Halaman: 1 dari 3

LAPORAN KUALIFIKASI KINERJA

.................................................. No. Dokumen:
UTD PMI No. Seri Alat:
Kabupaten Cirebon Bidang: Pengawasan Mutu No. Inventaris:

Unit Transfusi Darah – PMI

Kabupaten Cirebon

Tanggal Pelaksanaan :

Disusun oleh:

Nama Tanda tangan

Jabatan Tanggal

Diperiksa oleh:

Nama Tanda tangan

Jabatan Tanggal

Diperiksa oleh:

Nama Tanda tangan

Jabatan Tanggal

Disetujui oleh:

Nama Tanda tangan

Jabatan Tanggal
 Halaman: 2 dari 3
LAPORAN KUALIFIKASI KINERJA
.................................................. No. Dokumen:
UTD PMI No. Seri Alat:
Kabupaten Cirebon Bidang: Pengawasan Mutu No. Inventaris:
Daftar Periksa Kelengkapan Dokumen Tahap Kualifikasi Sebelum KK:

Tahap Kelengkapan Dokumen Catatan

Spesifikasi Kebutuhan Pengguna
Kualifikasi Instalasi (KI)
Kualifikasi Operasional (KO)
SPO Penggunaan Alat
Daftar dan Hasil Kalibrasi
Protokol Kualifikasi Kinerja (KK)

Prosedur
Uraikan masing-masing langkah pengamatan
Lakukan run sebanyak 3 kali.

No Langkah Pengamatan Check-list Hasil

Pengujian yang di lakukan

Pengujian Sesuai / tidak

Kriteria keberterimaan Hasil
sesuai

Dilaksanakan oleh : ................ Tanggal : .........

Penyimpangan : .............

Diperiksa oleh : .................. Tanggal : ...............

Referensi

No Referensi
1 Manual book ....
2 SPO .....
3 IK ......
4 Protokol Kualifikasi Kinerja
5 ..........
 Halaman: 3 dari 3
LAPORAN KUALIFIKASI KINERJA
.................................................. No. Dokumen:
UTD PMI No. Seri Alat:
Kabupaten Cirebon Bidang: Pengawasan Mutu No. Inventaris:

Hasil Kualifikasi Kinerja

Hasil kualifikasi kinerja telah dilakukan terhadap ...................................:

.................................................................................................................

Dengan pengujian beberapa aspek dari sistem, reagen, hardware dan software dan hasilnya memenuhi
syarat.

Catatan Laporan Penyimpangan:

Penyimpangan:
....................................................................
....................................................................

Penyesuaian yang dilakukan:

....................................................................
....................................................................

Dampak terhadap operasi alat

....................................................................
....................................................................

Kesimpulan

Sistem atau alat ini sudah dikualifikasi kinerjanya dengan hasil memenuhi syarat dan dapat dipakai
untuk operasional sesuai kebutuhan.

Lampiran :

.......