PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERUMNAS
Jl. Cendana RT.10 Kelurahan Tanjung Aman Kecamatan. Lubuklinggau Barat I
Telp. (0733) 3281088 Kode Pos 31614
Email : puskesmasperumnas18@yahoo.com

Lubuklinggau, Juli 2019

Kepada
Nomor : 440/ /PKMPRM/VII/2019 Yth. Ka. Dinas Penanaman Modal dan
Lampiran :- Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Perihal : Pengantar Pembuatan SIK dan SIP Kota Lubuklinggau
An.dr Wulandari Sri Rezeki Di –
Lubuklinggau

Bersama ini kami sampaikan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) dan
Surat Izin Kerja (SIK) dari Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota
Lubuklinggau atas nama:

Nama : dr. Wulandari Sri Rezeki

Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Perumnas Kota Lubuklinggau
No.STR : 1821100119195938

Kepada bapak untuk dapat meneruskan permohonan kami agar dapat dipermudah sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian atas perhatian dan bantuannya di ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Ka. UPTD Puskesmas Perumnas

Hamila, SKM
NIP.19730618 199301 2 002
Perihal : Permohonan Izin Praktek Dokter

Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Kota Lubuklinggau
Di –
Lubuklinggau

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr.Wulandari Sri Rezeki
Alamat Praktek : Puskesmas Perumnas Kota Lubuklinggau
Tempat/ Tanggal Lahir : Pelita Jaya/ 04 Februari 1994
Alamat Tempat Tinggal : Jl.Cendana No.117 Rt.11 Kelurahan Tanjung Aman
Kecamatan Lubuklinggau Barat I
Telp/Hp : 0812 9398 8148

Dan Surat Izin Praktek (SIP) di Wilayah Kota Lubuklinggau yang beralamatkan :
1.
2.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, dengan ini saya lampirkan :

a. Fotocopy KTP
b. Photo Warna Ukuran 3x4 = 2 Lembar
c. Materai Rp.6000 = 2 Lembar
d. Fotocopy ijazah terakhir yang dilegalisir 1 lembar
e. STR yang dilegalisir dan masih berlaku
f. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
g. Denah Lokasi Praktek Dokter
h. Fotocopy SIP yang lama (untuk perpanjangan)
i. Map 2 lembar

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Lubuklinggau, 2019
Yang memohon,

(...............................................)
Perihal : Permohonan Izin Praktek Dokter

Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Kota Lubuklinggau
Di –
Lubuklinggau

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat Praktek :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Alamat Tempat Tinggal :

Telp/Hp :

Dan Surat Izin Praktek (SIP) di Wilayah Kota Lubuklinggau yang beralamatkan :
1.
2.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, dengan ini saya lampirkan :

j. Fotocopy KTP
k. Photo Warna Ukuran 3x4 = 2 Lembar
l. Materai Rp.6000 = 2 Lembar
m. Fotocopy ijazah terakhir yang dilegalisir 1 lembar
n. STR yang dilegalisir dan masih berlaku
o. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
p. Denah Lokasi Praktek Dokter
q. Fotocopy SIP yang lama (untuk perpanjangan)
r. Map 2 lembar

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Lubuklinggau, 2019
Yang memohon,

(...............................................)