

Leopold II              : sebelah kanan perut ibu teraba tahanan keras
memanjang seperti papan (punggung), dan sebelah kiri ibu teraba bagian
kecil-kecil janin (ekstremitas). PUKA
Leopold III             : bagian bawah teraba bulat, keras dan melenting dan
tidak bias digoyangkan, kepala sudah masuk PAP
Leopold IV             : kedua tangan tidak bertemu/ divergen
TFU         : 29 cm
TBJ                        : (29-12) x 155 = 2.635 gram
Auskultasi               : punctum maximum   : perut ibu bagian kanan bawah
Frekuensi  DJJ        : 138 x/menit
His : 4x/10 Menit selama 45 detik
 Ekstremitas :
Atas: fungsi pergerakan baik, tidak ada oedema, simetris kiri dan kanan,
kuku tidak pucat, terpasang infus di tangan kanan
Bawah: fungsi pergerakan baik, tidak ada oedema, simetris kiri dan
kanan, tidak ada varises, reflek patella (+)
Genetalia : bersih, tidak oedema, tidak varises, tidak ada PPV, tidak ada
pembesaran kelenjar bartholini dan skene, tidak ada luka
Anus : keadaan bersih, tidak ada hemoroid.
Pemeriksaan Dalam : Tanggal 29-11-2021 Pukul 10.15 WIB
Indikasi : Keluar lendir bercampur darah dan perut kencang teratur
Tujuan : untuk mengetahui ibu sudah masuk persalinan atau belum
Hasil : vulva uretra tenang, dinding vagina licin, porsio masih teraba
sangat tipis sebelah kiri, pembukaan 8 cm, selaput ketuban
(+),presentasi kepala, kepala di Hodge III

4) Data Penunjang/ Pemeriksaan Penunjang

Tidak ada

II. INTERPRETASI DATA

a. Diagnosa Kebidanan
Ny. D umur 26 tahun G1P0A0  usia kehamilan 38+2 minggu, JTH, Preskep, Puka,
Keadaan Ibu dan Janin baik dengan persalinan kala I Fase aktif

b. Masalah : ibu mengatakan cemas dalam menghadapi persalinan

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL

Tidak ada
IV. IDENTIFIKASI AKAN KEBUTUHAN SEGERA
Tidak ada
V. INTERVENSI Tanggal 29-11-2021, Pukul 10.15 WIB
1. Beritahu ibu tentang pemeriksaan
2. Atur posisi ibu senyaman mungkin
3. Libatkan suami dan keluarga dalam persalinan
4. Beri pasien makan dan minum
5. Siapkan partus set, pakaian ibu dan pakaian bayi
6. Jaga privasi dan kebersihan pasien
7. Beri pasien massase dan sentuhan
VI. IMPLEMENTASI Tanggal 29-11-2021, Pukul 10.15 WIB
1. Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan bahwa pembukaan belum lengkap
dan siap ibu bersalin
2. Mengatur posisi pasien dengan nyaman dan miring ke kiri
3. Melibatkan suami/ keluarga untuk mendampingi dalam persalinan
4. Memberi ibu makan dan minum agar ibu tidak lemas dalam mengejan
5. Menyiapkan partus set, APD, pakaian Ibu dan Bayi serta penerangan ruangan
 6. Menjaga privasi dan kebersihan pasien agar tidak terjadi infeksi
7. Memberi massase dan sentuhan kepada ibu dengan mengelus-elus tangan dan
perut ibu

VII. EVALUASI Tanggal 29-11-2021, Pukul 10.15 WIB

1. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan yang sudah memasuki masa persalinan
2. Ibu sudah memilih posisi setengah duduk dalam proses persalinan
3. Ibu ingin didampingi suami dalam menghadapi persalinan
4. Ibu bersedia untuk makan dan minum
5. Ibu sudah mempersiapkan pakaiannya dan pakaian bayinya
6. Ibu sudah mengetahui bahwa kebersihan it dapat mencegah terjadinya infksi
7. Ibu merasa nyaman dan rasa nyerinya berkurang

Mengetahui,

Ka. UPT Puskesmas Sambirejo

HERLIA NETI, Amd.Keb

NIP.197408082000122002
PERKEMBANGAN KALA II

A. Data Subjektif Tanggal 29-11-2021, Pukul 12.30 WIB

Ibu mengatakan perutnya sangat mules dan kencang semakin sering dan ia tidak
mampu lagi menahan keinginan untuk meneran

B. Data Objektif Tanggal 29-11-2021, Pukul 12.30 WIB

- Vital sign
Tekanan darah : 120/70 mmHg Nadi : 80x/menin
Pernafasan : 22x/menit Suhu : 36,5 oC
- Inspeksi
Tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva membuka
- Auskultasi
DJJ : 142 x/menit
Irama : teratur
- Palpasi
His : 4x dalam 10 menit lamanya 45 detik
Sifat : kuat dan teratur
Penurunan kepala 2/5
- Pemeriksaan dalam
o Indikasi : keluar air ketuban dan kontraksi teratur
o Tujuan : untuk mengetahui ibu sudah masuk persalinan belum
o Hasil : vulva uretra tenang, dinding vagina licin, porsio tidak teraba,
pembukaan 10 cm, selaput ketuban (-), air ketuban jernih, Preskep, UUK pada
jam 12.30 WIB, kepala di Hodge III
C. Assessment
1. Diagnosa Kebidanan

Ny. D umur 26 tahun G1P0A0  usia kehamilan 38+2 minggu, JTH, Preskep, Puka,
Keadaan Ibu dan Janin baik dengan persalinan kala II

2. Masalah : Tidak Ada

D. Penatalaksanaan/ Perencanaan Tanggal 29-11-2021, Pukul 12.30 WIB

1. Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap
dan ibu sudah masuk masa persalinan
2. Menghadirkan suami untuk damping persalinan
3. Mengatur posisi ibu setengah duduk dan ibu sudah memilih posisi setengah duduk
4. Melakukan persalinan sesuai Langkah APN dan Pimpin Persalinan:
- Tanda gejala kala 2 : doran, teknus, perjol, Vulka
- Meminta suami/keluarga untuk membantu proses meneran
- Membimbing ibu untuk meneran
- Persiapan pertolongan kelahiran bayi
- Pasang handuk di atas perut ibu
- Pakai sarung tangan
- Pasang kain 1/3 pada bokong
- Lindungi perineum ibu
- Mengecek apakah ada lilitan tali pusat
- Tunggu bayi melakukan putaran paksi luar
- Tangan biparental untuk melahirkan bahu
- Sanggah bahu bayi
- Susuri badan bayi sampai ke tungkai
- Nilai bayi lalu letakkan di atas perut ibu
- Pukul 13.00 WIB Bayi lahir spontan, Perempuan, menangis kuat, kemudian
melakukan palpasi abdomen untuk memeriksa bayi hidup tunggal atau ganda,
ternyata bayi hidup tunggal, Menjepit tali pusat menggunakan klem 1 kira-kira 2-3
cm dari pusat bayi dan klem ke 2 kira-kira 2-3 cm dari klem 1 kemudian
memotong tali pusat diantara kedua klem. Membersihkan jalan nafas dengan
menghisap lendir dari mulut dan hidung menggunakan Delee,melakukan IMD 1
jam pertama setelah bayi lahir dengan langkah- langkah IMD :
 Bayi dikeringkan tanpa menghilangkan vernix (kulit putih)
 Bayi ditengkurapkan pada perut bagian atas atau dada ibu, kulit bayi harus
menempel pada kulit ibu (skin-to-skin)
 30 menit pertama biasanya bayi diam merupakan masa penyesuaian
 30-60 menit selanjutnya bayi mulai menggerakan mulutnya seperti mau
nenen dan pertama kali dijilati tangan yang masih terdapat sisa cairan
ketuban dengan bau ini yang akan membimbing bayi menemukan puting
 Biarkan bayi mencari sendiri putting susu ibu jangan diarahkan
 Lakukan rawat-gabung
-

Mengetahui,

Ka. UPT Puskesmas Sambirejo

HERLIA NETI, Amd.Keb

NIP.197408082000122002
PERKEMBANGAN KALA III

A. Data Subjektif Tanggal 29-11-2021, Pukul 13.00 WIB

Ibu mengatakan perut masih terasa mules dan merasa lelah, dan mengatakan senang
dengan kelahiran bayinya.

B. Data Objektif Tanggal 29-11-2021, Pukul 13.00 WIB

- Vital sign
Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 80x/menin
Pernafasan : 22x/menit Suhu : 36,5 oC
- Inspeksi
ada tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu, pemanjangan tali pusat ada semburan
darah secara tiba-tiba, uterus globuler, pengeluaran darah ± 80 cc.
- Palpasi
TFU : Sepusat dan tidak ada janin ke dua
Kontraksi : masih ada

C. Assessment
1. Diagnosa Kebidanan

Ny. D umur 26 tahun G1P0A0 Keadaan Ibu dan Bayi baik dengan Persalinan Kala III

2. Masalah : Tidak Ada

D. Penatalaksanaan/ Perencanaan Tanggal 29-11-2021, Pukul 13.00 WIB

Pengeluaran plasenta dengan MAK III.
- Menyuntikkan oxytocin 10 IU IM
- Setelah uterus berkontraksi, lakukan PTT dengan cara meregangkan tali pusat
dengan tangan kanan sejajar lantai distal, arah atas distal, kemudian nilai apakah
ada tanda-tanda pelepasan plasenta. Hentikan PTT hingga kontraksi berikutnya.
Pada saat ada kontraksi lakukan PTT kembali dan ibu dianjurkan untuk meneran,
sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati ke arah dorsokrainal. Setelah
plasenta tampak 1/3 divulva tangan kiri berada di perineum untuk menopang
plasenta dan tangan kanan memilin plasenta searah jarum jam. Kemudian pada jam
 13.10 WIB plasenta lahir spontan, kotiledon lengkap dengan jumlah 20 buah,
panjang tali pusat ± 50cm, selaput ketuban utuh
- Melakukan masase 15x dalam 15 detik dan kontraksi uterus baik,kemudian melihat
apakah ada laserasi pada jalan lahir, ternyata tidak ada

Mengetahui,

Ka. UPT Puskesmas Sambirejo

HERLIA NETI, Amd.Keb

NIP.197408082000122002

PERKEMBANGAN KALA IV

A. Data Subjektif Tanggal 29-11-2021, Pukul 13.15 WIB

mengatakan keadaannya sudah membaik dan merasa lega namun ibu merasa lelah dan
kehabisan tenaga.
B. Data Objektif Tanggal 29-11-2021, Pukul 13.15 WIB
- Vital sign
Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 80x/menin
Pernafasan : 22x/menit Suhu : 36,5 oC
- Inspeksi
perdarahan ± 100 cc, lochea rubra.
- Palpasi
TFU : Sepusat
Kontraksi : Baik Kandung Kemih : Kosong

C. Assessment
1. Diagnosa Kebidanan

Ny. D umur 26 tahun G1P0A0 Keadaan Ibu dan Bayi baik dengan Kala IV

2. Masalah : Tidak Ada

D. Penatalaksanaan/ Perencanaan Tanggal 29-11-2021, Pukul 13.15 WIB

Pemantauan Pasca Persalinan
- Pukul 13.15 WIB: Memberitahu hasil pemeriksaan dengan melakukan massaase
uterus untuk mengetahui kontraksi
- Pukul 13.20 WIB: Mengestimasi jumlah perdarahan, perdarahan ±100 cc
- Pukul 13.30 WIB: Menempatkan peralatan persalinan di larutan DTT Melakukan
asuhan sayang ibu dengan cara membersihkan ibu, memasang doek, dan mengganti
pakaian ibu
- Pukul 13.35 WIB: Memantau keadaan ibu dalam 2 jam pasca persalinan, setiap 15
menit jam pertama dan 30 menit jam kedua
- Pukul 13.40 WIB: Memberikan pemenuhan nutrisi dan cairan pada ibu. Ibu
menghabiskan 1 porsi makanan dan 1 gelas air putih
 Hasil Pemantauan
- Pukul .13.55 WIB: K/u baik, TD 110/70 mm,Hg, N: 80x/I, S: 36,5ºC, P: 18x/I, TFU 2
jari di bawah pusat, perdarahan normal, kandung kemih sudah dikosongkan (urine
±300 cc), kontraksi uterus baik
- Pukul 14.05 WIB: K/u baik, TD 110/70 mmHg, N: 78x/I, S: 36ºC, P: 18x/I, TFU 2 jari
di bawah pusat, perdarahan normal, kandung kemih kosong, kontraksi uterus baik
- Pukul 14.35 WIB: K/u baik, TD 110/70 mmHg, N: 78x/I, S: 36ºC, P: 18x/I, TFU 2 jari
di bawah pusat, perdarahan normal, kontraksi uterus baik

- Pukul 15.05 WIB: K/u baik, TD 110/70 mmHg, N: 78x/I, S: 36ºC, P: 18x/I, TFU 2 jari
di bawah pusat, perdarahan normal, kandung kemih sudah dikosongkan (urine ±150
cc), kontraksi uterus baik
- Pukul 15.35 WIB: K/u baik, TD 110/70 mmHg, N: 78x/I, S: 36ºC, P: 18x/I, TFU 2 jari
di bawah pusat, perdarahan normal, kontraksi uterus baik
- Pukul 16.05 WIB: K/u baik, TD 110/70 mmHg, N: 78x/I, S: 36ºC, P: 18x/I, TFU 2 jari
di bawah pusat, perdarahan normal, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong.

Mengetahui,

Ka. UPT Puskesmas Sambirejo

HERLIA NETI, Amd.Keb

NIP.197408082000122002
ASUHAN KEBIDANAN PADA MASA NIFAS

Kunjungan I

Tanggal: 29 Nopember 2021 Jam 19.00 WIB

A. Data Subjektif
Ibu postpartum 6 jam P1A0,

B. Data Objektif Tanggal

- Vital sign
Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 80x/menin
Pernafasan : 22x/menit Suhu : 36,5 oC
- Inspeksi
Payudara bersih, Putting susu menonjol, ASI sudah keluar, Perdarahan ± 50 cc,
lochea rubra.
- Palpasi
TFU : 2 Jari dibawah pusat
Kontraksi : Baik Kandung Kemih : Kosong

C. Assessment
1. Diagnosa Kebidanan
Ny. D umur 26 tahun P1A0 dengan Ibu Postpartum 6 Jam
2. Masalah : Tidak Ada
3. Kebutuhan : Atasi nyeri pada abdomen
D. Penatalaksanaan/ Perencanaan
1. Memberitahu hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan
2. Mengajari ibu posisi menyusui yang baik dengan cara tangan ibu menopang kepala
bayi, seluruh puting susu ibu masuk ke dalam mulut dan usahakan jangan menutupi
hidung bayi, biarkan bayi sendiri yang akan melepas puting susu ibu itu menandakan
bayi sudah kenyang setelah itu sendawakan bayi supaya tidak terjadi gumoh, susui
bayi sesering mungkin
3. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini dengan cara miring ke kiri dan kanan dan
segera bangun dari tempat tidur
 4. Ibu dan bayi pulang namun sebelum pulang diberikan penyuluhan cara merawat tali
pusat yaitu menghindari tali pusat basah ataupun lembab, jangan mengoleskan
cairan atau bahan apapun pada tali pusat dan bayi sudah mendapat imunisasi sesuai
dengan usianya.
Mengetahui,
Ka. UPT Puskesmas Sambirejo

HERLIA NETI, Amd.Keb

NIP.197408082000122002

Catatan Perkembangan Kunjungan Nifas II

Tanggal: 05 Desember 2021 Jam 14.00 WIB

A. Data Subjektif
Ibu mengatakan kondisinya mulai membaik

B. Data Objektif Tanggal

- Vital sign
Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 80x/menin
Pernafasan : 22x/menit Suhu : 36,5 oC
- Inspeksi
Lochea sanguinolenta, berwarna merah kuning, berisi darah dan lendir
- Palpasi
TFU : Pertengahan pusat simfisis
Kontraksi : Baik Kandung Kemih : Kosong

C. Assessment
1. Diagnosa Kebidanan

Ny. D umur 26 tahun P1A0 dengan Post Partum 6 Hari

2. Masalah : Tidak Ada

3. Kebutuhan : Memastikan involusi uteri dan memastikan agar bayi tetap
diberikan ASI

D. Penatalaksanaan/ Perencanaan
1. Memberitahu hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan
2. Mengobservasi masa nifas terhadap kenormalan involusio uteri, adanya tandatanda
demam, infeksi atau perdarahan abnormal, cukup makanan cairan, nutrisi dan
istirahat pada ibu, cara ibu menyusui dan cara merawat tali pusat.
3. Memberitahu ibu tentang kunjungan ulang tanggal 13 Desember 2021

Mengetahui,
Ka. UPT Puskesmas Sambirejo
 HERLIA NETI, Amd.Keb
NIP.197408082000122002

Catatan Perkembangan Kunjungan Nifas III

Tanggal: 13 Desember 2021 Jam 14.00 WIB

A. Data Subjektif
Ibu mengatakan tidak ada keluhan, ASI sudah keluar banyak dan menyusui dengan baik

B. Data Objektif Tanggal

- Vital sign
Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 80x/menin
Pernafasan : 22x/menit Suhu : 36,5 oC
- Inspeksi
pengeluaran lochea serosa cairan berwarna kekuningan.
- Palpasi
TFU : Tidak teraba

Kandung Kemih : Kosong

C. Assessment
1. Diagnosa Kebidanan

Ny. D umur 26 tahun P1A0 dengan Post Partum 2 Minggu

2. Masalah : Tidak Ada

3. Kebutuhan : Pastikan ibu tetap memjaga pola makan dan pemenuhan nutrisi
dan anjurkan ibu melakukan senam nifas

D. Penatalaksanaan/ Perencanaan

1. Memberitahu hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan dilakukan.

2. Memastikan kembali bahwasanya involusio uteri berjalan normal dan dan tidak ada
tanda-tanda abnormal pada masa nifas, memastikan ibu untuk tetap menjaga dan
mengatur pola makan dan istirahatnya, menganjurkan ibu melakukan senam nifas.
3. Memberitahu ibu tentang kunjungan ulang
 Mengetahui,

Ka. UPT Puskesmas Sambirejo

HERLIA NETI, Amd.Keb

NIP.197408082000122002

Catatan Perkembangan Kunjungan Nifas IV

Tanggal: 24 Januari 2022 Jam 15.00 WIB

A. Data Subjektif
Ibu mengatakan tidak ada keluhan, ASI sudah keluar banyak dan bayi menyusui dengan
baik, dan ibu telah haid kembali

B. Data Objektif Tanggal

- Vital sign
Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 80x/menin
Pernafasan : 22x/menit Suhu : 36,5 oC
- Inspeksi
Tidak ada pengeluaran lochea
- Palpasi
TFU : Tidak teraba

Kandung Kemih : Kosong

C. Assessment
1. Diagnosa Kebidanan

Ny. D umur 22 tahun P1A0 dengan Post Partum 6 Minggu

2. Masalah : Tidak Ada

3. Kebutuhan : Konseling KB

D. Penatalaksanaan/ Perencanaan

1. Memberitahu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.

2. Melakukan observasi terhadap penyulit-penyulit yang dialami oleh ibu dan bayinya.
3. Memberikan ibu dan suami konseling mengenai KB lebih dini yaitu memberitahu
pada ibu tentang macam-macam KB yang cocok untuk digunakan oleh ibu
4. Menjelaskan keuntungan dan kelemahan dari KB hormonal dan Non hormonal

Mengetahui,
 Ka. UPT Puskesmas Sambirejo

HERLIA NETI, Amd.Keb

NIP.197408082000122002

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

Tanggal: 29 Nopember 2021 Jam 19.00 WIB

A. Data Subjektif
Bayi Ny. D lahir pukul 13.00 dengan keadaan baik, sehat, dan segera menangis.

B. Data Objektif
Keadaan umum ibu baik, apgar score 8/10, JK Perempuan, anus +, reflex baik, tidak ada
cacat congenital, berat badan 3000 gram, panjang 48 cm. Kulit kemerahan, frekuensi
100x/I, refleks baik, segera menangis.

Nilai AFGAR Bayi Ny. N

Menit Tanda 0 1 2 Jumlah

warna ( )Biru/pucat ( )Badan ( √ )Warna kulit
Merah Merah
Frekuensi Jantung ( )Tidak ada ( ) <100 ( √ ) >100
Refleks ( )Tidak (√ )Fleksi ( )Gerakan Aktif
1 bereaksi sedikit 8
Tonus Otot ( )Lumpuh (√ )Gerakan ( )Menangis
Sedikit
Usaha Bernafas ( )Tidak ada ( )Lambat ( √ )Menangis
tidak teratur Kuat
5 ( )Badan ( √ )Warna kulit
warna ( )Biru/pucat
Merah Merah
Frekuensi Jantung ( )Tidak ada ( ) <100 ( √ ) >100
Refleks ( )Tidak ( )Fleksi ( √ )Gerakan
bereaksi sedikit Aktif 10
Tonus Otot ( )Lumpuh ( )Gerakan ( √ )Menangis
Sedikit
Usaha Bernafas ( )Tidak ada ( )Lambat ( √ )Menangis
tidak teratur Kuat

C. Assessment
1. Diagnosa Kebidanan

Bayi Ny. D Lahir spontan, menangis kuat dengan keadaan baik

2. Masalah : Tidak Ada

3. Kebutuhan : Perawatan Bayi Baru Lahir
D. Penatalaksanaan/ Perencanaan
 1. Bersihkan jalan nafas dengan cara menghisap lendir menggunakan Delee,
melakukan rangsangan taktil, menjaga kehangatan bayi dan melakukan IMD.
2. Pemberian salep mata tetrasiklin 1% dan Vit Neo K 1 Mg/0,5 cc di 1/3 bagian paha
luar sebelah kiri.
3. Melakukan pengukuran pada bayi, dengan hasil BB 3000 gram, PB 48 cm, LK 34 cm
, LD 33 cm, jenis kelamin Perempuan
Mengetahui,

Ka. UPT Puskesmas Sambirejo

HERLIA NETI, Amd.Keb

NIP.197408082000122002

Catatan Perkembangan Kunjungan BBL I

Tanggal: 29 Nopember 2021 Jam 19.00 WIB

A. Data Subjektif
Ibu mengatakan bayinya tidak rewel dan sudah mulai menyusui dengan kuat

B. Data Objektif
K/u baik, Apgar score 8/10, BB 3000 gram, PB 48 cm, LK 34 cm, LD 33 cm, jenis
kelamin Perempuan, refleks baik, sudah BAK dan BAB

C. Assessment
1. Diagnosa Kebidanan

Bayi Ny. D umur 6 jam dengan keadaan baik

2. Masalah : Tidak Ada

3. Kebutuhan : Pemenuhan nutrisi dan perawatan BBL

D. Penatalaksanaan/ Perencanaan

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan dan asuhan yang diberikan

2. Memberi penkes tentang kebutuhan nutrisi, menjaga kehangatan bayi, melatih bayi
untuk mengenali puting susu ibunya dengan cara sering memberikan ASI.
3. Memberi penkes tentang perawatan dan tanda bahaya pada BBL.
4. Bayi dimandikan dan diberikan imunisasi HB0 0,5 ml di paha kanan antero lateral
secara IM
5. Ibu dan bayi sudah diperbolehkan untuk pulang ke rumah.

Mengetahui,
Ka. UPT Puskesmas Sambirejo
 HERLIA NETI, Amd.Keb
NIP.197408082000122002

Catatan Perkembangan Kunjungan BBL II

Tanggal: 05 Desember 2021 Jam 14.00 WIB

A. Data Subjektif
Ibu mengatakan bayi menyusui dengan kuat, tali pusat belum pupus

B. Data Objektif
K/U baik, N:140x/I, P: 40x/I, S: 36ºC, tidak ada kelainan atau cacat bawaan, reflex baik,
BAK 6-7xsehari, BAB 3-4xsehari

C. Assessment
1. Diagnosa Kebidanan

Bayi Ny. D umur 6 hari dengan keadaan umum baik

2. Masalah : Tidak Ada

3. Kebutuhan : ASI eksklusif dan perawatan pada BBL

D. Penatalaksanaan/ Perencanaan

1. Memberitahu hasil pemeriksaan yang dilakukan. Ibu memahaminya

2. Memberi penkes tentang pentingnya ASI eksklusif, merawat tali pusat, melakukan
perawatan BBL sehari-hari dengan personal hygiene yang baik
3. Memberitahu waktu kunjungan ulang 2 minggu pada tanggal 13 Desember 2021

Mengetahui,
Ka. UPT Puskesmas Sambirejo

HERLIA NETI, Amd.Keb

NIP.197408082000122002
Catatan Perkembangan Kunjungan BBL III
Tanggal: 13 Desember 2021 Jam 14.00 WIB

A. Data Subjektif
Ibu mengatakan bayinya menyusui dengan kuat dan tidak rewel. Tali pusat sudah pupus
hari ke-7.

B. Data Objektif
K/u baik, N: 140x/I, P: 40 x/I, S: 36ºC, tali pusat sudah pupus, BAB dan BAK normal.

C. Assessment
1. Diagnosa Kebidanan

Bayi Ny. D umur 2 minggu dengan keadaan umum baik

2. Masalah : Tidak Ada

3. Kebutuhan : Konseling jadwal imunisasi

D. Penatalaksanaan/ Perencanaan

1. Memberitahu hasil pemeriksaan yang dilakukan,

2. Memberitahu ibu untuk jadwal imunisasi yaitu imunisasi BCG pada usia 1 bulan,
polio pada usia 1,2,3 dan 4 bulan, DPT-HB pada usia 2,3,dan 4 bulan, dan campak
pada usia 9 bulan

Mengetahui,
Ka. UPT Puskesmas Sambirejo

HERLIA NETI, Amd.Keb

NIP.197408082000122002
Catatan Perkembangan Kunjungan BBL IV
Tanggal: 24 Januari 2022 Jam 15.00 WIB

A. Data Subjektif
Ibu mengatakan bayinya tidak rewel dan mendapatkan ASI eksklusif

B. Data Objektif
Keadaan umum baik, nadi 128 x/i, pernapasan 48 x/i, suhu 36,60C, tidak ada kelainan
atau cacat bawaan, reflex baik.

C. Assessment
1. Diagnosa Kebidanan

Bayi Ny. D lahir spontan umur 40 hari dengan keadaan umum baik

2. Masalah : Tidak Ada

D. Penatalaksanaan/ Perencanaan
Menginformasikan hasil pemeriksaan yaitu nadi 128 x/i, pernapasan 48 x/i, suhu 36,oC.

Mengetahui,

Ka. UPT Puskesmas Sambirejo

HERLIA NETI, Amd.Keb

NIP.197408082000122002
ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA
Tanggal: 02 Februari 2022 Jam 10.00 WIB

A. Data Subjektif
Ibu mengatakan ingin menjarangkan kehamilannya dan ibu mengatakan ingin suntik KB
3 bulan

B. Data Objektif
K/U Baik, TD 110/70 mmHg, BB 65 Kg, Nadi 80 x/i, P 22 x/i, Suhu 36,50C

C. Assessment
1. Diagnosa Kebidanan

Ny. D Usia 26 tahun dengan Akseptor KB Suntik 3 bulan

2. Masalah : Tidak Ada

3. Kebutuhan : KB suntik Depo provera

D. Penatalaksanaan/ Perencanaan
1. Menginformasikan kepada ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.
2. Memberikan konseling tentang efek samping dan keuntungan KB Hormonal dan
KB Non Hormonal
3. Memberikan konseling tentang kontrasepsi suntik 3 bulan
4. Melakukan penyuntikan secara IM.
5. Memberitahu ibu jadwal suntikan kembali

Mengetahui,
Ka. UPT Puskesmas Sambirejo
 HERLIA NETI, Amd.Keb
NIP.197408082000122002