BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. SM USIA KEHAMILAN 11 MINGGU

DENGAN ABORTUS INCOMPLETE
DI ZALL KEBIDANAN RSUD HAMBA
RS/PKM/RB/BPS/KLINIK: RSUD Pj. Ruangan :

HAMBA ZALL Kebidanan Tanggal/Pukul pengkajian : 25 agustus 2020/

15.30 WIB
Mahasiswa : Anis fatonah Sumber Informasi tempat pelayanan

NIM : PO.71.24.22.00.024 Teman  Orang tua/keluarga

Pembimbing : Hj. Dewi Nofiska Lilis, Nakes : ….. Sendiri

M.Keb
1. PENGUMPULAN DATA

A. BIODATA

Nama klien/Ibu : Ny. Suci mursilam Nama suami : Tn. Eko

Umur : 25 Tahun Umur : 25 Tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SD Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

Alamat : RT. 01 Bajubang darat Alamat : RT. 01 Bajubang

darat

Penanggung jawab

Nama : Tn. Eko Pekerjaan : Swasta

Umur : 40 Tahun Alamat : RT. 01 Bajubang

darat

Hubungan dengan klien : Suami

1
B DATA SUBYEKTIF

ALASAN KUNJUNGAN :

1 Ibu mengatakan sedang hamil dan mengeluh nyeri perut bagian bawah dan keluar flek
sejak tadi pagi jam 07.00 Wib
KELUHAN :

Nyeri perut bagian bawah dan keluar flek

Riwayat Menstruasi

2 Umur menarche : 14 tahun, lamanya haid 5-7 hari, jumlah darah haid 2-3 x ganti

pembalut, siklus haid 28 .hr HPHT : 08-07-2020 TP : 15-05-2020

Masalah lain : tidak ada

Riwayat perkawinan :

Perkawinan ke : 1 Kawin-1..-… tahun, …..th, ke-1…-…..

3 Usia saat kawin : …24….. tahun

4 Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu
Tgl Anak
Tempat Umur Jenis Penolong Keadaan
No Tahun Penyulit Kel/
Partus Hamil Persalinan Persalinan Anak Sek
Partus BB
1. ini

5 Riwayat kehamilan saat ini : G1 P0 A0 H0

Pertama kali memeriksakan kehamilan pada UK: Sekarang

Di : Pustu Oleh : Bidan

Pemeriksaan saat ini yang ke : 1

Masalah yang pernah dialami :

Hami muda : mual  muntah  perdarahan

Lain-lain : tidak ada keluhan

Hamil tua :  pusing Sakit kepala perdarahan

2
  Lain-lain : tidak ada

Imunisasi :

 TT  Hepatitis

 Lain-lain : tidak ada

Pengobatan/anjuran yang pernah diperoleh selama kehamilan ini

Tidak ada
6 Riwayat penyakit/operasi yang lalu: (jenis penyakit, operasi, dimana dan kapan)

Tidak ada
7 Riwayat penyakit keluarga (Ayah, ibu, adik, paman, bibi) yang pernah menderita sakit

Kanker Penyakit hati Hipertensi DM Penyakit ginjal

TBC Epilepsi Kelainan bawaan Alergi Hamil kembar

Penyakit jiwa

Lain-lain : tidak ada

8 Riwayat yang berhubungan dengan masalah kesehatan reproduksi

Infentilitas infeksi PMS Servisitis kronis

Endrometriosis

Myoma Polip servix Kanker kandungan Operasi kandungan

Perkosaan

Lain-lain : …Tidak ada……

9 Genogram (bila memungkinkan)

10 Riwayat Keluarga Berencana

Metode KB yang pernah dipakai : tidak ada Lama:

Komplikasi/masalah :
11 Pola Makan / Minum / Eliminasi / Istirahat

Makan : 3 kali/hari ;

Minum : 6-7 gelas/hari ;

3
 Jenis makanan/minuman yang sering dikonsumsi :

Nasi, sayur, lauk, buah, air putih, susu

(bila terdapat gangguan pada pola makan minum, hitung secara kuantitas/kualitas di

lembar lain)
Pola Eliminasi : BAK : 6-7 kali/hari

BAB : 1 kali/hari

Kelainan/masalah yang ditemukan pada pola eliminasi : Tidak ada

Pola istirahat : tidur : ..8... jam/hari : Tidur terakhir jam :..15.00.... Wib

Masalah/gangguan yang ditemukan pada pola istirahat:

Tidak ada

12 Riwayat Psikososial

sikososial: Penerimaan klien terhadap kehamilan ini :sangat diiharapkan

Alasan : ingin mempunyai anak

Social support dari : Suami Orang tua Mertua Keluarga lain

Masalah psikososial :

Kekerasan RT : Fisik Psikologis Dan lain lain: tidak ada

13 Perilaku kesehatan :

Penggunaan miras : Ada Tidak

Penggunaan zat adiktif : Ada Tidak

Merokok : Ada Tidak

Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan :

Memakai benda tajam Membawa tumbuh-tumbuhan

Lain-lain :

4
B DATA OBYEKTIF

1 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum :

Sikap tubuh : lordosis kiposis skoliosis normal Cacat

Tanda-tanda vital : TD 110/70 mmHg RR 22 x/mnt N 83 x/mnt

S36,50C

Turgor : Baik Kurang Jelek

BB : 48 kg

Pertambahan berat badan selama hamil : 0 kg

Rambut/kepala : Bersih Kotor Rontok Lain-lain: Mata

Seklera : Ikterus Tidak Ikterus

Konjungtiva : Pucat Tdk. Pucat

Penglihatan : Jelas Kabur Lain-lain :

Alat bantu : Kacamata Tidak ada

Muka: Hiperpigmentasi Edema Tdk. Tampak kelainan

Lain-lain:

Gigi : Palsu Karies Lain-lain : tidak ada

Telinga : Tdk. Tampak kelainan Lain-lain:

Alat bantu dengar

Leher : Pembesaran kelenjar tiroid Pembesaran V. Jugularis

Tdk. Tampak kelainan

Payudara : Simetris Asimetri Kemerahan Bengkak Benjolan

Puting susu : Datar Menonjol Ke dalam Lecet Kotor

Areola mammae : Bersih Kotor Hiperpigmentasi

5
Pengeluaran asi : Kolostrum Tidak tampak

Jantung : Bunyi jelas teratur Lain-lain : Tidak ada

Paru-paru : Bunyi nafas besih Lain-lain : Tidak ada

Abdomen :

- Hepar/lien : Tidak dapat dinilai Lain-lain: tidak ada

- Bekas operasi : Ada Lokasi Tidak ada

- Striae : Tidak ada Livide Albikans

- Linia : Alba Nigra Fusca

- TFU : 1 jari atas sympisis, Letak punggung: - Presentasi : -

- Penurunan : -

- TBJ : - gram

- Djj : Belum terdengar

Frek x/mnt Teratur Tdk. Teratur Kuat

Lemah

Pungtum maksimum: cm

Sebelah:

Ekstermitas : Tidak tampak cacat Cacat Varises

Edema

Refleks Patella : Positif kanan/kiri Negatif kanan/kiri

Akral : Dingin Pucatan Kebiruan

Normal

Anogenital : tidak tampak kelainan, dan tidak keluar darah

Pengeluaran per vulva : Darah Lendir Air ketuban

6
 Pemeriksaan Penunjang

Tanggal : 27/Januari/2020

Hb: 11 gr% Ct/Bt:...... Ht:......... Gol darah: O

HB Triwulan I..........gr% HB Triwulan II.......... HB Triwulan III............

Urine Protein : Reduksi:......

DDR KI : Ada Tidak DDR K4: Ada Tidak

CTG :........... USG: kesan sisa jaringan + Ro :..........

Hal-hal yang masih perlu dikaji, tetapi tidak tercantum pada format :

Tidak ada

C ASSESMENT

Diagnosa : GIP0A0 usia kehamilan 11 minggu Data Pendukung :

dengan Abortus Inkomplet

D Masalah : Nyeri perut bagian bawah Data Pendukung :

Jambi, Maret 2020

Pembimbing Lahan Mahasiswa

(Nurhedi, SST) (Arfina Yendranita)

Pembimbing Akademik

( Lia Artika Sari, M.Keb)

7
2. PERENCANAAN
Nama : Ny. R
Umur : 24 Tahun
PERENCANAAN
1. Lakukan informed consent kepada
ibu/suami
2. Lakukan pemeriksaan fisik
3. Menyampaikan hasil pemeriksaan
kepada ibu
4. Observasi tanda-tanda vital
5. Beri informasi kepada klien
tentang penyebab perdarahan
6. Jelaskan pada klien/keluarga
tentang pentingnya dilakukan
kuret
7. Informed consent untuk
pelaksanaan tindakan kuretase
8. Anjurkan ibu untuk istirahat
9. Persiapan pelaksanaan tindakan
kuretase
N0. RM : Ruang : VK
Tanggal : 27-01-2-20 Kelas :
RASIONALISASI PARAF
1. Sebagai pernyataan persetujuan dari
ibu/keluarga untuk tindakan dan sebagai
perlindungan hukum bagi dokter dan
bidan dalam melakukan tindakan
2. Agar dapat mengetahui keadaan ibu
3. dengan menyampaikan hasil pemeriksaan
pada ibu, ibu dapat mengerti tentang
keadaannya dan dapat mengurangi
kecemasan ibu
4. tanda-tanda vital merupakan indikator
dari keadaan umum klien dan menentukan
intervensi selanjutnya
5. agar ibu mengerti tentang keadaanya
sekarang
6. dengan penjelasan kepada
klien/keluarganya diharapkan dapat
menyetujui rencana tindakan kuret dan
ibu dapat menyiapkan fisik dan fsikis
7. sebagai pernyataan persetujuan dari
ibu/keluarga untuk tindakan dan sebagai
perlindungan hukum bagi dokter dan
bidan dalam melakukan tindakan
8. agar ibu tidak kelelahan
9. dengan persiapan yang dilakukan yakni
dengan persiapan alat, penolong dan
persiapan pasien maka akan memudahkan
dalam melakukan prosedur kerja sesuai
dengan protap
8

10. Kaji tingkat nyeri
11. Berikan penjelasan tentang
penyebab nyeri pada perut bagian
bawah yang dirasakan oleh ibu
12. Bantu klien mengatur posisi yang
nyaman sesuai kebutuhan klien
13. Anjurkan teknik relaksasi jika
timbul rasa nyeri
14. Beri kesempatan pada klien untuk
mengungkapkan perasaannya
15. Beri dorongan spiritual kepada ibu
16. Libatkan orang terdekat klien
selama perawatan
17. Anjurkan pada ibu untuk
meningkatkan kebersihan diri
dengan dengan mengganti doek
atau pembalut setiap kali basa
18. Bekerja secara septik dan
10. mengkaji tingkat nyeri dapat membantu
menentukan tindakan selanjutnya
11. agar ibu dapat mengerti bahwa nyeri yang
dirasakan akibat dari kontraksi uterus
sehingga ibu dapat menerima keadaannya
sebagai hal yang fisiologis
12. mengatur posisi yang diinginkan akan
memberikan rasa nyama pada ibu
13. teknik relaksasi merupakan salah satu
upaya untuk menghilangkan perhatian
klien terhadap nyeri yang dirasakan dan
meningkatkan suplai oksigen yang masuk
kedalam tubuh diteruskan keotak yang
akan menghambat/ mengurangi
rangsangan nyeri yang timbul
14. dengan mengungkapkan perasaannya dan
mendengarkan keluhannya klien akan
merasa diperhatikan sehingga ia akan
lebih tenang
15. dengan dorongan spiritual memberikan
ketenangan hati bahwa segala tindakan
yang diberikan untuk proses
penyembuhan dan tetap berdoa kepada
yang maha kuasa
16. klien akan merasa nyaman dan aman bila
didampingi oleh orang terdekatnya
khususnya suami
17. dengan menjaga kebersihan diri akan
memberi rasa nyaman dan mencegah
berkembannya kuman pathogen penyebab
infeksi
18. untuk mencegah infeksi
silang/kontaminasi dengan benda-benda
9
 antiseptik selama melakukan
perawatan pada klien
19. Penatalaksanaan pemberian obat
analgetik dan antibiotik
tidak steril
19. analgetik akan membantu mengurangi
rasa nyeri yang dirasakan ibu dan
antibiotik akan membantu mencegah
terjadinya infeksi
10
3. PELAKSANAAN

Nama : Ny. R N0. RM : Ruang : VK

Umur : 24 Tahun Tanggal : 27-01-2-20 Kelas :
Diagnosa : G1P0A0H0 Usia Kehamilan 11 minggu dengan Abortus Incomplet
Masalah : nyeri perut bagian bawah
TANGGAL NAMA
/ CATATAN PELAKSANAAN &
Pkl PARAF
27-01-2020 1. Melakukan informed consent kepada ibu / suami 
2. Melakukan pemeriksaan fisik
3. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan menjelaskan
keadaan yang dialaminya.
Hasil: ibu memahami dan mengerti dengan keadaanya.
4. Mengobservasi tanda-tanda vital
a. TD : 100/70 mmhg
b. S : 36,0C
c. N : 80x/ menit
d. P : 20x/menit
5. Memberikan informasi kepada klien tentang penyebab perdarahan
Hasil: klien mengerti dengan apa yang diinformasikan
6. Menjelaskan pada klien/keluarga tentang pentingnya dilakukan
kuret jika klien setuju maka akan dilakukan tindakan kuretase pada
tanggal 27 Januari 2020, pukul 13:00 wib.
Hasil: ibu/keluarga mengerti dan setuju, maka akan dilakukan
tindakan kuretase.
7. Informet consent untuk pelaksanaan tindakan kuretase.
Hasil: suami setuju dan telah menandatangani persetujuan
tindakan kuret, rencana kuret tanggal 28 Januari 2020, pukul 13:00
wib.
8. Menganjurkan ibu untuk istrahat sebelum dikuret Hasil: ibu
mengerti dan melakukannya.
9. Melakukan persiapan pelaksanaan tindakan kuretasi yakni berupa
persiapan alat, penolong dan persiapan pasien

11
10. Mengkaji tingkat nyeri, hasil : rasa nyeri masih dalam batas
normal
11. Memberikan penjelasan tentang penyebab nyeri pada perut bagian
bawah yang dirasakan oleh ibu
Hasil: ibu mengerti dengan keadaanya sekarang
12. Membantu klien mengatur posisi yang nyaman sesuai kebutuhan
klien Hasil: ibu merasa nyaman dengan posisinya sekarang
13. Mengajarkan teknik relaksasi bila timbul rasa nyeri
Hasil: ibu melakukan tekhnik relaksasi dengan menarik nafas
dalam melalui hidung dan menghembuskan secaraperlahan-lahan
lewat mulut.
14. Memberi kesempatan pada klien untuk mengungkapkan
perasaannya Hasil: ibu merasa tenang telah mengungkapkan
perasaannya
15. Memberikan dorongan spiritual kepada ibu Hasil: ibu mengerti
dan tampak mulai berdoa
16. Melibatkan orang terdekat klien selama perwatan Hasil: klien
didampingi oleh suami
17. Menganjurkan pada ibu untuk meningkatkan kebersihan diri
dengan mengganti doek atau pembalut setiap kali basah.
Hasil: ibu mengerti dan melakukannya
18. Bekerja secara septik selama melakukan perawatan pada klien
19. Penatalaksanaan pemberian obat analgetik dan antibiotik Hasil:
a. Injeksi asam tranexamat 3x1
b. Antibiotik (cefazoline/IV).

12
4. EVALUASI

Nama : Ny. R N0. RM : Ruang : VK

Umur : 24 Tahun Tanggal : 27-01-2-20 Kelas :
Diagnosa : G1P0A0H0 Usia Kehamilan 11 minggu dengan Abortus Incomplet
Masalah : nyeri perut bagian bawah
TANGGAL NAMA
/ CATATAN PELAKSANAAN &
Pkl PARAF
27-01-2020 1. Ibu setuju dengan tindakan yang akan dilakukan
2. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
3. Nyeri perut bagian bawah telah berkurang ditandai dengan

a. Ibu mengatakan nyeri yang dialami telah berkurang

b. Ekspresi wajah ibu tidak meringis bila bergerak
4. Abortus Incomplet teratasi ditandai dengan

a. Telah dilakukan tindakan kuretase

b. Perdarahan pervaginam berkurang
5. Keadaan ibu baik ditandai dengan tanda-tanda vital dalam batas
normal
a. TD : 100/ 70 mmHg
b. P : 20x/ menit
c. N : 80x/ menit
d. S : 36,4oc
6. Infeksi jalan lahir belum dapat diintervensi
7. Anemia tidak terjadi ditandai dengan
a. Kesadaran komposmentis
b. TTV dalam batas normal
1) TD : 100/ 70 mmHg
2) P : 20x/ menit
3) N : 80x/ menit
4) S : 36,4oc
c. Hemoglobin (Hb) 11 gr%
8. Ibu dibawa ke ruang Rawat

13