FORMULIR PENDAFTARAN SERTIFIKASI HALAL

TAHUN 2022

A. Informasi Umum Perusahaan

Nama Perusahaan : Viva Cake

Nomor Induk Berusaha : 0220004561704

NIK : 3311125804800001

NO KK : 3311121505057264

Skala Usaha : Mikro

Nama Pimpinan : Siti Afifah

Nama Penyelia Halal : 1)

2)

Alamat Perusahaan : Gunung Kunci Rt 04 Rw 09, Kel. Kartasura, Kec.

Kartasura, Kab. Sukoharjo, Jawa Tengah

Telp/Fax Perusahaan : 085103071512/085340020017

Alamat Fasilitas Produksi : Gunung Kunci Rt 04 Rw 09, Kel. Kartasura, Kec.

Kartasura, Kab. Sukoharjo, Jawa Tengah

Telp/Fax Fasilitas Produksi. : 085103071512/085340020017

Contact Person/Email :

Nama/Merk Produk : Viva Cake

Nomor Izin Edar : (MD/PIRT/SLHS/lainnya)

Jenis Produk : Cake &kue kering

Daerah Pemasaran : Lokal/ Provinsi /nasional/internasional *)

Sistem Pemasaran : Retail /non retail *)

 Lampiran 5. Daftar Bahan Halal

DAFTAR BAHAN
(Cake & Kue kering)

Masa
Nama Lembaga
Nomor Berlaku Dokumen
No dan Jenis Bahan *) Produsen Negara Supplier Penerbit
Sertifikat Halal Sertifikat Pendukung
Merek Sertifikat Halal
Halal
1 Tepung Baku PT. Bogasari dari Indonesia
segitiga biru indofood
2 Gula pasir Baku PT. SGC Indonesia
3 Blue band Baku PT. Unilever Indonesia
4 Telor Baku Pasar Tradisional Indonesia
5 SP 28 Tambahan Pasar Tradisional Indonesia
6 Keju Tambahan Pasar Tradisional Indonesia
7 Garam Tambahan Pasar Tradisional Indonesia
8 Coklat Tambahan Pasar Tradisional Indonesia
9 Butter Cream Tambahan Pasar Tradisonal Indonesia
10 Cerry Tambahan Pasar Tradisional Indonesia
*) bahan baku/ bahan tambahan / bahan penolong

Ditetapkan di Sukoharjo, 16 September 2022

Pemilik Usaha Penyelia Halal

(Siti Afifah) (Perwirawan Utama)

 Lampiran 6. Daftar Bahan yang Digunakan pada Setiap Produk

Daftar Bahan yang Digunakan pada Setiap Produk

Nama Produk Keterangan
No. Nama Bahan
1 2 3 4 5 6 7 dst
1 Tepung V V V V V
1. Cake pandan
2 Gula V V V V -
2. Black forest
3 Blue Band V V V V V
3. Prol tape
4 Telor V V V V V
4. Cake Santan
5 Sp 28 - V - V -
5. Castengel
6 Keju V - V - V
7 Garam V V V V V
8 Coklat - V - - -
9 Butter Cream V V - - -
10 Cerry V V - - -

Ditetapkan di Sukoharjo, 16 September 2022

Pemilik Usaha Penyelia Halal

(Siti Afifah) (Siti Afifah)

Lampiran 7. Catatan Pembelian Bahan / CATATAN PEMBELIAN BAHAN

Nama Bahan – Merk Penanggung

No Jumlah Waktu Pembelian
Bahan Jawab

(Tanda Tangan
(Jumlah yang
(Nomor) (Nama Bahan – Merk Bahan) (Tanggal Pembelian) Penanggung
digunakan)
Jawab Pembelian)

1 Tepung
3000 gr 11 september 2022 Perwirawan Utama
2 Gula
3000 gr 11 september 2022 Perwirawan Utama
3 Blue band
1Kg 11 september 2022 Perwirawan Utama
4 Telor
3 Kg 11 september 2022 Perwirawan Utama
5 Sp 28
1,250 0ns 10 september 2022 Perwirawan Utama
6 Keju
½ kg 10 september 2022 Perwirawan Utama
7 Garam
0,125 ons 10 september 2022 Perwirawan Utama
8 Coklat
500 gr 10 september 2022 Perwirawan Utama
9 Butter cream 500 gr
10 september 2022 Perwirawan Utama
10 Cerry ¼ kg
10 september 2022 Perwirawan Utama

Sukoharjo, 16 September 2022

Pemilik Usaha Penyelia Halal

(Siti Afifah) (Siti Afifah)

 Lampiran 8. Form Pemeriksaan Bahan

FORM PEMERIKSAAN BAHAN

Tanggal datang/ Nama/Merk/Kode

No. Nama & Lokasi Produsen Sesuai/Tidak Sesuai
tanggal beli Bahan

1. 11 september 2022 Tepung Pasar kartasura Sesuai

2. 11 september 2022 Gula Pasar kartasura Sesuai

3. 11 september 2022 Blue band Pasar kartasura Sesuai

11 september 2022 Telor Pasar kartasura

4. Sesuai

10 september 2022
5. Sp 28 Pasar kartasura Sesuai
10 september 2022
6. Keju Pasar kartasura Sesuai
10 september 2022
7. Garam Pasar kartasura Sesuai
10 september 2022 Coklat
8. Pasar kartasura Sesuai
Butter cream
10 september 2022
9. Pasar kartasura Sesuai
Cerry
10. 10 september 2022 Pasar kartasura Sesuai

Sukoharjo, 16 September 2022

Pemilik Usaha Penyelia Halal

(Siti Afifah) (Siti Afifah)

Lampiran 9. Surat Pernyataan Bebas Babi

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Siti Afifah

Jabatan : Pemilik Usaha
No. KTP : 3311125804800001
Perusahaan : Viva Cake

Menyatakan bahwa perusahaan kami tidak menggunakan bahan, fasilitas, dan

memproduksi produk yang mengandung babi dan turunannya, najis, dan bahan
berbahaya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Sukoharjo, 16 September 2022

Pemilik Usaha,

(Siti Afifah)
Lampiran 10. Layout/Denah Ruang Produksi

LAYOUT/DENAH RUANG PRODUKSI

Sukoharjo, 16 September 2022

Pemilik Usaha Penyelia Halal

(Siti Afifah) (Siti Afifah)

Lampiran 11. Catatan Penyimpanan Bahan dan Produk

CATATAN PENYIMPANAN BAHAN DAN PRODUK

Nama Nama Merek dan Tanggal Penanggung

No Jumlah
Bahan Produk Produsen Masuk Keluar Jawab
1 Tepung Viva Cake PT.Bogasari dari 11 12 Perwirawan Utama
indofood september Septemberi 3000 gr
2022 2022
2 Gula Viva Cake PT. SOC 12 Perwirawan Utama
11Septembe
September 3000 gr
r 2022
2022
3 Blue band Viva Cake Unilever 11 12 Perwirawan Utama
September September 1 Kg
2022 2022
4 Telor Viva Cake Pasar Tradisional 11 12 Perwirawan Utama
September September 3 Kg
2022 2022
5 Sp 28 Viva Cake Pasar Tradisional 10 11 Perwirawan Utama
September2 September 1,250ns
022 2022
6 Keju Viva Cake Pasar Tradisional 10 12 Perwirawan Utama
September September 1/2 Kg
2022 2022
7 Garam Viva Cake Pasar Tradisional 10 12 Perwirawan Utama
September September 0,125 ons
2022 2022
8 Coklat Viva Cake Pasar Tradisional 10 11 Perwirawan Utama
September2 September 500 gr
022 2022
9 Butter cream Viva Cake PT. Citra Agri 10 11 500 gr Perwirawan Utama
Lestari September2 September
022 2022
10 Cerry Viva Cake Pasar Tradisional 10 11 100 gr Perwirawan Utama
September September
2022 2022

Sukoharjo, 16 September 2022

Pemilik Usaha Penyelia Halal

(Siti Afifah) (Siti Afifah)

Lampiran 12. Diagram Alir Proses Produksi

DIAGRAM ALIR PROSES PRODUKSI

PENYIAPAN BAHAN

PENGADONAN

PEMANGGANGAN

PENGEMASAN

Sukoharjo, 16 September 2022

Pemilik Usaha Penyelia Halal

(Siti Afifah) (Siti Afifah)

Lampiran 13. Catatan Hasil Produksi

CATATAN HASIL PRODUKSI

No Tanggal Nama Produk/Varian /Merek Jumlah Keterangan

Cake pandan, pai, black forest/Viva 165 biji
1 11/09//2022 1 hari Habis
Cake

2 12/09/2022 Cake santan, prol tape/Viva Cake 180 biji 1 hari Habis

3 12/09/2022 Pisang coklat, cake pandan/Viva Cake 115 biji 1 hari Habis

Martabak, sus buah, Cake santan/Viva

4 13/09/2022 165 biji 1 hari Habis
Cake
Black forest, pai, cake pandan/Viva
5 13/09/2022 215biji 1 hari Habis
Cake
14/09/2022 Bika ambon, brownies lapis
6 100 biji 1 hari Habis
pandan/Viva Cake

7 14/09/2022 Cake pandan, cake moka/Viva Cake 150 biji 1 hari Habis

8 15/09/2022 Cake pandan, martabak/Viva Cake 115 biji 1 hari Habis

9 15/09/2022 Black forest, pai, prol tape/Viva Cake 165 biji 1 hari Habis

Cake pandan, martabak, black

10 16/09/2022 140 biji 1 hari Habis
forest/VivaCake

Sukoharjo, 16 September 2022

Pemilik Usaha Penyelia Halal

(Siti Afifah) (Siti Afifah)

Lampiran 14. Catatan Distribusi/Penjualan Produk

CATATAN DISTRIBUSI/PENJUALAN PRODUK.

Nama Produk/
No Tanggal Jumlah Tujuan
Varian/Merek

1 10/03/2022 Viva Cake 165 biji

2 11/03/2022 Viva Cake 180 biji

3 12/03/2022 Viva Cake 115 biji

4 13/03/2022 Viva Cake 165 biji

5 14/03/2022 Viva Cake 215 biji

6 15/03/2022 Viva Cake 100 biji

7 16/03/2022 Viva Cake 150 biji

8 17/03/2022 Viva Cake 115 biji

9 18/03/2022 Viva Cake 165 biji

10 19/03/2022 Viva Cake 140 biji

Sukoharjo, 16 September 2022

Pemilik Usaha Penyelia Halal

(Siti Afifah) (Siti Afifah)

Lampiran 15. Foto Produk

Gambar 1. Piscok (Pisang Coklat) Gambar 2. Cake Pandan

Sumber : Dokumentasi Pribadi Sumber : Dokumentasi Pribadi

Gambar 3. Black Forest Gambar 4. Prol Tape

Sumber : Dokumentasi Pribadi Sumber : Dokumentasi Pribadi

Gambar 5. Pai Buah Gambar 6. Sus

Sumber : Dokumentasi Pribadi Sumber : Dokumentasi Pribadi
 Gambar 8. KTP Pemilik Usaha
Gambar 7. Kue Kering (Castangel) Sumber : Dokumentasi Pribadi
Sumber : Dokumentasi Pribadi