DIREKTORAT JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN

DIREKTORAT BINA PRODUKSI DAN DISTRIBUSI ALAT KESEHATAN

PERMOHONAN PENDAFTARAN ALAT KESEHATAN
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI
NOMOR 062 Tahun 2017
ALAT KESEHATAN
IMPORT

1. Nama Perusahaan yang mendaftarkan : PT. REGENESIS INDONESIA

Alamat lengkap dan Nomor Telepon / : JL. Sultan Iskandar Muda No 7A & B , Jakarta
Selatan .
Alamat Surat menyurat dan nomor telpon : 021 725 5155

2. NPWP : 31.659.460.5-019.000

3. Nama Dagang Alat Kesehatan : Gentle Lase Pro – U

4. Kategori dan Sub Kategori Alat Kesehatan : Kategori : Peralatan Bedah umum dan bedah plastik

Sub Kategori : Peralatan bedah

5.
HS Code :

6. Keterangan lain mengenai Alat Kesehatan : Kemasan : Unit

(Tipe, Netto, Isi, Kemasan, Ukuran) :

7. Nama Pemberi Lisensi : CANDELA Corporation

8. Alamat lengkap : 530, Boston Post Rd, Wayland, MA, USA ,

01778
9. Nama Pabrik Induk : NPA de Mexico, S, De, RL de CV

Alamat Lengkap : Sor Juana Ines Dela Cruz #20150, Interior 5, Cd

Industrial , TIJUANA, Baja, California Mexico,
22444

10. Nama Penerima Lisensi :

Alamat Lengkap :

Permohonan ini dilengkapi dengan : PAK, Letter of Authorization, Free Sales Certificate,
Brosur, ISO 13485, Manual book.

Jakarta , 25 Februari 2021

Tanda tangan Tanda tangan
Penanggung Jawab teknis Pimpinan Perusahaan

(Supriyantoro) (Tunggul Darwis Manalu, SE, SH, MM)