Pengkajian Anak Sekolah (TK-SD)

LOGO PKKMP
 DIMENSI PENGKAJIAN

1. BIOLOGIS
2. PSIKOLOGIS
3. FISIK
4. LINGKUNGAN SOSIAL
5. PERILAKU
6. KESEHATAN
 RESPONDEN

1. SISWA
2. ORANG TUA/KELUARGA
3. GURU / TENAGA PENGAJAR
 KETENTUAN PENGISIAN

● TULIS DAN PILIH JAWABAN YANG

MENURUT ANDA PALING SESUAI
 DIMENSI BIOLOGIS

LOGO
 USIA, JENIS KELAMIN DAN
NO SUKU
PERTANYAAN JAWABAN Metode
1 NAMA LENGKAP ................................
2 NAMA PANGGILAN .................................
3 USIA ......................Tahun
4 JENIS KELAMIN a. Laki-laki
b. Perempuan
5 TEMPAT/TANGGAL LAHIR ................................
6 GOLONGAN DARAH a. A
b. B
c. AB
d. O
7 ANAK KE ......Dari
.....Bersaudara
8 TINGGAL BERSAMA SIAPA a. Orang tua
b. Wali (bukan
orang tua)
9 ALAMAT .................................
 TINGKAT TUMBUH KEMBANG /
MATURASI KELOMPOK
No. PERTANYAAN Metode
1. Apakah kamu dekat (suka curhat/cerita) dengan kedua wawancara
orang tua?
2. Apakah kamu senang bermain keluar rumah? wawancara

3. Apakah kamu sudah lancar dalam membaca dan wawancara

menulis?
4. Apakah kamu mengenal semua teman sekelasmu? wawancara

5. Apakah ada teman yang tidak kamu suka dikelas? wawancara

No. PERTANYAAN Metode

6. Apakah kamu mempunyai kelompok bermain? wawancara

7. Apakah kamu mempunyai kelompok belajar? wawancara

8. Apakah kamu senang berada dikelompokmu? wawancara

9. Apakah kamu suka membantu teman yang bukan wawancara

dari kelompokmu?
 MASALAH KESEHATAN UTAMA YANG
LAZIM

NO PERTANYAAN METODE
1 Sebulan terakhir ini apakah pernah wawancara
sakit?

2 Berapa jumlah murid yang mengalami Wawancara ke wali kelas

masalah kesehatan/sakit dalam kurun
waktu satu bulan?
N PERTANYAAN METODE
O
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI MASALAH KESEHATAN
1 Apakah sebelum makan mencuci tangan wawancara
2 Apakah membawa jajanan/makan dari wawancara
rumah setiap hari
3 Apakah di sekolah tersedia kantin? observasi
4 Apakah kantin sekolah bersih (tidak banyak observasi
sampah, tidak bau dan nyaman)
5 Apakah suka jajan di kantin sekolah? wawancara
6 Apakah di sekolah tersedia tempat sampah observasi
tertutup?
7 Apakah saluran air sekolah bersih dan observasi
tertutup?
8 Apakah sekolah memiliki taman observasi
(penghijauan)
N PERTANYAAN METODE
O
PENCEGAHAN PENYAKIT
1 Apakah menggunakan masker saat sedang batuk/pilek wawancara
2 Apakah menutup mulut saat bersin wawancara
3 Apakah selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah wawancara
kegiatan (makan, bermain, olah raga, dll)
4 Apakah selalu membuang sampah pada tempatnya? wawancara
5 Apakah setiap hari ada kegiatan membersihkan kelas? wawancara
 IMUNISASI (Pertanyaan Untuk
NO
Guru)
PERTANYAAN METODE
1 Apakah siswa/siswi mendapatkan imunisasi di sekolah? wawancara
2 Apakah sekolah memiliki data tentang riwayat imunisasi wawancara
dasar siswa/siswi sebelum memasuki bangku sekolah
(0-5 tahun)?
3 Apakah sekolah mengikuti program imunisasi wawancara
pemerintah, BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah)?
4 Apakah program tersebut dilaksanakan pada bulan wawancara
tertentu?
5 Pada bulan apakah program BIAS tersebut wawancara
dilaksanakan?
6 Apa saja jenis imunisasi dasar yang didapatkan wawancara
siswa/siswi?
 IMUNISASI (Pertanyaan Untuk
NO
Guru)
PERTANYAAN METODE
7 Berapa persen siswa yang mengikuti program imuniasi wawancara
terakhir?
8 Apakah dari pihak sekolah memfasilitasi siswa/siswi wawancara
untuk mendapatkan imunisasi tambahan atau imunisasi
lanjutan, seperti imunisasi MMR, hepatitis B, typhoid &
parathypoid, dll?
9 Jika “Ya” pada pertanyaan nomor 7, apa jenisnya? wawancara
10 Apakah orangtua setuju dengan program imuniasi wawancara
tambahan sekolah
 DIMENSI PSIKOLOGIS

LOGO
 GAMBARAN DIRI KELOMPOK
NO PERTANYAAN METODE
1 Apakah memiliki teman dekat di kelas? wawancara
2 Apakah ada teman yang ditakuti di sekolah? wawancara
3 Apakah kamu bangga dengan teman dan sekolah? wawancara
4 Apakah kamu suka menjadi ketua kelompok?? wawancara
5 Apakah ada guru yang membimbing dalam proses belajar wawancara
keompok?
 KETERAMPILAN KOPING
NO PERTANYAAN METODE
1 Apakah kamu bercerita kapada temanmu jika sedih? wawancara
2 Apakah ada teman yang bercerita masalah yang wawancara
dihadapinya kepadamu?
3 Apakah kamu bertanya kepada guru jika ada kesuitan wawancara
daam belajar?
4 Apakah kamu makin rajin beajar jika nilai kamu jelek? wawancara
5 Apakah kamu menjauhi teman yang membenci kamu? wawancara
 INSIDEN DAN PREVALEN MASALAH
PSIKOLOGIS
NO PERTANYAAN METODE
1 Apakah kamu pernah takut terhadap tugas sekolah dan wawancara
ulangan?
2 Apakah PR membuat anda stress/terbebani? wawancara
3 Apakah satu minggu terakhir pernah menangis karena wawancara
pelajaran?
4 Apakah satu minggu terakhir pernah menangis karena wawancara
teman sekolah?
5 Apakah ada teman yang berkelahi dalam satu minggu wawancara
terakhir?
 STRESSOR PSIKOLOGIS DALAM
MASYARAKAT
NO PERTANYAAN METODE
1 Apakah ada lingkungan sekolah yang membuat anda wawancara
cemas/kawatir/takut
2 Hal apa yang membuat anda cemas/khawatir/takut/ wawancara
 DIMENSI FISIK

LOGO
 LOKASI/TEMPAT TARGET GROUP

NO PERTANYAAN METODE
1 Dimana lokasi sekolah berada ? Wawancara
2 Ketika Musim Hujan apakah pernah banjir? Dekat wawancara
sungai/tidak?
3 Apakah sekolah memiliki kantin? wawancara
4 Apakah di sekolah ada tempat bermain? wawancara
5 Apakah sekolah memiliki sarana ibadah wawancara
(musholah/masjid, gerja, dll)
6 Apakah sekolah memiliki kantin? wawancara
7 Apakah sekolah memiliki alat pemadam wawancara
kebakaran?
 KONDISI LINGKUNGAN YANG
MEMBAHAYAKAN
NO PERTANYAAN METODE
1 Apakah terdapat tempat sampah basah dan kering dalam observasi
kondisi tertutup?
2 Apakah ruangan memiliki lampu yang terang? observasi
3 Apakah ada ventilasi sebagai tempat keluar masuk udara? observasi
4 Apakah ruangan kelas dan lingkungan sekolah terasa observasi
pengab/berdebu?
5 Apakah terdapat tampungan air yang menggenang di observasi
lingkungan sekolah?
6 Apakah ada petugas kebersihan sekolah? wawancara
 KONDISI LINGKUNGAN YANG
MEMBAHAYAKAN
NO PERTANYAAN METODE
7 Apakah setiap minggu ada kegiatan gotong royong rutin? wawancara
8 Apakah lingkungan sekolah terlihat bersih? observasi
9 Apakah terdapat toilet yang bersih? Observasi
10 Apakah disekolah terdapat tikus, lalat, nyamuk.....? Wawancar
a dan
observasi
12 Apakah terdapat jalur evakuasi sekolah? Observasi
dan
wawancara
13 Apakah sekolah memiliki sumber air bersih (air tidak bau, observasi
tidak berwarna, dll)?
 PERUMAHAN

NO PERTANYAAN METODE
1 Apakah rumah anda ada ventilasi? wawancara
2 Apakah di rumah tersedia tempat sampah tertutup? wawancara
3 Apakah di sekitar rumah ada tempat bermain (taman, wawancara
lapangan bola, dll)
4 Apakah di rumah ada hewan peliharaan (unggas, kucing, wawancara
anjing)
5 Apakah dirumah pencahayaan cukup/terang? wawancara
6 Apakah dirumah memiliki sumber air bersih? wawancara
 DIMENSI
LINGKUNGAN SOSIAL

LOGO
 SIKAP KOMUNITAS TERHADAP
TARGET
NO PERTANYAAN METODE
1 Apakah setiap datang ke sekolah ada guru atau penjaga wawancara
sekolah yang menyapa (mengucapkan salam/selamat Dan
pagi)? observasi
2 Jika kamu sakit apakah ada teman dan pegawai sekolah wawancara
yang menjenguk
3 Apakah ada yang membatu kamu untuk menyelesaikan wawancara
tugas di sekolah?
4 Apakah ada guru/petugas sekolah yang memberikan wawancara
teguran (hukuman) jika terlambat/tidak berpakaian lengkap
dan melakukan pelanggaran lainya?
5 Apakah ada program penghargaan untuk siswa berprestasi wawancara
di sekolah?
 STATUS SOSIAL DAN EKONOMI
NO PERTANYAAN METODE
1 Apakah setiap hari membawa uang saku/jajan ke sekolah? wawancara
2 Apakah anda memiliki tabungan di sekolah/di rumah? wawancara
3 Apakah pernah menjadi ketua kelas/kelompok selama wawancara
sekolah?
4 Apakah diskeolah memiliki tempat curhat/bercerita? wawancara
 PENDIDIKAN

NO PERTANYAAN METODE
1 Selain belajar di sekolah apakah dirumah ada wawancara
kegiatan belajar lagi?
2 Apakah ayah/ibu/kakak menemani belajar di rumah wawancara
(belajar bersama)
3 Apakah ada buku komunikasi antara guru dengan wawancara
orang tua?
4 Apakah menyiapkan buku-buku pelajaran sendiri di wawancara
rumah?
 PEKERJAAN/AKTIVITAS

NO PERTANYAAN METODE
1 Apakah kamu mengikuti kegiatan ektrakurikuler? wawancara
2 Jika “ya” apa kegiatan yang diikuti wawancara
3 Apakah ikut dalam kepengurusan organisasi wawancara
sekolah (OSIS)
4 Apakah di rumah suka membantu ibu dalam wawancara
pekerjaan rumah (menyapu, mencuci piring, dll)
atau membatu ayah
 PELAYANAN KESEHATAN BERSIFAT
PROTEKSI
NO PERTANYAAN METODE
1 Apakah di sekolah ada kegiatan penyuluhan wawancara
kesehatan dari guru atau petugas kesehatan
secara rutin?
2 Apakah ada kegiatan imunisasi dari sekolah? wawancara
3 Apakah tersedia layanan konseling (tempat Observasi dan
curha) di sekolah? wawancara
4 Apakah di setiap kelas memiliki kotak P3K? observasi
5 Apakah setiap minggu ada pemeriksaan kuku? wawancara
6 Apakah ada kegiatan pemeriksaan gigi rutin? wawancara
 PELAYANAN KESEHATAN BERSIFAT
PROTEKSI
NO PERTANYAAN METODE
7 Apakah ada program pemberian obat cacing? wawancara
8 Apakah ada kegiatan pemberian vitamin A rutin? wawancara
 TRANSPORTASI
NO PERTANYAAN METODE
1 Menggunakan apakah berangkat wawancara
ke sekolah?

2 Apa saja alat tasnportasi yang bisa wawancara

digunakan untuk berangkat
sekolah?

3 Apakah di lingkungan sekolah Observasi

tersedia tempat parkir?
NO PERTANYAAN METODE
4 Apakah tersedia jalan khusus untuk pejalan kaki Observasi
(trotoar)?
5 Apakah tersedia tempat penyebrangan untuk Observasi
siswa (zebra kros/jembatan penyebrangan)?
6 Apakah tersedia tempat pemebrhentian Observasi
bus/motor/mobil (halte) di lingkungan sekolah?
7 Apakah di lingkungan sekolah tersedia Observasi
pelayanan alat transportasi seperti bengkel,
tempat mencuci kendaraan, dan sebagainya?\
8 Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk wawancara
sampai ke sekolah
 DIMENSI PERILAKU

LOGO
 KEBUTUHAN NUTRISI

NO PERTANYAAN METODE
1 Apakah sebelum berangkat sekolah sarapan? wawancara

2 Apakah dalam satu hari makan 3 kali? wawancara

3 Setiap kali makan apakah ada menu lauk (ikan, wawancara

ayam, daging, tahu, tempe), sayur dan nasi serta
buah?
4 Apakah suka makan sayur? wawancara

5 Apakah setiap hari makan buah? wawancara

6 Apakah setiap hari minum susu? wawancara

 KEBUTUHAN NUTRISI

NO PERTANYAAN METODE
7 Apakah suka jajan ciki/permen/es, dan jajanan wawancara
sekolah lainya?
8 Apakah ada alergi makanan? wawancara

9 Apakah di rumah ada kegiatan makan bersama wawancara

keluarga?
 ROKOK

NO PERTANYAAN METODE
1 Apakah anda merokok? wawancara
2 Apakah di rumah ada keluarga yang merokok? wawancara
3 Apakah di lingkungan sekolah terlihat ada yang wawancara
merokok Dan observasi
4 Apakah menurut pendapatmu rokok dapat wawancara
menimbulkan penyakit/bersifat racun?
5 Apakah anda suka jika ada orang yang merokok wawancara
di tempat umum?
 GERAK BADAN

NO PERTANYAAN METODE
1 Apakah ada pelajaran olah raga diskeolah? wawancara

2 Apakah anda suka olah raga? wawancara

3 Olah raga apa yang disukai? wawancara

4 Selain olahraga disekolah, apakah dirumah juga wawancara

melakukan kegiatan olah raga setiap minggunya
(jalan pagi, senam, dll)
 AKTIFITAS REKREASI

NO PERTANYAAN METODE
1 Apakah ada kegiatan rekreasi/liburan disekolah? wawancara

2 Apakah setiap liburan pergi rekreasi bersama wawancara

keluarga?
3 Hal apakah yang suka anda lakukan saat wawancara
liburan?
4 Kegiatan apa yang dilakukan untuk mengurangi wawancara
rasa cemas/takut/stress?
 PERLINDUNGAN KHUSUS YANG
DIGUNAKAN
NO PERTANYAAN METODE
1 Apakah ada baju/seragam khusus yang Wawancara dan
digunakan saat belajar? Contohnya: sepatu anti observasi
air karena wilayah banjir
2 Apakah di sekolah ada kegiatan pemeriksaan wawancara
kesehatan rutin untuk siswa?
3 Apakah siswa memiliki kartu asuransi wawancara
kesehatan/jaminan kesehatan?
 DIMENSI KESEHATAN

LOGO
 PELAYANAN KESEHATAN YANG
DIBUTUHKAN
NO PERTANYAAN METODE
1 Apa pelayanan kesehatan yang paling anda wawancara
butuhkan?
2 Apakah ada kegiatan penyuluhan gizi yang baik? wawancara

3 Apakah ada kegiatan penyuluhan kesehatan wawancara

gigi?
4 Apakah kegiatan UKS berjalan di sekolah? wawancara
 SIKAP TERHADAP KESEHATAN DAN
PELAYANAN KESEHATAN
NO PERTANYAAN METODE
1 Apa yang dilakukan jika sakit? wawancara

2 Berobat kemana jika sakit? wawancara

 JAMINAN PEMELIHARAAN
KESEHATAN
NO PERTANYAAN METODE
1 Apakah di sekolah ada dana sehat untuk siswa wawancara
yang sakit?
2 Apakah ada jaminan kesehatan untuk siswa wawancara
(asuransi kesehatan)
3 Apakah pelayanan kesehatan yang ada wawancara
dilingkungan sekolah dan rumah bisa Dan observasi
dimanfaatkan 24 jam?
 Referensi

● Anderson. (2007). Buku Ajar Keperawatan

Komunitas: Teori dan Praktik. Jakarta:
EGC.
● Hockenberry, M., J & Wilson, D. (2009).
Essentials of Pediatric Nursing. Canada:
Mosby Elsevier
● Wong, D.,L. (2004). Pedoman Klinis
Keperawatan Pediatrik. Jakarta: EGC