INFORMED CONSENT

No. Dokumen : ../SOP/PKM-BYH/II/2018

No. Revisi :0
KABUPATEN SOP Tgl. Terbit : 02 Februari 2018
PUSKESMAS
LEBAK RAWAT INAP
Halaman :2 BAYAH
Syarif, SPd.I, MM
ttd
NIP: 19670412.198901.1.002

1. Pengertian Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau kelurga terdekat setelah
mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan medis yang
akan dilakukan terhadap pasien.
2. Tujuan 1. Melindungi pasien secara hukum dari segala tindakan medis
yang dilakukan tanpa sepengetahuannya.
2. Memberi perlindungan hukum terhadap pelaksana tindakan
medis dari tuntutan-tuntutan pihak pasien yang tidak wajar serta
akibat tindakan medis yang tidak terduga dan bersifat negaatif.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Rawat Inap Bayah Nomor ../SK/PKM-
BYH/II/2018 tentang Layanan Klinis.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2004 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
2. Permenkes No 290 tahun 2008 tentang persetujuan tindakan
kedokteran.
5. Prosedur 1. Setelah diindikasi tentang tindakan yang akan dilakukan oleh Dokter
atau perawat yang dilimpahi wewenang, pasien atau kelurga
dijelaskan mengenai:
a. Diagnosis dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
c. Alternatif tindakan lain dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
f. Perkiraan biaya
2. Setelah pasien dan keluarga memahami tentang tindakan yang akan
dilakukan kemudian menandatangani surat persetujuan yang telah
tersedia sesuai dengan format surat pernyataan dan kalau perlu
bermaterai 6000.
3. Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah:
a. Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun dan dalam
kondisi sadar penuh,
b. Istri / Suami
c. Orang Tua / Wali
d. Keluarga terdekat
 e. Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang bertanda
tangan, Orang Tua/wali atau keluarga terdekat (Penanggung
Jawab)
6. Unit Terkait Semua Unit Pelayanan