Review Article

Ulasan
Diagnosa Janin Ada
DOI: 10.1159/000517151
Benjamin J. Amberg a, b Ryan J. Hodgesa, b
Karyn A. Rodgers a, b Kelly J. Crossleya, b
Stuart B. Hoopera, b Philip LJ DeKonincka, b, c

Mengapa Membran a
Departemen Obstetri dan Ginekologi, School of Clinical
Sciences, Monash University, Melbourne, VIC, Australia; bThe

Janin Pecah Lebih Ritchie Centre, Institut Penelitian Medis Hudson, Melbourne, VIC,
Australia;

Awal Setelah
Fetoskopi? Sebuah Diterima: 10 Februari 2021 Diterima: 3 Mei 2021
Diterbitkan online: 17 Agustus 2021

c
Departemen Obstetri dan Ginekologi, Erasmus MC, University Medical Center, Rotterdam, Belanda
ulasan ini, kami merangkum aspek fetoskopi yang dapat
berkontribusi pada iPPROM, upaya sebelumnya untuk
mengembangkan terapi baru, dan keterbatasan model
praklinis yang biasa digunakan dalam penelitian
membran janin.
© 2021 Penulis
Diterbitkan oleh S. Karger AG, Basel
Pendahuluan

Operasi lubang kunci janin (fetoskopi) digunakan

Kata kunci
Amnion · Chorion · Fetoskopi · Iatrogenik prematur
ketuban pecah dini · Matriks metaloprotease · Model
praklinis
Abstrak
Ketuban pecah dini prematur iatrogenik dari selaput
janin (iPPROM) tetap menjadi kelemahan operasi janin
lubang kunci (fetoskopi) meskipun ada upaya yang
signifikan dalam model praklinis untuk mengembangkan
terapi baru. Keberhasilan yang terbatas ini sebagian
disebabkan oleh pemahaman yang tidak lengkap
mengapa membran janin pecah lebih awal setelah
fetoskopi dan perbedaan yang mencolok dalam fisiologi
membran antara manusia dan spesies domestik. Dalam
untuk menangani komplikasi kehamilan kembar
monokorionik atau janin dengan kelainan
kongenital [1, 2]. Prosedur ini umumnya dilakukan
pada pertengahan kehamilan dengan
menggunakan kamera dan instrumen yang
dimasukkan ke dalam ruang ketuban melalui port
di rahim dan selaput janin [3]. Porta dapat
diposisikan secara perkutan atau uteri dapat
dieksteriorkan sebagian dan porta dimasukkan
secara langsung [4]. Prosedur fetoskopi yang lebih
kompleks memerlukan distensi gas dari rongga
amnion (insuflasi amniotik) untuk meningkatkan
visibilitas di dalam rahim dan memungkinkan
manipulasi instrumen bedah yang lebih mudah [5].
Sementara fetoskopi bertujuan untuk
 meningkatkan hasil pascakelahiran, ketuban pecah ketuban [5-10]. iPPROM meningkatkan risiko
dini iatrogenik pascaoperasi dari selaput janin hipoplasia paru akibat oligohidramnion
(iPPROM) tetap menjadi kelemahannya. iPPROM berkepanjangan, korioamnionitis, dan kelahiran
mempersulit 30% prosedur fetoskopi, tetapi prematur, yang semuanya memiliki implikasi
angkanya bisa mencapai 85-100% mengikuti signifikan
prosedur kompleks menggunakan insuflasi
Diterbitkan oleh S. Karger AG, Basel se), berlaku untuk versi online artikel saja .
Penggunaan dan distribusi untuk tujuan komersial
Ini adalah artikel Akses Terbuka yang dilisensikan memerlukan izin tertulis.
di bawah Creative Commons
Korespondensi dengan:
karger@karger.com www.karger.com/fdt Attribution-NonCommercial-4.0 International
License (CC BY-NC) Philip LJ DeKoninck,
© 2021 Penulis
(http://www.karger.com/Services/OpenAccessLicen p.dekoninck@erasmusmc.nl
Tabel 1. Mekanisme potensial PPROM iatrogenik dan terapi baru

Mekanisme potensial PPROM iatrogenik Terapi baru Studi pra-klinis Studi klinis

1. Pemisahan korioamniotik pascaoperasi Sumbat membran [12-19] [20–22] Membran patch [17, 23–25] –
Jahitan membran [14] [4, 27]
Tissue sealant and glue [14, 17, 28, 91–97] –
Oblique port entry [90] –
Teknik Seldinger – [3, 21, 26] Mengurangi jumlah/diameter
2. Apoptosis membran atau kerusakan jaringan di lokasi
port – [3, 11, 26, 27]
pelabuhan
3. Overdistensi membran Mengurangi tekanan insuflasi – [27] 4. Dehidrasi membran dan desiccation Insuflasi
ketuban yang dilembabkan dengan panas [4, 27, 29] [29-31] 5. Mengencerkan cairan ketuban Pengganti cairan
ketuban – –
disebabkan oleh pemahaman yang terbatas
mengapa ketuban pecah dini setelah fetoskopi. Di
sini, kami merangkum mekanisme potensial dan
untuk janin dan berpotensi mengimbangi manfaat pencegahan iPPROM setelah fetosco py. Selain
pembedahan [11]. Meskipun hasil perinatal itu, kami memberikan gambaran umum model
umumnya membaik setelah fetoskopi, risiko praklinis yang biasa digunakan dalam penelitian
iPPROM berarti prosedur ini hanya membran janin dan menjelaskan relevansinya
dipertimbangkan untuk janin yang paling parah dengan fisiologi membran janin manusia.
terkena, di mana keuntungan potensial dari
operasi lebih besar daripada risiko yang signifikan
[1, 4, 10].
Teknik untuk mengurangi iPPROM setelah
fetoskopi telah diselidiki secara ekstensif pada
manusia dan model praklinis (diringkas dalam 2 Diagnosis Janin
DOI: 10.1159/000517151
Tabel 1) [6]. Upaya terutama difokuskan pada Struktur Membran Janin Manusia Selaput
meminimalkan kerusakan membran dengan
mengurangi jumlah dan diameter port fetoskopik janin mengelilingi janin selama kehamilan dan
dan menggunakan sumbat (gelatin atau kolagen), memainkan peran penting dalam mempertahankan
lem, patch, atau jahitan untuk menutup lubang kehamilan sampai aterm (ditunjukkan pada
yang tersisa di membran setelah operasi [3, 11-28] Gambar 1) [33]. Membran terdalam, amnion,
]. Baru-baru ini, COdipanaskan dan dilembabkan2 . menyediakan sebagian besar integritas struktural
yang gas telah digunakan untuk insuflasi ketuban [33]. Amnion terbentuk 10-14 hari setelah
untuk mencegah dehidrasi membran janin dan pembuahan ketika sel-sel mesoderm bermigrasi
menjadi rentan pecah setelah operasi [4, 27, dari antara lapisan embrio bilaminar untuk menyatu
29-31]. Meskipun banyak dari teknik ini telah dengan lapisan ektoderm dari rongga amnion [34].
terbukti melindungi membran dari cedera atau Ektoderm membentuk epitel ketuban berbentuk
mencegah kebocoran cairan ketuban (amnioreksis) kuboid yang melapisi permukaan amnion
pada model praklinis, ada bukti terbatas yang menghadap janin dan ditahan oleh membran basal
menunjukkan bahwa teknik tersebut mengurangi yang terdiri dari kolagen (tipe I dan III) dan
iPPROM pada manusia [3, 11, 26, 32]. Kesulitan glikoprotein (laminin, ni dogen, dan fibronektin).
mengembangkan dan menerjemahkan strategi 34–36]. Meso derm amnion membentuk lapisan
untuk mengurangi iPPROM ini sebagian besar kolagen tipe I dan III kompak di bawah membran
basal yang menyediakan amnion dengan kekuatan
tariknya [33, 35, 36]. Lapisan kompak ini diproduksi
dan dipelihara oleh fibroblas di lapisan kolagen
longgar yang berdekatan yang juga berasal dari
me soderm, yang dikenal sebagai lapisan fibroblas
[35, 37]. Amnion manusia hampir sepenuhnya
avaskular, sumber nutrisi, dan pertukaran limbah
dengan cairan ketuban [34, 38].
Amnion dipisahkan dari membran korion luar
oleh ruang yang dikenal sebagai lapisan antara
atau spons (ditunjukkan pada Gambar. 1) [34, 37].
Amnion Choriodecidua
Ruang ini terisi cairan sampai usia kehamilan
12-15 minggu ketika amnion yang membesar
menempel pada korion. Adhesi kolagen yang
longgar dan proteoglikan terhidrasi dalam lapisan
perantara memungkinkan amnion meluncur secara
independen di atas korion yang meningkatkan
kekuatan tarik membran [33, 35, 36].
Amberg / Hodges / Rodgers / Crossley /
Hooper / DeKoninck

pembuluhDarah

miometrium Endometrium

Choriodecidua: Chorion
desidua

Amnion

ketuban
epitel

Basement
membran desidua

Compact lapisan
trofoblasBasement
Fibroblast Chorionic
Menengah
lapisan lapisan kolagen membran

Gambar 1.manusia. Susunan dan struktur janin membran. Selaput janin manusia terdiri dari amnion
dan choriodecidua. Amnion terdiri dari satu lapisan epitel amnion, membran basal, dan kolagen di
bawahnya. Kolagen korionik menghadap amnion dan duduk di atas lapisan trofoblas yang berasal
dari plasenta. Desidua menyatu dengan permukaan luar korion untuk membentuk choriodecidua.
desidua yang dulunya merupakan endometrium
yang melapisi embrio yang ditanamkan. Desidua
kaya dengan pembuluh darah ibu dan sel imun dan
Korion mengelilingi amnion dan dibentuk oleh menyatu dengan
fusi mesoderm dengan sel-sel luar embrio yang korion selama awal kehamilan membentuk
dikenal sebagai trofoblas [34]. Mesoderm korionik koriodesidua [34].
berdiferensiasi menjadi lapisan kolagen retikuler
longgar dan fibroblas yang menghadap amnion
(ditunjukkan pada Gambar 1) [34]. Kolagen ini Mengapa Membran Janin Pecah Lebih
disuplai oleh jaringan pembuluh darah janin yang Awal Setelah Fetoskopi?
berasal dari allantois dan permukaan luarnya Pecahnya Selaput JaninAterm
dilapisi oleh trofoblas. Permukaan luar korion
ditutupi oleh lapisan sel ibu yang dikenal sebagai SaatSelama kehamilan, ada sedikit perubahan
dalam komposisi selaput janin; namun, dari usia Amnion dan koriodesidua pertengahan gestasi:
kehamilan 37 hingga 38 minggu, selaput yang
melapisi serviks menjadi tipis dan melemah
Amnion
[39–42]. Pelemahan lokal ini membuat amnion dan
korion lebih rentan pecah karena janin yang turun Lapisan menengah
dan uterus yang berkontraksi secara progresif
meregangkan membran [37]. Kegagalan ketuban Choriodecidua
terakhir memainkan peran penting dalam
mempromosikan permulaan persalinan dan
ditandai dengan pemisahan membran (pemisahan
korioamniotik) yang kemudian menyebabkan
pecahnya koriodesidua dan amnion pada gilirannya Pelemahan membran:
(ditunjukkan pada Gambar. 2) [33]. kolagen
Pelemahandan
penipisan
korionik
Diagnosis Janin Ada 3 DOI: 10.1159/000517151 trofoblasdan
desidua

Ruptur3. Ruptur amnion

Gbr. 2. Pelemahan membran janin dan

. Amnion dan (1). amnion dan amnion meregang,
choriodecidua secara korion terpisah yang dan (3) pecahnya
progresif melemah menurunkan amnion [33]. 1.
3. 2.
sebelum pecah baik kekuatan tarik
1. Pemisahan
saat aterm maupun membran, (2)
prematur. Kegagalan pecahnya desidua korioamnion 2. Ruptur
koriodesidual
akhir membran dan korion
terjadi dalam 3 fase: menyebabkan
membran struktural yang mengurangi kekuatan
sepuluh membran [39, 42, 46-54]. Perubahan di
Pelemahan membran progresif yang mendahului atas serviks ini telah digambarkan sebagai "zona
ruptur aterm diperkirakan dimediasi oleh keluarga perubahan morfologi" dan dapat dibedakan secara
enzim pendegradasi kolagen yang dikenal sebagai histologis pada eksplan manusia sebagai
matrix metalloprote ases (MMPs) dan penghambat pembengkakan membran kolagen dan penipisan
jaringan endogennya (TIMPs) ) [43-45]. Selama trofoblas korionik dan desidua [36, 47]. Perubahan
akhir kehamilan, sel epitel amnion dan trofoblas serupa pada kolagen membran janin telah
korionik meningkatkan proporsi MMP teraktivasi, didokumentasikan pada model hewan sebelum
khususnya MMP-9, di dalam membran sambil persalinan [36, 39, 55-57].
mengurangi TIMP [45]. Peningkatan aktivitas MMP
menyebabkan gangguan dan degradasi kolagen

4 Diagnosis Janin
DOI: 10.1159/000517151
Ada upaya signifikan untuk memahami
faktor-faktor yang biasanya menyebabkan
melemahnya membran janin akhir kehamilan
terkait MMP. Meskipun jalur umum belum
diidentifikasi, berbagai genetik (apoptosis epitel
amnion dan trofoblas korionik [49, 55, 58-65]),
epigenetik (perubahan gen promotor MMP dan
TIMP [66, 67]), fisik (meningkatkan peregangan
membran [39, 68-70]), inflamasi (pelepasan sitokin
oleh sel imun lokal dan akumulasi stres oksidatif
[39, 71, 72]), dan hormonal (peningkatan kadar
relaksin [6, 73]) faktor telah disarankan.
Kemungkinan Mekanisme PPROM
IatrogenikPPROM
Sementaraspontan adalah patologi yang
kompleks dan multifaktorial, banyak faktor risiko
yang diketahui merusak membran janin dan
prematur upregulate membran
Amberg/Hodges/Rodgers/Crossley/
Hooper/DeKoninck
melemah dan pecah [37, 74]. Menusuk brane mem
dengan port fetoscopic, distending rahim dengan
dan menipiskan sisaAmni
berkondisi CO2, cairan
oticselama fetoscopy mungkin semua kerusakan
janin mem brane intraoperatif dan meningkatkan
risiko iPPROM.
Pemisahan korioamniotik
pascaoperasi Pemisahan
korioamnion diidentifikasi pada ultra sound
setelah 20-40% prosedur fetoskopi dan secara
signifikan meningkatkan risiko iPPROM [4, 9, 27,
75-77]. Pemisahan ini diduga akibat gesekan
antara port fetoskopik dan membran janin yang
merusak adhesi kolagen longgar yang menahan
membran bersama-sama [76, 78]. Seperti
dijelaskan di atas, pemisahan korioamniotik
memainkan peran biomekanik penting dalam
mempromosikan ruptur membran janin aterm dan
pelemahan membran serupa setelah fetoskopi
dapat menjadi predisposisi iPPROM [33].
Apoptosis atau Kerusakan
Membran di Lokasi
Pelabuhan Selain menyebabkan
pemisahan korioamniotik, lubang fetoskopik dapat
merusak sel-sel di sekitar titik penyisipan. Studi
histologis telah mengidentifikasi apoptosis pada
epitel amnion dan ledakan trofo korionik di sekitar
lokasi pelabuhan serta disorganisasi kolagen
membran [78]. Cedera ini diduga karena gaya
geser antara port fetoskopi dan membran janin
saat port dimasukkan atau instrumen dimanipulasi
selama operasi [3]. Meskipun apoptosis merupakan
pemicu penting MMPs, efek cedera ini pada risiko
iPPROM setelah fetoskopi masih belum jelas [29,
49, 55, 58-65].
Overdistensi Membran
Sementara membran janin mentolerir peregangan
progresif yang disebabkan oleh pertumbuhan janin
dan peregangan berlebihan, seperti pada
kehamilan multigestasi atau polihidramnion,
pemicu melemahnya membran meningkatkan risiko
PPROM spontan [37]. Distensi cairan atau gas dari
membran janin selama fetoskopi dapat memicu
mekanisme pelemahan serupa setelah operasi dan
meningkatkan risiko iPPROM. Laporan seri kasus
manusia berarti tekanan insuflasi am niotic 15 mm
Hg melaporkan tingkat iPPROM yang lebih tinggi
daripada pusat yang menggunakan 12 mm Hg [5,
8, 9, 27]. Sementara perbedaan ini mungkin
mewakili meningkat cedera membran dan
melemah dengan peningkatan distensi selama fe
toscopy, perbedaan protokol bedah antara kohort
ini, seperti penggunaan jahitan ketuban dan
untuk insuflasi juga
dipanaskan, dilembabkan CO2
bisa
menjelaskan perbedaan tarif iPPROM [27].
Mengapa Membran Janin Pecah Lebih
Awal Setelah Fetoskopi?
Dehidrasi dan Pengeringan
Membran
Cairan ketuban memainkan peran penting dalam
menghidrasi kolagen amnion dan mempertahankan
kekuatan sepuluh membran [79]. Paparan amnion
yang berkepanjangan terhadap gas in vitro
membuat kolagen amnion menjadi dehidrasi dan
membuatnya rapuh dan lebih mungkin untuk pecah
[79, 80]. Sementara pelemahan ini reversibel
secara in vitro ketika amnion terpapar kembali
dengan cairan, dehidrasi dan pelemahan serupa
dapat terjadi selama insuflasi amnion,
meningkatkan kemungkinan iP PROM setelah
fetoskopi [79].
Selain dehidrasi kolagen ketuban, suhu rendah
(≈22 ° C) dan kelembaban (0-5%) dari dalam
sufflated CO2 dapat merusak epitel amnion,
upregulate MMPs, dan meningkatkan risiko mencegah pemisahan korioamnion. Namun,
iPPROM [81]. Studi domba awal telah baru-baru ini, penekanan telah ditempatkan pada
menunjukkan bahwa Amni insuflasi otic dengan melindungi epitel amnion selama fetoscopy dengan
dimodifikasi (dingin dan kering) CO2 meningkatkan pemanasan dan pelembab yang insufflated CO2.
jumlah sel inflamasi membran yang mungkin
merupakan respons terhadap kerusakan amnion Teknik Insersi Port
[30, 31]. Bidang lain endoskopi telah menunjukkan Alternatif Teknik
Perito neal dan pengeringan pleura berikut Seldinger diadopsi dari prosedur vaskular
insuflasi [80, 82-85]. sebagai cara meminimalkan trauma membran lokal
paparan dingin, kering CO2 dan mencegah pemisahan korioamnion selama
Sementara peritone yang penyisipan port feto scopic [3, 21, 88, 89]. Alih-alih
um, pleura, dan epitel
langsung menusuk membran dengan trocar
amnion secara anatomi yang berbeda, mereka berdiameter besar, lubang port dibuat secara
semua cairan berlapis epitel dan ap pir untuk berurutan menggunakan jarum tipis, kawat
menjadi rentan terhadap cedera saat terkena CO2 pemandu, dan dilator kerucut. Sementara teknik
untuk waktu yang lama. Seldinger telah terbukti mengurangi amnioreksis
pasca operasi dalam seri kasus manusia kecil,
Mengencerkan Cairan studi kohort yang lebih besar belum
Ketuban Cairan mengidentifikasi pengurangan tingkat iPPROM [3,
ketuban sering diganti dengan laktat Ringer 21, 26].
yang dihangatkan baik selama fetoskopi atau Sebuah teknik tusukan miring juga telah dicoba
setelah insuflasi amniotik [27, 78]. Karena Ringer untuk mengimbangi lubang yang tersisa di
laktat memiliki osmolaritas yang lebih rendah membran setelah operasi dan mencegah
daripada cairan ketuban normal, ahli bedah pemisahan korioamniotik. Sementara teknik ini
mengandalkan sekresi janin (urin, paru-paru, telah menunjukkan beberapa keberhasilan in vitro,
hidung, dan saliva) dan dalam reabsorpsi itu belum diadopsi secara rutin ke dalam fetoskopi
intramembran untuk menormalkan osmolaritas manusia [90]. Baru-baru ini,
cairan ketuban setelah operasi [38, 78, 79, 86, 87]. ahli bedah telah menjahit membran janin ke dinding
Penggantian lengkap cairan ketuban, setelah rahim selama penyisipan port untuk mencegah
salinan janin, diperkirakan akan memakan waktu pemisahan korioamnion [27]. Teknik penggandaan
hingga 48 jam [38]. Baik penelitian in vitro dan in membran yang serupa telah menunjukkan
vivo telah menunjukkan bahwa paparan membran keberhasilan pada kelinci [14]. Sementara teknik ini
jangka pendek terhadap larutan osmolaritas rendah dikaitkan dengan tingkat iPPROM yang lebih
menginduksi apoptosis pada epitel amnion dan rendah dalam rangkaian kasus kecil dibandingkan
dapat secara langsung melemahkan kolagen dengan prosedur serupa, studi kohort yang lebih
amnion [78, 79, 86]. Perubahan ini kemungkinan besar masih diperlukan untuk mengkonfirmasi
disebabkan oleh pergerakan air yang cepat dari manfaat potensial ini [4, 27].
cairan amnion encer ke dalam sel epitel amnion
dan di antara fibril kolagen. Apoptosis epitel Mengurangi Diameter
amnion dalam aktivitas MMP lipatan yang, dalam Instrumen Fetoskopi Satu studi
kombinasi dengan kolagen lemah, dapat retrospektif besar mengidentifikasi bahwa diameter
meningkatkan risiko iPPROM setelah fe toscopy instrumen maksimal yang digunakan selama
[65, 79, 80]. fetoskopi secara signifikan memprediksi iPPROM
[11]. Meskipun ini menunjukkan bahwa
pengurangan diameter port dapat mengurangi
risiko iPPROM, studi retrospektif serupa belum
mengidentifikasi hubungan ini atau manfaat klinis
mengurangi diameter port (yaitu, dari 10 menjadi 8
Diagnosis Janin Ada 5 DOI: 10.1159/000517151
French) [3, 26]. Studi lain menunjukkan bahwa
Mencegah PPROM Iatrogenik faktor-faktor yang meningkatkan gesekan membran
di lokasi port seperti durasi pembedahan yang lebih
Upaya pencegahan iPPROM setelah fetoskopi lama, prosedur yang lebih kompleks, plasenta
terutama difokuskan pada meminimalkan anterior, dan memasukkan instrumen tanpa port
kerusakan membran di sekitar port fetoskopik dan mungkin memiliki dampak yang lebih besar pada
risiko iPPROM daripada ukuran lubang yang
tersisa. dalam membran [3, 6, 11]. [30].
dibandingkan dengan dingin dan kering CO2
Selain mengurangi diameter port, ada juga
upaya yang cukup besar untuk mengurangi jumlah Beberapa pusat fetoskopi baru-baru ini
port yang digunakan selama fetoskopi [27]. mengadopsi insuflasi ketuban yang dipanaskan
Sementara prosedur dan dilembabkan dan melaporkan tingkat iPPROM
yang lebih rendah terutama dalam seri kasus kecil
[4, 27, 29]. Studi histologis juga menunjukkan
6 Fetal Diagn Ther
DOI: 10.1159/000517151 tingkat cedera membran yang serupa antara
menggunakan 2 atau 3 port umumnya melaporkan membran yang terpapar CO2 yang dipanaskan dan
tingkat iPPROM yang lebih tinggi daripada dilembabkan, dan kontrol non-insuflasi [29].
prosedur single-port, faktor spesifik bedah dan Namun, seperti banyak faktor yang dibahas di atas,
patologi menyulitkan untuk mengisolasi efek nomor jumlah kecil kasus diterbitkan dan variabil ity dalam
port pada risiko iPPROM [ 11]. teknik bedah antara pusat-pusat membuat sulit
mengisolasi dampak dipanaskan dan dilembabkan
, dan Tambalan Membran CO2 untuk mengurangi risiko iPPROM.
Janin
Sumbat, LemBerbagai sumbat selaput janin [6,
12-19], sealant jaringan [14, 17, 28, 91-97], Model Praklinis iPPROM
tambalan perekat [17, 23-25], dan teknik
pengelasan membran [98] telah dikembangkan Mengingat kerentanan janin manusia yang
dalam model praklinis untuk menutup ketuban janin menjalani fetoskopi, penelitian yang menyelidiki
yang tertusuk atau pecah (diringkas dalam Tabel mekanisme iPPROM dan pengembangan terapi
1). Colokan kolagen/gel atin adalah salah satu dari baru harus dilakukan dalam model praklinis.
sedikit teknik yang diujicobakan pada manusia Eksplanjanin manusia
selama fetoskopi; namun, ada bukti terbatas yang membran membran, tikus, kelinci, domba, babi,
menunjukkan bahwa mereka mengurangi iPPROM dan primata bukan manusia adalah model yang
dibandingkan dengan membiarkan membran tidak paling mudah diakses dan telah digunakan secara
tertutup [20-22]. Terlepas dari keberhasilan yang luas untuk penelitian terkait kehamilan (diringkas
terbatas ini, teknik invasif minimal baru untuk dalam Tabel 2) [100]. Namun, ada variabilitas yang
menerapkan terapi penyegelan membran terus cukup besar dalam struktur membran janin dan
dikembangkan dan menunjukkan harapan secara fisiologi ruptur di antara model-model ini yang
in vitro [99]. harus diwaspadai oleh para peneliti ketika
bertujuan untuk menerjemahkan temuan mereka
Dipanaskan dan ke fetoskopi manusia.
dilembabkan ketuban
insuflasi studi Domba telah menunjukkan
bahwa pemanasan dan melembabkan ing CO2 Amberg/Hodges/Rodgers/Crossley/
Hooper/DeKoninck
digunakan untuk insuflasi ketuban
mengurangiinflam
jumlah sel matorydi membran
Tabel 2. Perbandingan anatomi dan fisiologi membran janin pada manusia dan spesies domestik

Manusia Hewan Pengerat Kelinci Domba Babinon-manusia

Primata

Anatomi membran plasenta dan janin

Susunan plasenta Diskoid Diskoid Diskoid Cotyledonary Diffuse Bidiscoid Amnion Saat ini Saat ini Saat ini Saat ini Saat ini
Korion yang menyatu Menyatu dengan Menyatu dengan Menyatu dengan Menyatu dengan Menyatu dengan
dengan desidua desidua desidua desidua desidua desidua
Allantois pada pertengahan kehamilan Tidak ada Kecil Besar Besar Tidak ada

Fisiologi membran janin

Usia kehamilan rata-rata, hari 266 20-22 30 147 115 168 Jumlah janin 1 5–9 5 1–2 10–14 1–2
Kondisi kantung kehamilan saat ruptur Utuh atau Ruptur Ruptur
melahirkan Sebagian utuh atau Ruptur Utuh atau ruptur sebagian utuh

PPROM alami Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Membran spontan penyembuhan Tidak Ya Ya Tidak Ya Tidak

Ruptur Ketuban Spontan
Berbeda dengan komplikasi kehamilan, seperti
restr pertumbuhan janin ik, peneliti belum
mengembangkan model praklinis iPPROM. Hal ini
mungkin karena PPROM spontan tidak muncul
secara alami pada
spesies lain [34, 40]. Sampai saat ini, ini telah
dikaitkan dengan evolusi manusia dari postur tegak
yang menempatkan kekuatan unik ke bawah pada
membran janin serviks selama kehamilan [40].
Namun, studi biomekanik juga menunjukkan bahwa
selaput janin manusia jauh lebih lemah, dan lebih
mudah pecah daripada banyak spesies domestik,
termasuk domba dan babi [40]. Perbedaan
biomekanik ini berarti bahwa hanya eksplan
membran janin manusia yang dapat secara akurat
menggabungkan penanda seluler yang melemah
atau rusak dengan perubahan biomekanik yang
menjadi predisposisi ruptur. Namun, eks tanaman
manusia hanya dapat dikumpulkan setelah
melahirkan dan
komposisi jaringan ini mungkin tidak mewakili
membran janin pertengahan kehamilan yang
menjalani fetoskopi [34, 101]. Ini menyoroti
kebutuhan untuk memahami keterbatasan model
hewan yang tersedia dalam penelitian membran
janin.
Terlepas dari perbedaan biomekanik, respon
inflamasi terhadap cedera dan kaskade pelemahan
membran yang melibatkan MMP konsisten di
antara manusia dan sebagian besar spesies
domestik [18, 36, 39, 55-57]. Hal ini menunjukkan
bahwa penelitian hewan praklinis menyelidiki
iPPROM dan
terapi potensial harus fokus pada biologi cedera
membran dan melemahnya daripada perubahan
sifat ruptur mekanis [74, 102].
Mengapa Membran Janin Pecah Lebih
Awal Setelah Fetoskopi?
Struktur dan Integritas
Membran Janin
Ada juga perbedaan anatomi antara selaput
janin manusia dan spesies domestik. Banyak Penyembuhan Spontan
mamalia memiliki membran alantois tambahan Tidak seperti manusia, selaput janin tikus,
yang ada saat aterm (diringkas dalam Tabel 2) [34, kelinci, dan babi menunjukkan beberapa
101]. Secara embriologis
, allantois adalah kantong keluar dari kandung
kemih primordial yang mengembang di samping
amnion dan menyatu dengan korion membentuk
chorioallantois. Al lantois bersifat sementara pada
manusia dan tidak ada pada saat operasi janin
dilakukan pada pertengahan kehamilan [34, 101].
Namun, pada domba dan babi, ia tetap ada selama
kehamilan sebagai kantung besar yang berisi urin
janin. Sebuah allantois yang relatif lebih kecil juga
terlihat selama kehamilan pada kelinci [34, 101].
Para peneliti harus menyadari perbedaan ini
sehingga intervensi, terapi, dan pengumpulan
jaringan dalam studi hewan praklinis iPPROM
dilakukan pada bagian gabungan korioamnion
yang mewakili membran janin manusia. Alantois
mudah dibedakan dari amnion dengan adanya urin
janin yang jernih dan gelap di dalam kantung
alantois dibandingkan dengan cairan ketuban yang
lebih ringan dan keruh yang mengandung
campuran
urin, lendir, cairan paru-paru, dan sel-sel kulit [38].
Selaput janin banyak spesies domestik juga
mengandung lebih banyak pembuluh darah
daripada selaput janin manusia. Pembuluh darah
membran sebagian besar tergantung pada
susunan anatomis plasenta [103, 104]. Primata
(termasuk manusia), kelinci, dan hewan pengerat
memiliki plasenta diskoid yang melekat pada satu
sisi rahim (diringkas dalam Tabel 2) [104].
Sejumlah kecil pembuluh darah di dalam korion
muncul dari allan tois dan mengalir ke sinus
venosus janin. Plasenta domba terdiri dari
beberapaplasenta yang lebih kecil.
strukturDiagnosis Janin 7 DOI: 10.1159/000517151
tures (kotiledon) didistribusikan secara acak di
dalam rahim [104]. Kotiledon saling berhubungan
oleh jaringan besar pembuluh darah janin yang
berjalan di dalam korion, yang secara signifikan
meningkatkan pembuluh darah membran
dibandingkan dengan manusia [103]. Peningkatan
pembuluh darah juga terlihat pada membran janin
babi dan marmut di mana plasenta menempati
seluruh permukaan internal uterus (susunan difus)
[104]. Jika memungkinkan, studi praklinis yang
menyelidiki mekanisme iPPROM atau bertujuan
untuk menutup defek membran harus
menggunakan daerah yang jauh dari tambalan
pembuluh darah yang padat.
kemampuan untuk sembuh setelah ditusuk pada
pertengahan kehamilan (dirangkum dalam Tabel 2)
[6, 12, 16, 18, 25, 105]. Pada membran hewan
pengerat dan kelinci, epitel amnion dan fibroblas
berproliferasi di sekitar lokasi tusukan dan mampu
menutup defek kecil (<1 cm) dalam waktu 48-72
jam [6, 12, 16, 18, 105]. Cacat yang lebih besar
baik sembuh dalam waktu yang lebih lama atau
tidak lengkap [6, 105]. Penyembuhan membran
spontan pada model hewan ini dapat
melebih-lebihkan kemanjuran teknik baru yang
bertujuan untuk mencegah iPPROM pada manusia.
Membran janin domba dan monyet rhesus telah
menunjukkan kapasitas penyembuhan yang
terbatas seperti manusia dan oleh karena itu
mungkin menjadi model yang lebih tepat untuk
menguji teknik yang bertujuan untuk mencegah
cedera membran [18]. Domba juga memiliki masa
gestasi yang jauh lebih lama daripada model
hewan lainnya dan ukurannya yang besar
memungkinkan pemantauan invasif fisiologi janin
selama kehamilan [100]. Keuntungan ini sangat
penting karena teknik penutupan membran harus
menunjukkan kemanjuran menyegel membran
selama beberapa minggu atau bulan dan aman
untuk janin saat kontak dengan cairan ketuban.
Referensi
Kesimpulan
membran prematur dan meningkatkan risiko iP
PROM. Meskipun beberapa upaya untuk
mengembangkanbaru
pencegahandalam model praklinis, iPPROM tetap
menjadi perhatian utama yang membatasi manfaat
fetoskopi. Penting untuk mempertimbangkan
bahwa struktur dan integritas membran janin
manusia adalah unik dan dengan demikian hasil
yang menjanjikan dari studi praklinis tidak akan
selalu diterjemahkan ke dalam perbaikan klinis.
Namun, kombinasi hati-hati dari studi hewan besar
dan eksplan membran manusia dapat menjelaskan
cara-cara baru untuk mengurangi iPPROM di masa
depan.
Pernyataan Konflik Kepentingan
Penulis tidak memiliki konflik kepentingan untuk
dinyatakan.
Sumber Pendanaan
Penelitian ini didukung oleh Beasiswa Program
Pelatihan Penelitian Pemerintah Australia yang diberikan
kepada Benjamin Am berg di Monash University dengan
nomor Penghargaan 25129015.

Etiologi iPPROM setelah fetoskopi tidak Kontribusi Penulis

sepenuhnya dipahami; Namun, tampaknya
multifaktorial. Menusuk membran dengan port BJA, RJH, KAR, KJC, SBH, dan PLJD berkontribusi
fetoscopic, distending rahim dengan berkondisi pada konsepsi dan perencanaan ini tinjauan. BJA dan
PLJK menyiapkan naskah asli yang kemudian direview dan
dan menipiskan residu disahkan oleh RJH, KAR, KJC, dan SBH sebelum
CO2, al cairan ketuban
diserahkan.
selama fetoscopy berpotensi melemahkan
Prosiding pertemuan tahunan pertama
konsorsium perbaikan
myelomeningocele fetoskopik
internasional
. USG Obstet Ginkol. 2019 Juni 1;
1 Graves CE, Harrison MR, Padilla BE. 53(6):855–63. Amberg/Hodges/Rodgers/Cross
Bedah janin mini mally invasif. Klinik 5 Kohl T. Bedah toscopic fe minimal invasif ley/ Hooper/DeKoninck
Perinatol. 2017 Des;44(4):729–51. perkutan untuk spina bifida aperta. 9 Pedreira DA, Zanon N, Nishikuni K,
2 Moise KJ Jr, Tsao K, Papanna RM, Bagian I: teknik bedah dan hasil Moreira de Sá RA, Acacio GL, Chmait RH,
Bebbing ton MW. Perbaikan fetoskopik perioperatif. USG Obstet Ginkol. 2014 dkk. Bedah endo scopic untuk perawatan
meningomi elocele. Obstet Ginkol. 2015 November; 44(5):515–24. antenatal myelomeningocele: percobaan
Sep;126(3):674. 6 Devlieger R, Millar LK, CECAM. Am J Obstet Ginekol. 2016
3 Petersen SG, Gibbons KS, Luks FI, Lewi Bryant-Greenwood G, Lewi L, Deprest JA. Jan;214(1):111–e11.
L, Diemert A, Hecher K, dkk. Dampak Penyembuhan membran janin setelah 10 Stirnemann J, Djaafri F, Kim A, Mediouni
teknik masuk dan diameter akses pada ruptur membran spontan dan iatrogenik: I, Bussieres L, Spaggiari E, et al. Preterm
ketuban pecah dini setelah perawatan tinjauan bukti saat ini. Am J Obstet prema ture rupture of membranes is a
laser fe toscopic primer untuk sindrom Ginekol. 2006;195(6)::1512–20. collateral ef fect of improvement in perinatal
Twin-Twin Transfusion. Diagnosis Janin 7 Harison MR. Penyakit janin yang dapat outcomes following fetoscopic coagulation
Ada. 2016;40(2):100–9. diperbaiki dengan pembedahan. Am J of chorionic vessels for twin-twin transfusion
Surg. 2000 Nov;180(5):335–42. 8 Lapa syndrome: a retrospective observational
Pedreira DA, Acacio GL, Goncalves RT, study of 1,092 cases. BJOG. 2018 Aug
Sa RAM, Brandt RA, Chmait R, dkk. 1;125(9):1154–62.
Penutupan fetoskopik perkutan dari 11 Beck V, Lewi P, Gucciardo L, Devlieger
spina bifida terbuka besar menggunakan R. Preterm prelabor rupture of
8 Diagnosis Janin Ada DOI: pengganti kulit bilaminar. Ultra sound membranes and fetal survival after
10.1159/000517151 Obstet Ginekol. 2018 Okt;52(4):458– 66. minimally invasive fetal surgery: a
4 Sanz Cortes M, Lapa DA, Acacio GL, systematic review of the literature. Fetal
Belfort M, Carreras E, Maiz N, dkk. Diagn Ther. 2012;31(1):1–9.
12 Deprest JA, Papadopulos NA, Decaluw
H, Yamamoto H, Lerut TE, Gratacós E.
Closure techniques for fetoscopic access
sites in the rabbit at mid-gestation. Hum
Reprod. 1999 Jul;14(7):1730–4.
13 Liekens D, Lewi L, Jani J, Heyns L,
Poliard E, Verbist G, et al. Enrichment of
collagen plugs with platelets and
amniotic fluid cells increas es cell
proliferation in sealed iatrogenic mem
brane defects in the foetal rabbit model.
Pre nat Diagn. 2008 Jun 1;28(6):503–7.
14 Papadopulos NA, Van Ballaer PP,
Ordoñez JL, Laermans IJ, Vandenberghe
K, Lerut TE, et al. Fetal membrane
closure techniques after
hysteroamniotomy in the midgestational
rab
bit model. Am J Obstet Gynecol. 1998
May 1; 178(5):938–42.
15 Mallik AS, Fichter MA, Rieder S, Bilic G,
Ster gioula S, Henke J, et al. Fetoscopic
closure of punctured fetal membranes
with acellular hu man amnion plugs in a
rabbit model. Obstet Gynecol. 2007
Nov;110(5):1121–9.
16 Gratacós E, Wu J, Yesildaglar N,
Devlieger R, Pijnenborg R, Deprest JA.
Successful sealing of fetoscopic access
sites with collagen plugs in the rabbit
model. Am J Obstet Gynecol.
2000;182(1):142–6.
17 Devlieger R, Ardon H, Verbist L,
Gratacós E, Pijnenborg R, Deprest JA.
Increased poly morphonuclear infiltration
and iatrogenic amniotic band after
closure of fetoscopic ac cess sites with a
bioactive membrane in the rabbit at
midgestation. Am J Obstet Gynecol.
2003;188(3):844–8.
18 Devlieger R, Riley SC, Verbist L, Leask
R, Pi jnenborg R, Deprest JA. Matrix
metallopro teinases-2 and -9 and their
endogenous tissue inhibitors in tissue
remodeling after sealing of the fetal
membranes in a sheep model of feto
scopic surgery. J Soc Gynecol Investig.
2002 May 1;9(3):137–45.
19 Luks FI, Deprest JA, Peers KH, Steegers
EA, van der Wildt B. Gelatin sponge plug
to seal fetoscopy port sites: technique in
ovine and primate models. Am J Obstet
Gynecol. 1999 Oct 1;181(4):995–6.
20 Papanna R, Molina S, Moise KY, Moise
KJ Jr, Johnson A. Chorioamnion
plugging and the risk of preterm
premature rupture of mem
branes after laser surgery in twin-twin
trans fusion syndrome. Ultrasound
Obstet Gyne col. 2010
Mar;35(3):337–43.
21 Chang J, Tracy TF Jr, Carr SR, Sorrells
DL Jr, Luks FI. Port insertion and
removal tech niques to minimize
premature rupture of the membranes in
endoscopic fetal surgery. J Pe diatr Surg.
2006 May;41(5):905–9.
22 Engels AC, Van Calster B, Richter J,
DeKoninck P, Lewi L, De Catte L, et al.
Col lagen plug sealing of iatrogenic fetal
mem brane defects after fetoscopic
Why Do the Fetal Membranes Rupture Early after
surgery for con genital diaphragmatic
hernia. Ultrasound Obstet Gynecol. 2014
Jan;43(1):54–9.
23 Mann LK, Papanna R, Moise KJ, Byrd
RH, Popek EJ, Kaur S, et al. Fetal
membrane patch and biomimetic
adhesive coacervates as a sealant for
fetoscopic defects. Acta Biomater. 2012
Jul 1;8(6):2160–5.
24 Micheletti T, Eixarch E, Berdun S, Febas
G, Mazza E, Borrós S, et al. Ex-vivo
mechanical sealing properties and
toxicity of a bioadhe sive patch as
sealing system for fetal mem brane
iatrogenic defects. Sci Rep. 2020 Oct 29;
10(1):18608.
25 Papanna R, Mann LK, Tseng SC, Stewart
RJ, Kaur SS, Swindle MM, et al.
Cryopreserved human amniotic
membrane and a bioinspired underwater
adhesive to seal and promote healing of
iatrogenic fetal membrane defect sites.
Placenta. 2015 Aug 1;36(8):888–94.
26 Petersen S, Done E, Gardener G, Lewi L,
Van Schoubroeck D, Devlieger R, et al.
OP09.08: rate of amniorrhexis is not
affected by feto scopic access cannula
diameter. Ultrasound Obstet Gynecol.
2009;34(S1):90–1.
27 Belfort MA, Whitehead WE, Shamshirsaz
AA, Bateni ZH, Olutoye OO, Olutoye OA,
et al. Fetoscopic open neural tube defect
repair: development and refinement of a
two-port, carbon dioxide insufflation
technique. Obstet Gynecol. 2017
Apr;129(4):734–43.
28 Kivelio A, Dekoninck P, Perrini M,
Brubaker CE, Messersmith PB, Mazza
E, et al. Mussel mimetic tissue adhesive
for fetal membrane repair: initial in vivo
investigation in rabbits. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol. 2013 Dec
1;171(2):240–5.
29 Sanz Cortes M, Castro E, Sharhan D,
Torres P, Yepez M, Espinoza J, et al.
Amniotic mem brane and placental
histopathological find ings after open and
fetoscopic prenatal neural tube defect
repair. Prenat Diagn. 2019 Mar;
39(4):269–79.
30 Amberg BJ, Hodges RJ, Kashyap AJ,
Skinner SM, Rodgers KA, McGillick EV, et
al. Physi ological effects of partial amniotic
carbon di oxide insufflation with cold, dry vs
heated, humidified gas in a sheep model.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2019
Mar;53(3):340–7.
31 Skinner S, Crossley K, Amberg B,
Kashyap A, Hooper S, Deprest JA, et al.
The effects of par tial amniotic carbon
dioxide insufflation in an ovine model.
Prenat Diagn. 2018 Dec;38(13):
994–1003.
32 Papanna R, Mann LK, Moise KY,
Johnson A, Moise KJ Jr. Absorbable
gelatin plug does not
prevent iatrogenic preterm premature
rup ture of membranes after fetoscopic
laser sur gery for twin-twin transfusion
syndrome. Ul trasound Obstet Gynecol.
2013 Oct;42(4): 456–60.
33 Arikat S, Novince RW, Mercer BM,
Fetoscopy?
Fetal Diagn Ther 9 DOI: 10.1159/000517151
Kumar D, Fox JM, Mansour JM, et al.
Separation of am nion from
choriodecidua is an integral event to the
rupture of normal term fetal mem branes
and constitutes a significant compo nent
of the work required. Am J Obstet Gyne
col. 2006 Jan;194(1):211–7.
34 Carter AM. IFPA senior award lecture:
mam malian fetal membranes. Placenta.
2016 Dec 1;48(Suppl 1):S21–30.
35 Malak TM, Ockleford CD, Bell SC,
Dalgleish R, Bright N, Macvicar J. Confocal
immuno fluorescence localization of
collagen types I, III, IV, V and VI and their
ultrastructural or ganization in term human
fetal membranes. Placenta. 1993
Jul–Aug;14(4):385–406.
36 Strauss JF 3rd. Extracellular matrix
dynamics and fetal membrane rupture.
Reprod Sci. 2013;20(2):140–53.
37 Parry S, Strauss JF. Premature rupture
of the fetal membranes. N Engl J Med.
1998 Mar 5; 338(10):663–70.
38 Brace RA, Cheung CY. Regulation of
amni otic fluid volume: evolving
concepts. Adv Exp Med Biol.
2014;814:49–68.
39 Kumar D, Moore RM, Mercer BM,
Mansour JM, Redline RW, Moore JJ.
The physiology of fetal membrane
weakening and rupture: In sights gained
from the determination of phys ical
properties revisited. Placenta. 2016 Jun;
42:59–73.
40 Borazjani A, Weed BC, Patnaik SS,
Feugang JM, Christiansen D, Elder SH, et
al. A compar ative biomechanical analysis of
term fetal mem branes in human and
domestic species. Am J Obstet Gynecol.
2011 Apr;204(4):365–36.
41 Joyce EM, Moore JJ, Sacks MS.
Biomechanics of the fetal membrane prior to
mechanical fail ure: review and implications.
Eur J Obstet Gy necol Reprod Biol.
2009;144(Suppl 1):S121–7.
42 Rangaswamy N, Abdelrahim A, Moore
RM, Uyen L, Mercer BM, Mansour JM, et
al. Bio mechanical characteristics of
human fetal membranes. Preterm fetal
membranes are stronger than term fetal
membranes. Gynecol Obstet Fertil. 2011
Jun;39(6):373–7.
43 Vettraino IM, Roby J, Tolley T, Parks WC.
Collagenase-I, stromelysin-I, and
matrilysin are expressed within the
placenta during mul tiple stages of
human pregnancy. Placenta. 1996
Nov;17(8):557–63.
44 Vadillo-Ortega F, González-Avila G, Furth
EE, Lei H, Muschel RJ,
Stetler-Stevenson WG, et al. 92-kd type
IV collagenase (matrix metal
loproteinase-9) activity in human
amniocho rion increases with labor. Am J
Pathol. 1995; 146(1):148–56.
45 Fortunato SJ, Menon R, Lombardi SJ.
Colla genolytic enzymes (gelatinases)
and their in hibitors in human
amniochorionic mem brane. Am J
Obstet Gynecol. 1997 Oct;177(4):
731–41.
 46 Moore RM, Mansour JM, Redline RW,
Mer cer BM, Moore JJ. The physiology of
fetal membrane rupture: insight gained from
the determination of physical properties.
Placen ta. 2006 Nov–Dec
11;27(11–12):1037–51.
47 McLaren J, Malak TM, Bell SC. Structural
characteristics of term human fetal mem
branes prior to labour: identification of an
area of altered morphology overlying the
cervix. Hum Reprod. 1999
Jan;14(1):237– 41.
48 McParland PC, Taylor DJ, Bell SC.
Mapping of zones of altered morphology
and chorionic connective tissue cellular
phenotype in hu man fetal membranes
(amniochorion and de cidua) overlying
the lower uterine pole and cervix before
labor at term. Am J Obstet Gy necol.
2003 Nov;189(5):1481–8.
49 McLaren J, Taylor DJ, Bell SC. Increased
inci dence of apoptosis in
non-labour-affected cy totrophoblast cells
in term fetal membranes overlying the
cervix. Hum Reprod. 1999 Nov;
14(11):2895–900.
50 McLaren J, Taylor DJ, Bell SC. Increased
con centration of pro-matrix
metalloproteinase 9 in term fetal
membranes overlying the cervix before
labor: Implications for membrane re
modeling and rupture. Am J Obstet
Gynecol. 2000 Feb 1;182(2):409–16.
51 Fortner KB, Grotegut CA, Ransom CE,
Bent ley RC, Feng L, Lan L, et al.
Bacteria localiza tion and chorion
thinning among preterm premature
rupture of membranes. PLoS One.
2014;9(1):e83338.
52 El Khwad M, Stetzer B, Moore RM,
Kumar D, Mercer B, Arikat S, et al. Term
human fetal membranes have a weak
zone overlying the lower uterine pole and
cervix before onset of labor. Biol Reprod.
2005 Mar;72(3):720–6.
53 El Khwad M, Pandey V, Stetzer B,
Mercer BM, Kumar D, Moore RM, et al.
Fetal membranes from term vaginal
deliveries have a zone of weakness
exhibiting characteristics of apop
tosis and remodeling. J Soc Gynecol
Investig. 2006 Apr;13(3):191–5.
54 Rangaswamy N, Kumar D, Moore R,
Mercer BM, Mansour J, Redline R, et al.
Weakening and rupture of human fetal
membranes – bio chemistry and
biomechanics. 2012. hal. 32.
55 Lei H, Furth EE, Kalluri R, Chiou T, Tilly
KI, Tilly JL, et al. A program of cell death
and ex tracellular matrix degradation is
activated in the amnion before the onset
of labor. J Clin Invest. 1996 Nov
1;98(9):1971–8.
56 Lei H, Kalluri R, Furth EE, Baker AH,
Strauss JF III. Rat amnion type IV
collagen composi tion and metabolism:
implications for mem brane breakdown1.
Biol Reprod. 1999;60(1): 176–82.
57 Lei H, Vadillo-Ortega F, Paavola LG,
Strauss JF 3rd. 92-kDa gelatinase
(matrix metallopro teinase-9) is induced
in rat amnion immedi ately prior to
parturition. Biol Reprod. 1995
Aug;53(2):339–44.
58 Hung TH, Hsieh TT, Chen SF, Li MJ, Yeh
YL. Autophagy in the human placenta
through out gestation. PLoS One.
2013;8(12):e83475.
10 Fetal Diagn Ther DOI:
10.1159/000517151
59 Athayde N, Edwin SS, Romero R,
Gomez R, Maymon E, Pacora P, et al. A
role for matrix metalloproteinase-9 in
spontaneous rupture of the fetal
membranes. Am J Obstet Gynecol. 1998
Nov;179(5):1248–53.
60 Reti NG, Lappas M, Riley C, Wlodek ME,
Per mezel M, Walker S, et al. Why do
membranes rupture at term? Evidence of
increased cellu lar apoptosis in the
supracervical fetal mem branes. Am J
Obstet Gynecol. 2007 May 1;
196(5):484–10.
61 Kumagai K, Otsuki Y, Ito Y, Shibata MA,
Abe H, Ueki M. Apoptosis in the normal
human amnion at term, independent of
Bcl-2 regula tion and onset of labour. Mol
Hum Reprod. 2001;7(7):681–9.
62 Sağol S, Sağol O, Ozkal S, Asena U.
Role of apoptosis, bcl-2 and bax protein
expression in premature rupture of fetal
membranes. J Re prod Med. 2002
Oct;47(10):809–15.
63 Kataoka S, Furuta I, Yamada H, Kato
EH, Ebi na Y, Kishida T, et al. Increased
apoptosis of human fetal membranes in
rupture of the membranes and
chorioamnionitis. Placenta. 2002 Feb
1;23(2):224–31.
64 Arechavaleta-Velasco F,
Mayon-Gonzalez J, Gonzalez-Jimenez
M, Hernandez-Guerrero C,
Vadillo-Ortega F. Association of type II
apoptosis and 92-kDa type IV
collagenase ex
pression in human amniochorion in
prema turely ruptured membranes with
tumor ne crosis factor receptor-1
expression. J Soc Gy necol Investig.
2002 Mar 1;9(2):60–7.
65 Fortunato SJ, Menon R, Bryant C,
Lombardi SJ. Programmed cell death
(apoptosis) as a possible pathway to
metalloproteinase activa tion and fetal
membrane degradation in pre mature
rupture of membranes. Am J Obstet
Gynecol. 2000 Jun;182(6):1468–76.
66 Montenegro D, Romero R, Pineles BL,
Tarca AL, Kim YM, Draghici S, et al.
Differential ex pression of microRNAs
with progression of gestation and
inflammation in the human
chorioamniotic membranes. Am J Obstet
Gy necol. 2007;197(3):289–6.
67 Wang H, Ogawa M, Wood JR, Bartolomei
MS, Sammel MD, Kusanovic JP, et al.
Genetic and epigenetic mechanisms
combine to control MMP1 expression
and its association with preterm
premature rupture of membranes. Hum
Mol Genet. 2008 Apr 15;17(8):1087–96.
68 Maradny EE, Kanayama N, Halim A,
Maeha ra K, Terao T. Stretching of fetal
membranes increases the concentration
of interleukin-8 and collagenase activity.
Am J Obstet Gyne col. 1996
Mar;174(3):843–9.
69 Maehara K, Kanayama N, Maradny EE,
Uez ato T, Fujita M, Terao T. Mechanical
stretch ing induces interleukin-8 gene
expression in fetal membranes: a possible
role for the initia tion of human parturition.
Eur J Obstet Gyne col Reprod Biol. 1996
Dec;70(2):191–6.
70 Nemeth E, Millar LK, Bryant-Greenwood
G. Fetal membrane distention: II.
Differentially expressed genes regulated
by acute distention in vitro. Am J Obstet
Gynecol. 2000 Jan;182(1 Pt 1):60–7.
71 Kumar D, Moore RM, Nash A, Springel
E, Mercer BM, Philipson E, et al.
Decidual GM CSF is a critical common
intermediate neces sary for thrombin and
TNF induced in-vitro fetal membrane
weakening. Placenta. 2014
Dec;35(12):1049–56.
72 Menon R, Richardson LS. Preterm
prelabor rupture of the membranes: a
disease of the fe tal membranes. Semin
Perinatol. 2017;41(7): 409–19.
73 Millar LK, Boesche MH, Yamamoto SY,
Killeen J, DeBuque L, Chen R, et al. A
relaxin mediated pathway to preterm
premature rup ture of the fetal
membranes that is indepen dent of
infection. Am J Obstet Gynecol. 1998
Jul;179(1):126–34.
74 Padron JG, Saito Reis CA,
Kendal-Wright CE. The role of danger
associated molecular pat terns in human
fetal membrane weakening. Front Physiol.
2020 Jun 17;11(602):602.
75 Ortiz JU, Eixarch E, Peguero A,
Lobmaier SM, Bennasar M, Martinez JM, et
al. Chorioamni otic membrane separation
after fetoscopy in monochorionic twin
pregnancy: incidence and impact on
perinatal outcome. Ultrasound Obstet
Gynecol. 2016 Mar;47(3):345–9.
76 Papanna R, Mann LK, Johnson A, Sangi
Haghpeykar H, Moise KJ. Chorioamnion
sep aration as a risk for preterm
premature rup ture of membranes after
laser therapy for
twin-twin transfusion syndrome. Obstet
Gy necol. 2010 Apr;115(4):771–6.
77 Egawa M, Hayashi S, Yang L, Sakamoto
N, Sago H. Chorioamniotic membrane
separa tion after fetoscopic laser surgery
for twin twin transfusion syndrome.
Prenat Diagn. 2013 Jan;33(1):89–94.
78 Papanna R, Mann LK, Moise KJ,
Kyriakides T, Johnson A, Garcia E, et al.
Histologic changes of the fetal
membranes after feto scopic laser
surgery for twin-twin transfusion
syndrome. Pediatr Res. 2015 Sep
1;78(3):247– 55.
79 Bircher K, Merluzzi R, Wahlsten A,
Spiess D, Simões-Wüst AP,
Ochsenbein-Kölble N, et al. Influence of
osmolarity and hydration on the tear
resistance of the human amniotic mem
brane. J Biomech. 2020 Jan
2;98:109419. 80 Bircher K, Ehret AE, Spiess
D, Ehrbar M, Simões-Wüst AP,
Ochsenbein-Kölble N, et al. On the defect
tolerance of fetal membranes. Interf Focus.
2019;9(5):20190010.
81 Sammour T, Kahokehr A, Hill AG.
Indepen dent testing of the Fisher &
Paykel Healthcare MR860 laparoscopic
humidification system. Minim Invasive
 Ther Allied Technol. 2010 89 Deprest JA, Evrard VA, Van Schoubroeck
Aug;19(4):219–23. D, Vandenberghe K. Endoscopic cord
82 Binda MM. Humidification during laparo ligation in selective feticide. Lancet. 1996 97 Mogami H, Kishore AH, Word RA.
scopic surgery: overview of the clinical Sep;348(9031): 890–1.
bene fits of using humidified gas during 90 Gratacos E, Devlieger R, Decaluwe H,
laparo scopic surgery. Arch Gynecol Wu J, Nicolini U, Deprest JA. Is the angle
Obstet. 2015 of needle insertion influencing the
Nov;292(5):955–71. created defect in hu man fetal
83 Ott DE. Desertification of the peritoneum membranes? Evaluation of the
by thin-film evaporation during agreement between specialists' opinions
laparoscopy. JSLS. 2003 and ex vivo observations. Am J Obstet
Jul–Sep;7(3):189–95. Gynecol. 2000 Mar;182(3):646–9.
91 Harmanli OH, Wapner RJ, Lontz JF.
Efficacy of fibrin glue for in vitro sealing
of human chorioamniotic membranes. J
Reprod Med. 1998 Nov;43(11):986–90.
92 Louis-Sylvestre C, Rand JH, Gordon RE,
Amberg/Hodges/Rodgers/Cross Sala fia CM, Berkowitz RL. In vitro
ley/ Hooper/DeKoninck studies of the interactions between
84 Mouton WG, Bessell JR, Pfitzner J, platelets and amniotic membranes: a
Dymock RB, Brealey J, Maddern GJ. A potential treatment for pre term
randomized controlled trial to determine premature rupture of the membranes.
the effects of hu midified carbon dioxide Am J Obstet Gynecol. 1998
insufflation during thoracoscopy. Surg Feb;178(2):287– 93.
Endosc. 1999 Apr 1;13(4): 382–5. 93 Reddy UM, Shah SS, Nemiroff RL, Ballas
85 Mouton WG, Naef M, Bessell JR, Otten SK, Hyslop T, Chen J, et al. In vitro
KT, Wagner HE, Maddern GJ. A sealing of punctured fetal membranes:
randomized controlled trial to determine potential treat ment for midtrimester
the effect of hu midified carbon dioxide premature rupture of membranes. Am J
(CO2) insufflation on postoperative pain Obstet Gynecol. 2001 Nov;
following thoracoscop ic procedures. 185(5):1090–3.
Surg Endosc. 2001 Jun 1;15(6): 579–81. 94 Haller CM, Buerzle W, Brubaker CE,
86 Locatelli A, Andreani M, Ghidini A, Messer smith PB, Mazza E,
Verderio M, Pizzardi A, Vergani P, et al. Ochsenbein-Koelble N, et al.
Amnioinfu sion in preterm PROM: effects Mussel-mimetic tissue adhesive for fetal
on amnion and cord histology. J membrane repair: a standardized ex vivo
Perinatol. 2008 Feb; 28(2):97–101. eval uation using elastomeric
87 Robertson P, Faber JJ, Brace RA, Louey membranes. Prenat Diagn. 2011
S, Ho himer AR, Davis LE, et al. Responses Jul;31(7):654–60.
of amni otic fluid volume and its four major 95 Bilic G, Brubaker C, Messersmith PB,
flows to lung liquid diversion and amniotic Mallik AS, Quinn TM, Haller C, et al.
infusion in the ovine fetus. Reprod Sci. Injectable can didate sealants for fetal
2009;16(1):88–93. membrane repair: bonding and toxicity in
88 Meriki N, Smoleniec J, Challis D, Welsh vitro. Am J Obstet Gynecol.
AW. Immediate outcome of twin-twin 2010;202(1):85–9.
transfusion syndrome following selective 96 Ochsenbein-Kölble N, Jani J, Lewi L,
laser photoco agulation of Verbist G, Vercruysse L, Portmann-Lanz
communicating vessels at the NSW fetal B, et al. En hancing sealing of fetal
therapy centre. Aust NZJ Obstet membrane defects us ing tissue
Gynaecol. 2010;50(2):112–9. engineered native amniotic scaf folds in
the rabbit model. Am J Obstet Gyne col.
2007 Mar;196(3):263–7.
Collagen type 1 accelerates healing of
ruptured fetal membranes. Sci Rep.
2018 Jan 12;8(1):696.
98 Mendoza GA, Acuña E, Allen M, Arroyo
J, Quintero RA. In vitro laser welding of
amni otic membranes. Lasers Surg
Med. 1999 Jan 1;24(5):315–8.
99 Devaud YR, Züger S, Zimmermann R,
Ehr bar M, Ochsenbein-Kölble N.
Minimally in vasive surgical device for
precise application of bioadhesives to
prevent iPPROM. Fetal Diagn Ther.
2019;45(2):102–10.
100 Grigsby PL. Animal models to Study
placen tal development and function
throughout normal and dysfunctional human
pregnan cy. Semin Reprod Med.
2016;34(1):11–6.
101 Stempfle G, McGowen MR, Caravas
JA, Wildman DE. From PPROM to caul: the
evolution of membrane rupture in mam
mals. Appl Transl Genom. 2013;2:70–7.
102 Regan JK, Kannan PS, Kemp MW,
Kramer BW, Newnham JP, Jobe AH, et
al. Damage associated molecular
pattern and fetal mem brane vascular
injury and collagen disorga nization in
lipopolysaccharide-induced in
tra-amniotic inflammation in fetal sheep.
Reprod Sci. 2016 Jan;23(1):69–80.
103 Brace RA, Gilbert WM, Thornburg KL.
Vas cularization of the ovine amnion
and cho rion: a morphometric
characterization of the surface area of
the intramembranous pathway. Am J
Obstet Gynecol. 1992 Dec 1;
167(6):1747–55.
104 Hafez S. Chapter one: comparative
placental anatomy: divergent structures
serving a common purpose. In: Huckle
WR, editor. Progress in molecular
biology and transla
tional science. Academic Press; 2017.
hal. 1–28
105 Sopher D. The response of rat fetal
mem branes to injury. Ann R Coll Surg
Engl. 1972; 51(4):240–9.
Why Do the Fetal Membranes Rupture Early after
Fetoscopy?
Fetal Diagn Ther 11 DOI: 10.1159/000517151