O RA N T UG AS P E L A TI H A N

LAP
TOT PENDA M P I N G P P H
A TE M PE AC I UM MA .KAMIL
USAHA KECIL KERIPIK

N : NU RUL K A MIL A , S.SO S

S K E C. BA NG ILAN K AB. TU BA
OLEH PAI NPN
PROFIL USAHA KECIL KERIPIK TEMPE ‘ACI’
• NAMA USAHA : UMMA.KAMILA
• BIDANG USAHA : PRODUKSI MAKANAN RINGAN
• MERK : KERIPIK TEMPE ACI
• TAHUN BERDIRI : 2018
• NAMA PIMPINAN : ELOK ROSYIDA
• NIB:-
• ALAMAT : RT 01 RW 06 DSN BANGILAN DS BANGILAN KEC BANGILAN KAB TUBAN
• TELP/HP : 0896 7591 5696
DAFTAR PRODUK DAN BAHAN YANG DIGUNAKAN :
Nama Produk
No. Nama Bahan
Keripik tempe original Keripik Tempe Balado

1 Tempe yang sudah diberi ragi v v

2 Tepung Tapioka v v
3 Minyak Goreng Camar v v

4 Garam beryodium Cerdik v v

5 Bawang putih v v
6 Kemiri v v
7 Ketumbar v v
8 Penyedap rasa Masako v v
9 Air v v
10 Balado pedas - v
 Lembaga Penerbit Masa Berlaku
No. Nama Bahan Jenis Bahan Produsen Negara Suplier No. Sertifikat Halal Sertifikat
Serifikat Halal
Halal
Pabrik Tempe
Tempe yang sudah Pabrik Tempe dan
1 Bahan Baku dan Tahu Uap
diberi ragi Tahu Uap Samingun
Indonesia Samingun - - -
Pasar
2 Tepung Tapioka Bahan Baku Petani
Indonesia Tradisional - - -
PT. Asianagro Agung Pasar
3 Minyak Goreng Camar Bahan Penolong
Jaya Indonesia Tradisional LPPOM MUI 0080015780601 25/10/2025
Garam beryodium PT. Kusuma Tirta Pasar
4 Bahan Tambahan
Cerdik Perkasa Indonesia Tradisional LPPOM MUI 07060000370705 10/09/2024
Pasar
5 Bawang putih Bahan Tambahan Petani
Indonesia Tradisional - - -
Pasar
6 Kemiri Bahan Tambahan Petani
Indonesia Tradisional - - -
Pasar
7 Ketumbar Bahan Tambahan Petani
Indonesia Tradisional - - -
Penyedap rasa PT. Ajinomoto Pasar
8 Bahan Tambahan
Masako Indonesia Indonesia Tradisional LPPOM MUI 00060008910908 06/05/2025
9 Air Bahan Penolong Sumur Indonesia Sumur - - -
Pasar
10 Balado pedas Bahan Tambahan PT. Kiantaka Rasa
Indonesia Tradisional LPPOM MUI 00070038690306 -
 PROSES PENGOLAHAN KERIPIK TEMPE “ACI”
Tempe yang sudah diberi ragi,
dicampur dengan tepung tapioka
Haluskan kemiri, bawang putih,
dan ketumbar
Campur bumbu halus dengan air,
garam, dan penyedap rasa
Keripik tempe siap
dimasukkan ke dalam
kemasan
Campuran tempe dan tepung tapioka di
masukkan kedalam plastic Panjang hingga
berbentuk lonjong. Biarkan selama 3hari
Campuran tempe dan tepung yang sudah
matang, kemudian diiris tipis
Panaskan minyak goreng Celupkan irisan tempe satu
persatu. kedalam bumbu
kemudian goreng kedalam
Goreng hingga berwarna agak
minyak panas.
keemasan. Kemudian tiriskan dan
siap ditaburi bumbu balado sesuai
selera.
 INSTRUMEN VERIFIKASI DAN VALIDASI PERNYATAAN KEHALALAN PRODUK

Penilaian
Tindakan
Memenuhi Tidak Memenuhi
No Uraian Bukti Verifikasi dan Validasi Koreksi (jika
ada)

1 Pernyataan Pelaku Dokumen akad/ikrar Diperiksa kesesuaian dan √    

Usaha kelengkapan dokumen akad/ikrar.
2 Merek atau nama Foto produk Diperiksa sesuai dengan ketentuan √    
produk kriteria SJPH.
 
4 Daftar bahan Dokumen daftar bahan Diperiksa kebenaran sertifikat halal √    
dan Sertifikat Halal pada bahan yang digunakan.
Sertifikat halal dikecualikan bagi
bahan yang termasuk dalam
kategori bahan tidak kritis.
 Proses Produk Skema PPH dalam Diperiksa langkah- √    
Halal (PPH) bentuk Narasi langkah proses Proses
5
  Produk Halal (PPH).

Kehalalan bahan Nomor Sertifikat halal Kecukupan dokumen dinilai √    

kritis   berdasarkan ada tidaknya
sertifikat halal pada bahan
6 yang digunakan.

Bahan tidak kritis Daftar bahan tidak Pemeriksaan kesesuaian √    

kritis daftar bahan tidak kritis
(positive list) dengan bahan
7
yang digunakan.
• FORMAT 3 FORMULIR PERMOHONAN
Daftar Permohonan Isian Dokumen Pemeriksaan dokumen oleh BPJPH
ada Tidak ada
1. Data pelaku usaha Elok Rosyida
a. Nama RT 01 RW 06 Dsn Bangilan Ds Bangilan Kec
b. Alamat Bangilan Kab Tuban

2. Nama dan Jenis Produk

a. Nama produk Keripik Tempe
b. Jenis produk Makanan ringan
c. Merk profuk Aci
3. Daftar rincian produk dan bahan yang
digunakan
a. Daftar rincian produk Ada
b. Daftar bahan yang digunakan Ada

4. Pengolahan produk
a. Daftar peralatan yang digunakan Pisau, talenan, wajan, kompor
b. informasi diagram alir ada

5. Ikrar pernyataan pelaku usaha ada

DOKUMENTASI KEGIATAN USAHA KERIPIK TEMPE “ACI”

TEMPE YANG SUDAH DICAMPUR PROSES PENGIRISAN TEMPE YANG

DENGAN TEPUNG TAPIOKA SUDAH MATANG
PROSES PENGGORENGAN : PRODUK SETELAH DIKEMAS: IDENTITAS PEMILIK USAHA :
TERIMA KASIH