LINGKUNGAN

1. Apakah kebersihan lingkungan sekolah terjaga?

o Ya
o Tidak
2. Apakah sampah disekolah berserakan?
o Ya
o Tidak
3. Apakah di lingkungan sekolah menyedikan tempat sampah?
o Ya
o Tidak
4. Apakah dilingkungan sekolah terdapat tempat cuci tangan?
o Ya
o Tidak
5. Bagaimana kebiasaan siswa dalam cuci tangan sebelum makan?
o Selalu cuci tangan
o Tidak pernah cuci tangan
o Cuci tangan ketika ingat
o Cuci tangan ketika diingatkan
6. Bagaimana kualitas sumber air yang digunakan?
o Berbau
o Tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna
o Berasa
o Lainnya
7. Bagaimana kondisi lingkungan uks?
o Bersih
o Cukup bersih
o Sangat bersih
o Kurang bersih
o Kotor
8. Apa penerangan yang digunakan di uks?
o Listrik
o Lampu teplok
9. Apakah ruang uks memiliki ventilasi?
o Ya
o Tidak
10. Apakah cahaya matahari dapat masuk langsung ke ruang uks?
o Ya
o Tidak

PENDIDIKAN

1. Bagaimana kualitas penjaga uks?

o Baik
 o kurang baik
o Cukup baik
o Buruk
2. Siapa saja yang menggunakan uks?
o Semua siswa dan guru
o Tidak ada
3. Adakah edukasi kesehatan yang dilakukan disekolah?
o Ya
o Tidak
4. Siapa yang memberikan edukasi kesehatan?
o Guru
o Siswa
o Tenaga kesehatan
5. Apakah edukasi kesehatan bermanfaat bagi anda?
o Ya
o Tidak
6. Sumber informasi apa saja yang didapat dari edukasi kesehatan
di sekolah?
Jawab:

KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

1. Apakah pelayanan kesehatan disekolah terjamin keamanannya?

o Ya
o Tidak
2. Apakah ada alat pemadam kebakaran di sekolah anda?
o Ya
o Tidak
3. Apakah sekolah anda memperhatikan keamanan jenis makanan yang
ada di kantin sekolah anda?
o Ya
o Tidak
4. Apakah anda pernah mengalami keracunan atas makanan yang telah
dimakan?
o Ya
o Tidak
5. Apakah makanan yang ada di sekolah anda mempengaruhi kesehatan
anda (gigi berlubang,sakit perut,mual dll)
o Ya
o Tidak
6. Sarana apa yang digunakan untuk merujuk siswa?
Sebutkan :

POLITIK DAN KEBIJAKAN UNIT KESEHATAN SEKOLAH

 1. Apakah ada kebijakan sekolah dalam menangani kesehatan yang ada di
sekolah?
o Ya
o Tidak
2. Apakah unit kesehatan sekolah mempunyai kepengurusan yang baik?
o Ya
o Tidak
3. Apa saja upaya yang dilakukan sekolah untuk meningkatkan mutu
kesehatan sekolah?
Jawab:
4. Apakah sekolah pernah mengadakan acara pelatihan dokter kecil bagi
siswanya?
o Ya
o Tidak

PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

1. Apakah anda menggunakan layanan kesehatan disekolah dengan baik?

o Ya
o Tidak
2. Apakah anda mendapatkan pelayanan kesehatan sekolah dengan baik?
o Ya
o Tidak
3. Bagaimana pelayanan kesehatan yang ada di sekolahmu?
Jelaskan:

KOMUNIKASI

1. Apakah anda selalu berkonsultasi tentang kesehatan anda di layanan

kesehatan sekolah?
o Ya
o Tidak
2. Media apa yang digunakan untuk mengedukasi kesehatan kepada
seluruh warga sekolah?
Jawab:
3. Bagaimana cara memberikan edukasi kesehatan kepada seluruh warga
sekolah?
o Pidato
o Rapat
o Konseling secara lansung
o Dengan membuat poster-poster kesehatan di pasang di madding

EKONOMI

1. Dari mana dana kesehatan sekoah didapat?

 o Siswa
o Guru
o Pemerintah
2. Apakah sekolah memilki tabungan kesehata bagi siswa?
o Ya
o Tidak
3. Dari mana sekolah membeli alat kesehatan dan obat-obatan yang
dibutuhkan untuk meningkatan mutu pelayanan kesehatan?
Jawab:

REKREASI

1. Apaakah anda pernah kunjungan ke layanan kesehatan di

kecamatanmu?
o Ya
o Tidak
2. Apa saja jenis rekreasi yang sekolah anda adakan?
o Pantai
o Pegunungan
o Taman
3. Apakah anda mempunyai kebiasan makan sembarang saat berpergian?
o Ya
o Tidak
4. Makanan apa yang anda konsumsi saat berpergian?
Jawab: