INSTRUMEN PEMANTAUAN KAWASAN TANPA ROKOK (KTR)

TATANAN INSTITUSI PENDIDIKAN

KECAMATAN LUBUKLINGGAU BARAT I

Nama Institusi :
Alamat :
Kontak Person :

Keterangan: Isilah kotak di bawah ini sesuai dengan kondisi riil dalam 30 hari terahir
Tanyakan kepada penanggung jawab kawasan dan lakukan observasi lingkungan

Status
No. Indikator Uraian Indikator Tidak
Bukti
Ya
Aktivitas pengolahan daun
Tidak tembakau dan produksi rokok
memproduksi/ dalam semua skala (individual,
1
membuat industri rumah tangga, industri
rokok besar) di dalam lingkungan
sekolah
Distribusi (pembagian/penjualan)
Tidak ada
rokok di dalam lingkungan
distribusi
sekolah yang dilakukan warga
(pembagian
2 sekolah (kepala sekolah, guru,
dan/atau
pegawai sekolah, siswa, penjaga
penjualan
sekolah, komite sekolah), tamu,
rokok
dan pekerja di sekolah
Iklan rokok berbagai jenis media
baik dalam maupun luar ruang,
termasuk brosur, spanduk,
Tidak ada iklan
3 materi percontohan (sticker, tas,
rokok
kalender, taplak, kotak tisu,
asbak, souvenir) di dalam
lingkungan sekolah

Sponsor dari rokok untuk

penyelenggaraan kegiatan di
Tidak ada
dalam lingkungan sekolah
4 sponsor dari
termasuk beasiswa
rokok
(pendidikan/kebudayaan/seni/
olahraga)
Aktivitas merokok di dalam
lingkungan sekolah yang dilakukan
warga sekolah (kepala
Tidak ada
sekolah, guru, pegawai sekolah,
5 aktivitas
siswa, penjaga sekolah, komite
merokok
sekolah), tamu, dan pekerja di
sekolah

Tidak ada Tempat khusus yang digunakan

6 tempat khusus untuk aktivitas merokok di dalam
merokok lingkungan sekolah

Sisa hasil konsumsi rokok baik

Tidak ada berupa asap/bau/abu/puntung/
7
residu rokok sisa kemasan rokok, termasuk
asbak
 Status
No. Indikator Uraian Indikator Bukti
Ya Tidak

Ada tanda
kawasan Tanda kawasan tanpa rokok/
tanpa larangan merokok berupa papan
8
rokok/ pengumuman/stiker/spanduk/
larangan media lainnya
merokok

Regulasi / kebijakan sekolah

berisi tentang tata tertib berlaku
Regulasi/ untuk warga sekolah dan tamu
9 kebijakan sekolah yang sekurangnya
terkait rokok kurangnya mencakup larangan
merokok/menjual/membagikan/
mempromosikan/iklan rokok

Edukasi berupa penyuluhan/

Edukasi media promosi tentang bahaya
10
bahaya rokok merokok bagi warga sekolah
minimal 1 kali dalam satu tahun

Sekolah Sekolah Rintisan

Kawasan Tanpa Kawasan Tanpa
Berdasarkan hasil pemantauan, Sekolah ini telah Rokok Rokok
memenuhi .............. item. Jadi, dapat dikategorikan
sebagai: (berikan tanda √ )

Nama Pemantau :
Alamat Institusi :
Kontak Person :

Lubuklinggau,...............................

Mengetahui,
Kepala Sekolah............................ Pemantau

...................................................... .......................................................