Tanggal : ................................................................................
Asosiasi : ................................................................................
No./Tgl Surat : ..................................................................................
Nama Pemohon : ................................................................................
Pemeriksa : .................................................................................
Ada Tidak
Ada
5 CV
6 Ijazah**)
7 KTP
Tanggal Pemeriksaan :
Pemeriksa :
(.......................................)
*) Berita Acara Hasil Penilaian Klasifikasi dan Kualifikasi diisi oleh Asesor ketika
berkas permohonan disampaikan untuk penetapan.
**)Catatan:
1. Subkualifikasi terampil kelas 3 untuk tukang dapat diberikan kepada tenaga
kerja yang tidak memiliki ijazah
2. Subkualifikasi terampil kelas 2 untuk lulusan vokasi SMK bidang konstruksi