I. PENGKAJIAN
Tanggal : 15 Mei 2021
Jam : 03.00 WIB
Tempat : Bidan Tuti
A. DATA SUBYEKTIF
1. Biodata
2. Keluhan utama
Ibu mengatakan hamil anak pertama usia kehamilan 9 bulan dan mengeluh mules
pada perut bagian bawah menjalar ke pinggang serta keluar lendir bercampur darah
sejak pukul 21.00 WIB.
3. Riwayat
HPHT : 16 Agustus 2020
TP : 23 mei 2021
UK : 38-39 mg
4. Riwayat Alergi obat obatan tertentu
Ibu tidak mengalami alergi obat
5. Tanda-tanda persalinan
Kontraksi uterus sejak tanggal 14 Mei 2021 jam 21.00 WIB
Kekuatan : kuat,setiap 5 menit sekali dengan durasi 30 detik
6. Riwayat Menstruasi
a) Menarche : 12 tahun
b) Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) : 16 Agustus 2020
c) Siklus Menstruasi : teratur
d) Lama Menstruasi : 7 hari
Banyak Perdarahan : 3-4 kali ganti pembalut/ hari
e) Keluhan Terkait Menstruasi
Nyeri Haid : tidak ada
Fluor Albus : tidak ada
f) Perkiraan Taksiran Persalinan : 23 Mei 2021
9. Riwayat Kontrasepsi
Ibu menyatakan tidak pernah menderita penyakit keturunan, seperti : DM, Asma
Ibu menyatakan tidak pernah menderita penyakit menular, seperti : TBC, Hepatitis,
Penyakit Menular Seksual, (HIV AIDS) dll
Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, ginjal, hipertensi, malaria
Ibu tidak pernah menderita penyakit infeksi panggul
Ibu tidak pernah menderita keputihan
h) Pola Istirahat
Istirahat Tidur Siang/Malam : Cukup,tidur malam 8 jam/hari, tidur siang 1
jam
Gangguan Tidur : tidak ada
i) Pola Eliminasi
BAB : 1 x/ hari konsistensi lunak, keluhan(-)
BAK : 6x/hr, warna jernih, keluhan (-)
j) Beban Kerja Dan Aktivitas Sehari-Hari
Pekerjaan : karyawan swasta dan ibu rumah tangga
Aktivitas Dalam Bekerja : ibu melakukan kegiatan sebagai ibu rumah
tangga seperti menyapu, mengepel, memasak
dan mencuci baju.
k) Pola seksual
Frekuensi : 1 x/2 minggu
Keluhan : tidak ada
l) Kebiasaan Hidup Sehat, Merokok, Minum Minuman Keras, Penggunaan Obat
Terlarang( ibu dan keluarga yang lain)
Merokok : tidak pernah
Minum Alkohol : tidak pernah
Menggunakan Obat Terlarang : tidak pernah
m)Keadaan Psiko Sosio Spiritual/ kesiapan menghadapi proses persalinan
Pengetahuan tentang tanda-tanda persalinan dan proses persalinan
-Ibu telah mengetahui tanda-tanda persalinan, yaitu perut mulas secara teratur,
mulasnya semakin sering dan lama, keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir,
keluar cairan ketuban dari jalan lahir
-Ibu sudah mengetahui sekilas mengenai proses persalinan melalui cerita ibunya, yaitu
bayi dapat lahir saat pembukaan rahim telah lengkap, lalu akan dilakukan bimbingan
meneran oleh bidan hingga bayi berhasil dilahirkan.
Persiapan persalinan yang telah dilakukan (pendamping ibu, biaya, dll)
- Sudah mempersiapkan biaya persalinan dengan tabungan bersalin
- Sudah mempersiapkan perlengkapan persalinan untuk ibu dan bayi (jarit 2, baju
ganti 3, grito untuk ibu<sejenis stagen>, pakaian dalam untuk ganti, perlengkapan
mandi, grito bayi, baju bayi, gedong, topi bayi, kaos tangan, kaos kaki, minyak
telon dan bedak bayi )
- Sudah direncanakan suami yang akan mendampingi dalam proses persalinan.
- Ibu telah merencanakan untuk bersalin di Rumah Bidan Tuti Darmawan
- Sudah disiapkan donor darah dari keluarga untuk kemungkinan terjadi komplikasi
saat persalinan yaitu ayah dari ibu.
- Telah disiapkan alat transportasi dari bidan penolong untuk rujuka
Tanggapan ibu dan keluarga terhadap proses persalinan yang dihadapi
- Ibu dan keluarga merasa senang menyambut kelahiran bayi, karena ini adalah anak
pertama sekaligus cucu pertama.
B. DATA OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran dan Postur Tubuh : baik, lordosis
2. Keadaan umum : Composmentis
3. Antropometri
TB : 156cm
BB : Sebelum Hamil 57 kg
Saat Hamil 69 kg
LILA : 26 cm
4. Vital Sign
Tekanan Darah : 120/ 70 mmHg
Nadi : 88 x/ menit
Suhu : 36,6 ° C
Respirasi : 24 x / menit
7. Memeriksa Abdomen
Inspeksi
Bekas Luka Operasi : tidak ada
Linea Alba/Nigra : ada
Striae livide/albicans : tidak ada
Pembesaran : membujur
Bentuk : normal, tidak menggantung
Palpasi Abdomen Untuk Mengetahui Letak, Presentasi, Posisi Dan Penurunan
Kepala Janin
Leopold I : TFU 2 jari dibawah processus xiphoideus, pada bagian
fundus teraba bagian bulat, lunak, dan tidak melenting
(bokong)
Leopold II : pada bagian kiri perut ibu teraba bagian keras janin seperti
papan
(punggung)
Leopold III : bagian terbawah janin teraba bagian keras, bulat dan tidak
dapat
digerakkan (kepala), sudah masuk PAP
Leopold IV : divergen
TFU dalam cm : 36 cm
Perlimaan : 2/5
HIS : 3x.10’
35
TBJ : 3875 gram
Auskultasi
DJJ : punctum maksimum di kuadran kiri bawah perut ibu
Frekuensi : 148x / menit
Keteraturan : regular
Intensitas : Kuat
9. Anus
Hemoroid : tidak
Pemeriksaan Dalam
Tanggal 15 Mei 2021
Jam 03.20 WIB
Oleh Bidan
v/v : lendir bercampur darah, tidak ada kondiloma, tidak odem, tidak varises, tidak ada
jaringan parut
v/t : Perineum elastis, tidak ada kelainan di jalan lahir vagina, pembukaan 5 cm,
effacement serviks 60 %, ketuban utuh, presentasi belakang kepala, molase 0 UUK kiri
depan, penurunan kepala di H-II
Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang
II. DIAGNOSA
Diagnosa : G1 P0 A0, UK 38- 39 minggu inpartu kala 1 fase aktif janin tunggal hidup
presentasi kepala.
III. DIAGNOSA POTENSIAL
-
IV. KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA
-
V. RENCANA TINDAKAN
1. Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarganya
2. Siapkan obat dan peralatan untuk persalinan yang di butuhkan ( partus set , heacting
set, alat resusitasi )
3. Lakukan asuhan sayang ibu :
- Berikan dukungan emosional kepada ibu agar ibu tidak khawatir menghadapi
persalinan.
- Informasikan pada ibu mengenai proses persalinan dan batasan yang diberlakukan.
- Melakukan usapan pada abdomen dan punggung untuk mengurangi
ketidaknyamanan.
- Ajarkan cara bernafas yang benar saat terjadi kontraksi.
4. Anjurkan pada ibu untuk berjalan-jalan dan tidak terlalu sering tidur telentang
5. Lakukan pemeriksaan Nadi ibu, memeriksa DJJ janin setiap 30 menit, suhu tiap 2 jam,
Tekanan darah tiap 4 jam
6. Anjurkan ibu untuk minum susu, teh, atau makan makanan yang cukup gizi
7. Jelaskan pada ibu tentang kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi.
8. Anjurkan pada ibu untuk banyak berdoa sesuai dengan agama dan kepercayaannya.
VI. TINDAKAN
Tanggal : 15 Mei 2021 Jam : 03.35 WIB
VII. EVALUASI
Tanggal : 15 Mei 2021 Jam : 07.00 WIB
1. Keadaan ibu sudah tenang
2. Kemajuan persalinan berlangsung lebih cepat
3. Ibu sudah mengkonsumsi satu mangkok sayur sop tanpa nasi ,meminum susu juga
memakan buah jeruk dan pear, makan roti, dan sudah minum dua gelas air mineral
S : Ibu merasa ingin mengejan serta ibu merasa lelah dan haus.
O : KU lemah dan pucat
Kesadaran composmentis
Tanda vital
TD : 90/70 mmHg Nadi : 90 x/menit
RR : 25 x/menit Suhu : 36,80 C
DJJ 150 x/menit, teratur
His 4 x dalam 10, tidak teratur lamanya 45 detik
Ibu meneran dengan baik, kepala sudah lahir tidak ada lilitan tali pusat tetapi tidak
melakukan putar paksi luar