Badan Penyelenggara Jaminan Produk Halal

Kementerian Agama Republik Indonesia

Nomor Pendaftaran : - - - 1
Tanggal Pendaftaran : - -
FR-TTD

TANDA TERIMA DOKUMEN

PERMOHONAN SERTIFIKAT HALAL

Telah diterima dokumen dari:

Nama Perusahaan : …..........................................................................
Status Pendaftaran : …..........................................................................
Skala Usaha : …..........................................................................
Alamat Pabrik : …..........................................................................
Area Pemasaran : …..........................................................................
Jenis Layanan : Makanan/ Minuman/ Obat/ Kosmetik Jasa
Restoran/Katering Barang Gunaan

Rumah Potong Hewan/Unggas

Surat Permohonan: Nomor : …......................................................................

Tanggal : …......................................................................
Berupa:
1 Surat permohonan sertifikat halal 5 Daftar produk dan bahan/menu/barang
2 Formulir pendaftaran 6 Sistem Jaminan Halal
3 Aspek legal perusahaan 7 Fotokopi KTP
4 Dokumen Penyelia Halal/ Data Sumber Daya Manusia 8 Dokumen Lainnya

Telah diperiksa dan dinyatakan lengkap memenuhi persyaratan dalam permohonan sertifikat halal.
Dokumen ini sebagai prasyarat untuk dapat dilakukan pemeriksaan dan/atau pengujian produk halal oleh LPH.

...................................., ........../........../..........
Yang Menyerahkan Penerima Dokumen

..................................................................... .....................................................................

Versi 3.0 b erlak u m ulai tanggal 1 Feb ruari 2020.

Nomor Pendaftaran : - - - 1
FV-VDO
Tanggal Pendaftaran : - -

FORMULIR PEMERIKSAAN
DOKUMEN PERMOHONAN SERTIFIKAT HALAL

Nama Perusahaan :

Jenis Layanan : Makanan/Minuman/ Obat/Kosmetik Jasa

Restoran/Katering Barang Gunaan

Rumah Potong Hewan/Unggas

No. Rincian Ada Tidak Keterangan

1 Surat permohonan sertifikat halal

2 Formulir pendaftaran

Aspek Legal

Penyelia Halal

a Salinan KTP

4 b Salinan Sertifikat Penyelia Halal

c Salinan SK Penetapan Penyelia Halal

d Daftar Riwayat Hidup

5 Data Sumber Daya Manusia (FR-RPHU)

6 Nama dan jenis produk

7 Daftar produk dan bahan/menu/barang

8 Proses pengolahan produk

9 Dokumen Sistem Jaminan Halal (SJH)

10 Salinan Sertifikat Halal

11 Dokumen lainnya

..........................................., ........../........../................
Diperiksa,
Verifikator

.....................................................................................

Versi 3.0 berlak u mulai tanggal 1 Februari 2020