Laporan Kasus

Gangguan Masalah Nutrisi

Diajukan untuk memenuhi tugas PKKD (Praktik Klinik Keperawatan Dasar)

Dosen pembimbing Agus Miraj Darajat, S.Kep., Ners., M.Kes

ANITA SRI WIDIYANTI

191FK01012

1C

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA

2019−2020
 ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS

CA LARING PADA PASIEN Ny.M DI RUANG PENYAKIT DALAM

Tgl : 19 Agustus 2020 Nama Mahasiswa : Anita Sri Widiyanti

Tgl pengkajian: 19 Agustus 2020 NIM : 191FK01012

No Register : Klp : 11

I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama : Ny. M
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Gol darah :B
Alamat : Kp. Cijaga Rt/Rw : 002/003 Desa Baranangsiang Kecamatan Cipongkor
Kabupaten Bandung Barat
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. N
Umur : 48 tahun
Hubungan dgn
Klien : Suami
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kp. Cijaga Rt/Rw : 002/003 Desa Baranangsiang Kecamatan Cipongkor
Kabupaten Bandung Barat
 3. Diagnosa medis: Ca laring

II. ANAMNESE
1. Keluhan Utama (Alasan MRS):
Saat masuk Rumah sakit : adanya benjolan didaerah leher yang semakin hari semakin
sulit untuk makan
Saat pengkajian : klien mengatakan sulit menelan dan tidak dapat makan dengan
makanan biasa

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Ca Laring

a. Status nyeri
Skala Intensitas Numerik
         
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

b. Agency For Health care policy and research

No Intensitas nyeri Diskripsi
1 Tidak Nyeri  Klien mengatakan tidak merasa nyeri
 Klien mengatakan sedikit nyeri atau ringan
2 Nyeri Ringan
 Klien nampak gelisah
 Klien mengatakan nyeri masih bisa ditahan atau sedang
3 Nyeri Sedang  Klien nampak gelisah
 Klien mampu sedikit berpartisipasi dalam perawatan
 Klien mengatakan nyeri tidak dapat ditahan atau berat
4 Nyeri Berat  Klien sangat gelisah
 Fungsi mobilitas dan prilaku pasien berubah
 Klien mengatakan nyeri tidak tertahankan atau sangat
berat
5 Nyeri Sangat Berat
 Perubahan ADI, yang mencolok (keteergantungan)
putus asa
3. Riwayat penyakit yang lalu : sejak tiga bulan lalu klien mengeluh adanya benjolan
dileher dan semakin hari semakin sulit saat klien makan

4. Riwayat Kesehatan Keluarga : klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang memiliki
penyakit Ca Laring

5. Pola pemeliharaan Kesehatan

a. Pola pemenuhan kebuthuan Nutrisi dan Cairan
No Pemenuhan makan/minum Dirumah Di rumah sakit
1 Jumlah/waktu Siang−malam siang−malam
Jenis Nasi: habis ¼ porsi Nasi: habis ¼ porsi
Sayur: - Sayur: -
2
Lauk: - Lauk: -
Minum: - Minum: -
3 Pantangan - -
- sulit menelan - sulit menelan
4 kesulitan makan/minum - tidak dapat makan - tidak dapat makan
seperti biasanya seperti biasanya
usaha-usaha mengatasi Makan dengan cara
5 -
masalah diberikan diet lunak

b. Pola eliminasi
No Pemenuhan Eliminasi BAK/BAB Dirumah Di rumah sakit
1 Jumlah/waktu - -
2 Warna - -
3 Bau - -
-
4 Konsistensi -
5 Masalah Eliminasi - -
6 Cara mengatasi masalah - -

c. Pola istirahat tidur

 No Pemenuhan istirahat dan tidur Di rumah Di rumah sakit
1 Jumlah/waktu - -
2 gangguan tidur - -
upaya mengatasi gangguan
3 tidur - -
4 hal yang mempermudah tidur - -
Hal yang mempermudah
5 bangun - -

d. Personal hygiene
No Personal Hygiene Di Rumah Di rumah sakit
1 Frekuensi Mencuci rambut - -
2 frekuensi mandi - -
3 Frekuensi Gosok gigi - -
4 Keadaan kuku - -

e. Aktivitas lain
No Aktivitas yang dilakukan Di Rumah Di rumah sakit

  - - -

6. Riwayat Sosial Ekonomi

a. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien
Klien selalu ikut berpartisipasi dalam kegiatan masyarakat, klien tidak pernah
memiliki konflik sosial, klien selalu taat dalam beribadah, klien juga memiliki teman
dekat dan senantiasa membantu temannya.
 b. Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat : selama dirumah sakit klien
berobat ditanggung keluarga
Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya : klien tidak memiliki
masalah keuangan

7. Riwayat Psikologis
a. Status emosi
- Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : klien memiliki perasaan yang
sedih karena riwayat penyakit yang diderita
- Tingkah laku yang menonjol : klien memiliki tingkah laku yang aktif namun
sekarang menjadi pendiam karena aktivitas yang terbatas
- Suasana yang membagahiakan klien : yaitu ketika klien berkumpul dan diberi
dukungan oleh keluarganya
- Stressor yang membuat perasaan klien tidak nyaman : yaitu pada saat
penyakit yang diderita klien tidak sembuh-sembuh

b. Gaya komunikasi
Klien tampak hati-hati dalam berbicara dengan pola komunikasi yang lambat, klien
tidak menolak untuk diajak berkomunikasi, klien berkomunikasi dengan jelas dan
tidak menggunakan bahasa isyarat.

c. Pola interaksi
Klien hanya berespon hanya kepada orang terdekat, seperti teman, keluarga dan
orang-orang yang dipercaya seperti perawat, klien berinterkasi dengan aktif dengan
kepribadian terbuka.

d. Pola pertahanan
Keluarga selalu memberikan dukungan kepada klien agar mengurangi stres.
e. Dampak dirawat di rumah sakit
 Secara fisik, klien tidak mengalami perubahan tetapi secara psikologisnya pada saat
dirumah klien mempunyai perasaan khawatir dan sedih, lalu ketika dirumah sakit
perasaannya berubah menjadi tenang karena penyakitnya sudah ditangani.

f. Kondisi emosi/perasaan klien

1) Apa suasana hati yang menonjol pada klien : (sedih/bahagia)
2) Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya : (ya/tidak)

g. Kebutuhan Spiritual Klien :

1) Kebutuhan untuk beribadah : terpenuhi
2) Masalah – masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual : tidak ada masalah
dalam kebutuhan spiritual
3) Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spritual : tidak ada

h. Tingkat Kecemasan Klien :

No Komponen Cemas ringan Cemas sedang Cemas berat Panik

yang dikaji
1 Orientasi  Baik  Menurun  Salah  Tidak ada
terhadap reaksi
orang, tempat,
waktu
2 Lapang  Baik  Menurun  Menyempit  Kacau
persepsi
3 Kemampuan  Mampu  Mampu  Tidak mampu  Tidak ada
menyelesaikan dengan tanggapan
masalah bantuan
4 Proses berfikir  Mampu  Kurang  Tidak mampu  Alur
berkonsentrasi mampu mengingat pikiran
dan mengingat mengingat dan kacau
dan baik dan berkonsentras
berkonsentras i
i
 5 Motivasi  Baik  Menurun  Kurang  Putus asa

i. Konsep Diri Klien

a. Identitas diri : klien masih belum bisa menerima/memahami dirinya dan

mengerti mengenai keadaannya
b. Ideal diri : klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya
c. Gambaran diri : klien mengatakan sebelumnya tidak mempunyai penyakit seperti
yang dideritanya sekarang
d. Harga diri : klien mengatakan selama masuk rumah sakit menyusahkan suami
dan anak-anaknya
e. Peran : berperan baik sebagai ibu dikeluarganya

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
a. Tensi : 130/60 mmHg
b. Nadi : 80×/menit
c. RR : 20×/menit
d. Suhu : 36,5˚C
e. BB : 43 kg
f. TB : 160 cm
g. Borbowith klien termasuk: (Kurus/Ideal/Gemuk)

2. Keadaan umum : pasien nampak gelisah dan lemah

3. Pemeriksaan Integument, Rambut dan Kuku
a. Integument
Pada saat di inspeksi, warna kulit sawo matang, tidak ada luka atau lesi.
Pada saat di palpasi tekstur kulit klien halus, turgor kulitnya menurun, struktur
kulitnya keriput, tidak ada nyeri pada saat ditekan,lemak subcutan tipis
Kelainan-kelainan pada kulit:
Tidak ada kelainan pada kulit klien
 b. Pemeriksaan punggung
Tidak ada luka atau lesi pada klien, tidak ada luka bakar pada klien

c. Pemeriksaan rambut
Pada saat di inspeksi, rambut klien tidak rontok, warna rambut hitam, bentuk-bentuk
rambut klien simestris, kebersihan rambut klien bersih
Pada saat di palpasi, tidak ada luka dan nyeri tekan, tidak ada keluhan yang
dirasakan oleh klien.

4. Pemeriksaan kepala, wajah, dan leher

a. Pemeriksaan kepala
Pada saat di inspeksi, bentuk kepala klien bulat dan simetris, tidak terdapat luka,
tidak terjadi perdarahan, tidak ada trepanasi.
Pada saat di palpasi, tidak ada nyeri bila ditekan, fontanella / pada bayi (tidak ada)

b. Pemeriksaan mata
Pada saat di inspeksi, mata klien lengkap dan simetris, tidak eksoftalmus juga tidak
endoftalmus. Pada bagian palpebra tidak ada oedeme, tidak ada ptosis, tidak ada
peradangan, tidak ada luka atau lesi juga tidak ada benjolan. Bulu mata pasien tidak
rontok. Konjungtiva normal tidak ada perubahan warna, refleks pupil normal, tidak
terdapat peradangan pada kornea.
1) Pemeriksaan visus
Tanpa snellen card: ketajaman penglihatan (baik/kurang)

2) Pemeriksaan lapang pandang

Normal

3) Pemeriksaan tekanan bola mata

Dengan tonometri ,dengan palpasi teraba
c. Pemeriksaan telinga
1) Inspeksi dan palpasi:
Pada saat di inspeksi, bentuk telinga normal, ukuran telinga normal, warna
telinga normal.
Pada saat di palpasi tidak ada luka atau lesi, tidak ada nyeri saat ditekan, tidak
ada peradangan, terdapat penumpukan serumen, tidak ada perdarahan juga tidak
ada perforasi.
Uji ketajaman pendengaran:
- Tes bisik:
- Dengan alroji:
- Uji weber: simbang/lateralisasi kanan/ lateralisasi kiri
- Uji rinne: hantaran tulang lebih keras/ lemah/ sama dibanding dengan
hantaran udara
- Uji swabach: memanjang/ memendek/ sama

d. Pemeriksaan hidung
1) Inspeksi dan palpasi
Pada saat di inspeksi bentuk tulang hidung normal, posisi septum nasal normal
tidak ada pembengkokan. Tidak ada perdarahan, tidak ada kotoran, tidak ada
pembengkakan dan tidak ada pembesaran.

e. Pemeriksaan mulut dan faring

1) Infeksi dan palpasi
Pada saat di inspeksi tidak dapat kelainan pada bibir klien, warna bibir pucat,
tidak terdapat luka atau lesi, sedikit kering atau pecah-pecah, tidak terdapat
lubang pada gigi dan gusi klien, warna lidah klien normal tidak ada perdarahan
dan tidak ada abses. sedikit bau pada mulut klien, uvula simetris.
Adakah pembesaran tonsil, T0/ T1/ T2/ T3/ T4
Perhatikan suara klien: (berubah/tidak)

f. Pemeriksaan wajah
 Pada saat di inspeksi ekspresi wajah klien tegang, namun tidak ada kelumpuhan
pada otot-otot fasialis

g. Pemeriksaan leher
Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan:
Pada saat di inspeksi terdapat benjolan pada leher klien namun tidak ada
pembesaran pada kelenjar tiroid, dan tidak ada pembesaran pada vena jugularis
Pada saat di palpasi: tidak ada pembesaran kelenjar limfe,tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid, posisi trakea (simetris/tidak simetris)

5. Pemeriksaan payudrara dan ketiak

a. Inspeksi
Ukuran payudara normal, simetris dan tidak ada pembengkakan, warna kulit normal
tidak terdapat luka atau lesi, tidak ada perubahan warna pada areola klien.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri pada saat ditekan, kekenyalan lunak, tidak ada benjolan
c. Keluhan lain yang terkait dengan klien, payudara dan ketiak: tidak ada keluhan lain

6. Pemeriksaan thorax dan paru

a. Inspeksi : bentuk simetris, pergerakan simetris, tidak ada luka atau lesi
b. Perkusi : terdapat bunyi sonor
c. Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri saat ditekan
d. Auskultasi : tidak ada suara tambahan, terdapat bunyi vesikuler

7. Pemeriksaan jantung
a. Inspeksi
Letus cordis (+/-)
b. Palpasi
Palpasi pada dinding torak teraba: (lemah/ kuat/ tidak teraba)
c. Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah:
 Batas atas : (N = ICS II)
Batas bawah : (N = ICS V)
Batas kiri : (N = ICS V mid Clavikula Sinistra)
Batas kanan : (N = ICS IV Mid sternalis Dextra)
d. Auskultsai
BJ I terdengar (tunggal/ganda), (keras/lemah), (reguler/irreguler)
BJ II terdengar (tunggal/ganda), (keras/lemah), (reguler/irreguler)
BJ tambahan : BJ III (+/-), gallop rhythm (+/-), murmur (+/-)
e. Keluhan lain terkait dengan jantung

8. Pemeriksaan abdomen
Pada saat di inspeksi bentuk abdomen simetris,tidak ada lesi. Pada saat di auskultasi
bising usus 12x/menit. Pada saat di perkusi abdomen sebelah kiri (lambung)
tympani. Pada saat di palpasi terdapat nyeri tekan pada abdomen tengah sejajar
dengan pusar.
Palapasi ginjal :
Bimanual diskripsikan : tidak ada nyeri pada saat di tekan, tidak ada pembesaran ,
(N= ginjal tidak teraba)
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan klien abdomen:

9. Pemeriksaan genetalia
a. Genetalia wanita
Inspeksi: pada saat di inspeksi rambut pubis kototr, tidak ada lesi, tidak eritema,
tidak ada keputihan, tidak ada peradangan, tidak ada sumbatan pada lubang uretra.

10. Pemeriksaan anus

a. Inspeksi
Normal tidak atresi ani, tidak ada tumor, tidak hemeroid, tidak perdarahan, tidak ada
bekas jahitan dan tidak ada benjolan
b. Palpasi
Tidak ada nyeri pada saat ditekan di daerah anus
 c. Keluhan lain yang dirasakan klien terkait anus
Tidak ada keluhan lain

11. Pemeriksaan muskulosskeletal

a. Inspeksi
Otot antar sisi kana dan kiri simetris, tidak deformitas , tidak ada fraktur, tidak ada
luka, tidak terpasang gib
b. Palpasi
Oedeme :
Lingkar lengan :
Lakukan uji kekuatan otot:
12. Pemeriksaan neurologis
a. Menguji tingkat kesadaran GCS (glasgow Coma Scale)
1) Menilai respon membuka mata
2) Menilai respon verbal
3) Menilai respon motorik
Setelah dilakukan sering maka, dapat diambil kesimpulan: kesadaran klien yaitu
composmentis
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Tidak terjadi peningkatan suhu tubuh, tidak nyeri kepala, tidak kaku kuduk, tidak
mual muntah, tidak terjadi kejang dan tingkat kesadaran normal.
c. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I olfactorius
Nervus II opticus
Nervus III ocumulatorius
Nervus IV throclearis
Nervus V trigeminus: - cabang optalmikus
Cabang mandibularis
Nervus VI abdusen
Nervus VII facialis
Nervus VIII auditorius
 Nervus IX ghlosoparingeal
Nervus X vagus
Nervus XI acceserius
Nervus hypoglosal
d. Pemeriksaan fungsi motorik
Ukuran otot simetris, tidak Atropi, tidak ada gerakan-gerakan yang tidak disadari
oleh klien

e. Memeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer: benda tumpul ,benda tajam
Menguji sensasi panas /dingin kapas halus minyak wangi

f. Memeriksa reflek kedalaman tendon

1) Reflek fisiologis
No Reflek fisiologis Posistif Negatif
1 Reflek bisep 
2 Reflek trisep 
3 Reflek brachialis 
4 Reflek patella 
5 Reflek achiles 

2) Reflek pathologis
Bila dijumpai ada kelumpuhan ekstrimitas, pada kasus kasus tertentu

No Reflek pathologis Positif Negatif

1 Reflek babinski 
2 Reflek chaddok 
3 Reflek schaeferr 
4 Reflek oppenheim 
5 Reflek gordon 
6 Reflek bing 
7 Reflek gonda 

g. Keluhan lain yang terkait dengan klien neurologis : tidak ada keluhan lain
13. Pemeriksaan Laboratorium
a) Darah lengkap
Leukosit : 6,90 /ml ( N: 5.500-10.000/nl)
Eritrosi : 1,3juta ( N : 1,2 juta-1,5 juta nl)
Trombosit: 253,000b ( N; 150.000 -350.000/nl)
Haemoglobin : 12,8 gr/dl ( N: 11,0 – 16,3 gr/dl)
Haematokrit : 3,7 gr/dl ( N: 35,0 -50gr/dl)
b) Kimia darah
Ureum : 37,6 mg/dl (N; 10-50mg/dl)
Creatinin : 0,9 mg/dl (N: 07-1,5mg/dl)
SGOT : 14 (N: 2-17)
SGPT : 16 (3-19)
BUN : 24 mg/dl (N: 20- 40/10 -20 mg/dl )
Bilirubin : 1,0 mg/dl (N: 1,0 mg/dl)
Total protein: 7,7 mg/dl (N: 6,7 – 8,7mg/dl)
GD puasa: 100 mg/dl (N: 100 mg/dl)
GD j 2pp: 150 mg/dl (N: 140 -180mg/dl)
c) Analisa elektrolit
Natrium : 125 mmol/l (N: 136 -145mmol/l)
Kalium : 3,0 mmol/l (N: 3,5 -5,0 mmol/l)
Clorida : 95 mmol/l (N: 98 – 106mmol/l)
Calsium : 7,0 mg/dl (N: 7,6 -11,0 mg/dl)
Phospor : 2,0 mg/dl (N: 2,5 -7,07mg/dl)

14. Pemeriksaan radiologi

a. Jika ada jelaskan hasil foto rongent, USG, EEG, EKG, CT-scan, MRI, Endoscopy
dan lain-lain

15. Terapi yang telah diberikan

IV. Analisa Data
No Data Ds + Do Etiologi Problem
1 Ds: klien mengeluh susah Infasi Gangguan
menelan mikroorganisme pemenuhan
dalam tubuh kebutuhan nutrisi
Do: -porsi makan klien habis ↓
¼ porsi Meningkatkan
aktivits seluler
↓
Anoreksia
↓
Intake kurang
↓
Nutrisi kurang
dari kebutuhan

V. Diagnosa Prioritas
1. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi b.d sulit menelan.

VI. Intervensi nanda Nic/Noc

No Diagnosa Kriteria hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Gangguan Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Untuk mengetahui
nutrisi kurang tindakan keadaan umum klien
dari kebutuhan keperwatan
tubuh selama 1x24 jam 2. Kaji status 2. Menentukan dan
berhubungan diharapkan nutrisi klien membantu dalam
 dengan nyeri kebutuhan nutrisi intervensi lanjutnya
menelan klien terpenuhi
dengan kriteria
3. Berikan
3. Jelaskan pada
Ds:- hasil:
pengetahuan partisi
klien tentang
Do:-porsi -kedaan umum
klien dalam asuhan
pentingnya
makan klien baik
keperawatan
nutrisi bagi
habis ¼ porsi -mukosa bibir
tubuh
-mukosa bibir lembab
klien kering -nafsu makan
4. Timbang berat
-keadaan baik
4. Penurunan berat
badan dan
umum klien -klien
badan yang
tinggi badan
tampak lemas menghabikan
signipikan
dan pucat porsi makan yang
merupakan indikator
disedikan
kurangnya nutrisi
-berat badan
dalam batas 5. Anjurkan klien
5. Memenuhi
normal makan sedikit
kebutuhan nutrisi
sedikit tapi
klien
sering

6. Anjurkan
6. Untuk mengurangi
makan dalam
rasa mual
keadaan hangat

7. Kolaborasi
7. Untuk
dengan dokter
menghilangkan
dalam
mual/muntah
pemberian obat
antiemetik

VII. Implementasi Nanda Nic/Noc

No Diagnosa keperawatan T/H/J Implementasi Evaluasi
1 Gangguan nutrisi Rabu, 19  Mengkaji S: klien
kurang dari kebutuhan Agustus status nutrisi mengatakan
tubuh berhubungan 2020. klien sudah tidak sakit
dengan nyeri menelan 07.30 Hasil:klien mau saat menelan
makan habis 1 porsi O:
- porsi makan
 Jelaskan pada klien habis 1
07.35 klien tentang porsi
pentingnya -mukosa bibir
nutrisi bagi lembab
tubuh -klien sudah tidak
Hasil:klien mengerti lemas
apa yang dikatakan A:masalah
perawat teratasi
P:intervensi
 Timbang dihentikan.
10.12 berat badan
dan tinggi
badan
Hasil:BB:43 kg
TB:160 cm

 Observasi
10.15 TTV
Hasil:
TD:130/60 mmHg
P:80x/menit
R:20x/menit
S:36,5°C
 Anjurkan
 11.20 klien makan
sedikit-
sedikit tapi
sering
Hasil: klien mau
mengikuti anjuran
perawat

 Berkolaborasi
12.00 dengan
dokter gizi
dalam
pemberian
obat
pantoprazole
2x1 amp
Hasil: pantoprazole
2x1 amp diberikan