ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

A. Identitas klien

- Nama : Ny. K
- Usia : 38 Th
- Jenis kelamin : Perempuan
- Status pernikahan : Menikah
- Agama : Islam
- Suku : Jawa
- Pendidikan : SLTP/SMP
- Pekerjaan : Tidak bekerja/ibu rumah tangga
- Alamat : Dsn. Biru RT2/RW1 Ds. Gunungrejo Kec. Singosari Kab.
Malang
- Tanggal MRS : 6-10-2021 jam 18:10 WIB
- Tanggal pengkajian : 18-10-2021 jam 14.00 WIB

B. Status kesehatan saat ini

1. Keluhan utama : saat pengkajian pasien tidak dapat di kaji karena terpasang
ETT dan terintubasi. (lama keluhan, factor pencetus, factor pemberat,
diagnose medis)
2. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Pasien rujukan dari RS Marsudi Waluyo dengan diagnose ALO Post SC H-0
+CHF dd Cardiomiopati+Post SCTP P5AB000.
06/10/2021 jam 04.00 WIB

Pasien MRS di RS Marsudi Waluyo dengan G5P4Ab0 Hamil 38 minggu+ Bekas

SC+ usia 38 Th+ Obesitas direncanakan untuk SCTP+ Molo elektif.
06/10/2021 jam 08.15

Pasien di bawa ke OK TD: 156/78 mmHg N: 78x/menit RR: 22x/menit

Sao2:98%. Jam 09.15 WIB durante oprasi didapatkan saturasi turun TD: 140/60
mmHg N 65x/menit RR: 26 x menit. SaO2 80% dilakukan pemasangan O2
Jackson Reese 15 lpm IVFD. Gelofusin 12 tpm, Syr Furosemid 10 mg/jam syr
morfin 1mg/jam inj. Metilprednisolon 125 mg IV, syr dobutamin 5 mcg/kgBB.
Pasien dilakukan stabilisasi di RR oleh TS Anestesi direncanakan perawatan di
ICU, O.K ICU penuh disarankan rujuk ke RSSA (keluarga berunding)
06/10/2021 jam 01.00
Pasien di konsulkan ke Hotline RSSA
06/10/2021 jam 16.27
Pasien tiba di IGD RSSA
Ku: tampak sakit berat GCS: 224
TD: 83/50 mmHg
N: 144 x/menit
RR: 30 x/menit
SaO2: 100% on JR 15 lpm
06/10/2021 jam 17.00

Diberikan syr Epineprin 0,1 mcg/kgBB/menit, dobutamin 10 mcg/kgBB/menit,

Norepineprin 0,5 mcg/kgBB/menit, inf. Gelofusin 500 cc extra.
Jam 17.00 dilakukan intubasi. Jam 17. 22 pasien mengalami cardiac arrest. RJP
injeksi Epineprin 1 mg. jam 17.25 injeksi Epineprin 1 mg. jam 17.33 ROSC
Diberikan oksigen ventilator via ETT dengan ukuran 7,5, kedalaman 23, tekanan
cuff ETT 30cmH2O dengan mode P-SIMV
F 26x/menit P Suport 14 cmH20
P Control 14 cmH2O Peep 10 cmH2O
FiO2 100% I:E 1:1

Dx masuk saat di IGD : P5005Ab000 PP SCTP+Molo dengan SAB H-0

BSC+usia ≥ 35 Th+Obesitas
+DOC hypoxic encephalopathy
+ALO Cardiogenic susp PPCM
+Syok Cardiogenic
+Severe ARDS
+Severe Hipoalbuminea
+Cardiomegali
+Prolonged FH
Terapi saat di IGD: C/ Anestesi, C/ Cardio
- Stabilisasi di P1 dengan TS Anestesi
- Pro Perawatan ICU
- Perbaikan K/U dengan tranfusi Albumin 20% 1 Labu/hari s/d Albumin ≥ 2,5
gr/dl
6/10/2021 jam 23.40

Pasien tiba di ICU

k/u tampak sakit berat, GCS on sedasi midazolam 3mg/jam TD 123/68 mmHg N
142 x/menit RR 26 x/menit SaO2 98% on ventilator PC-SIMV 70% Produksi
urin 100 cc/Jam.
- Riwayat Kesehatan Terdahulu
Riwayat Persalinan:
a. Aterm/ 3500 gr/ Spontan/ Dukun Bayi/P/18 Th/ Hidup
b. Aterm/4000 gr/ Spontan/ Bidan/ P/15 Th/ Hidup
c. Aterm/ 3500 gr/ Spontan/ Bidan/L/ 5 Th/ Hidup
d. Postterm/4000 gr/ SCTP kehamilan lewat waktu RS Prima Husada/L/ 2Th/
Hidup
e. Aterm/ 3200 gr/SCTP BSC/ RS Marsudi Waluyo/P /0 Hari /Hidup

3. Riwayat penyakit dahulu : keluarga mengatakan pasien mempunyai riwayat

penyakit darah tinggi. Diabetes, asma, dan alergi di sangkal.

4. Riwayat keluarga : keluarga pasien mengatakan ayah pasien mempunyai

riwayat penyakit hipertensi.

Keterangan:

: laki-laki : meninggal

: perempuan : hubungan keluarga

 : klien : tinggal serumah

5. Riwayat lingkungan
Keluarga mengatakan rumah tempat tinggal berada di daerah ramai, ventilasi
rumah cukup baik, penerangan cukup baik, lantai rumah tidak licin.

6. Pola aktivitas di rumah

Makan : 2-3x perhari satu porsi habis,
Minum : 300-400cc 4-5x dalam sehari
Mandi : 2-3x dalam sehari
Berpakaian : rapi
Sebelum sakit keluarga mengatakan pasien pasien tidak bisa melakukan aktivitas
secara mandiri dengan baik, setelah sakit pasien tirah baring, semua kebutuhan
dasar pasien di bantu total oleh perawat.

7. Pola nutrisi metabolic

jenis diit saat di rumah sakit adalah N80 6x200cc dengan menggunakan NGT.
Sebelunm sakit keluarga mengatakan psien bisa makan selalu di habiskan, tidak
ada pantangan makan dan tidak ad alergi makanan, nafsu makan baik.
BB actual _ BB ideal _

Kondisi pasien seblum sakit : makan 3 porsi dalam sehari dihabiskan.

Komposisi menu : nasi lauk, lauk pauk sayur mayur.
Pantangan : tidak ada pantangan makan.
Nafsu makan : nafsu makan baik
Fluktuasi BB 6 blnterakhir :
Jenis minuman : air putih, teh dan kopi
Pola minum : satu gelas sedang 5-10 gelas dalam sehari
Porsi minum yang dihabiskan : 1500 s/d 2000cc dalam sehari
Kesulitan menelan : tidak ada kesulitan menelan saat di rumah
Pemakaian gigi palsu : tidak ada pemakaian gigi palsu

8. Pola eliminasi BAB dan BAK

Di Rumah Di Rumah Sakit

BAK saat di rumah pasien Saat di rumah sakit
tidak ada masalah BAK frekuensi BAK bisa di
sebelumnya hitung setiap jam dengan
 penggunaan DC.
Konsistensi cair
Warna kuning jernih,
bau khas amoniak
Kesulitan -
BAB Keluarga mengatakan Saat di rumah sakit
tidak ada kesusahan atau frekuensi BAB kebih
tidak ada masalah saat jarang, konsistensi
BAB lembek, warna kuning
kecoklatan, bau khas
feses,
Kesulitan -

9. Pola Tidur-istirahat

Saat di rumah Saat di rumah sakit

Pola tidur Siang : 1 jam, dari jam Pola tidur dan pola
12.00 s/d jam 13.00 istirahat pasien tidak
Malam : 7 jam, dari bisa terkaji karena
jam 22.00 s/d jam pasien tersedasi.
05.00 pagi
Pola istirahat Istirahat bila aktivitas
sudah selesai.

10. Pola kebersihandiri

(mandi, keramas, gosokgigi, ganti baju, memotong kuku, kesulitan dan
upayamengatasi)

Di rumah Di rumah sakit

Mandi : 3x dalam Mandi : di seka 1x
sehari ( pagi, siang dan sehari di bantu perawat.
sore ) Keramas : satu minggu
Keramas : 1-2x dalam sekali di bantu perawat.
seminggu Gosok gigi : di lakukan
Gosok gigi : 3x dalam oral hygine.
sehari saat sedang mandi ganti baju : satu kali
ganti baju : 2x dalam dalam sehari.
sehari ( pagi dan sore ) memotong kuku : dua
memotong kuku : 2 minggu sekali di bantu
minggu sekali perawat
kesulitan : - kesulitan : -
upaya mengatasi : - upaya mengatasi : -
 11. Pola toleransi-koping stress
pengambilan keputusan : di ambil oleh penanggung jawab pasien (suami dan
keluarga yang telah bertanda tangan dalam mengambil alir tanggung jawab
pasien)
masalah utama terkait perawatan di RS, yang biasa dilakukan dalam menghadapi
stress, harapan setelah menjalani perawatan, perubahan yang dirasa setelah sakit :
tidak bisa terkaji karena pasien telah terpasang ETT dan tersedasi

12. Konsep diri

Pasien merupakan anak ke 3 dari 4 saudara dengan tugas sbagai ibu rumah tangga
saat ini untuk anak-anaknya dan hanya berperan sebagai ibu rumah tangga.

13. Pola peran dan hubungan

Pasien merupakan ibu dari anak-anknya dan istri dari suaminya, dengan sistem
pendukung adalah suaminya. Kesulitan dalam keluarga akan di diskusikan dengan
suaminya dengan musyawarah kekeluargaan sehingga menghasilkan mufakat.

14. Pola komunikasi

Kelaurga pasien mengatakan keluarga berbicara dengan sopan dengan adat jawa,
agama islam yang di anut dan pengahasilan keluarga hanya cukup untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari.

15. Pola seksualitas

Pasien sudah menikah dan tidak ada riwayat penyakit seksual.

16. Pola nilai dan kepercayaan

Keluarga mengatakan sehari-hari pasien rajin beribadah, apabila ada masalah atau
kesulitan pasien kadang berdoa dan meminta bantuan orang tua, pasien beragam
islam.
Saat di rawat pasien di doakan oleh keluarga dan perawat agar lekas sembuh.

C. Pemeriksaan fisik
17. Kepala
a. Inspeksi : Bentuk tampak simetris, rambut ikal panjang dan berwarna hitam,
tidak berketombe, sedikit berminyak, tidak ada rontok, dan tidak ada bekas
luka di kepala.
b. Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
 18. Mata
a. Inspeksi : Ukuran pupil isokor diameter 2mm/2mm, reaksi terhadap cahaya
+/+, Sclera terlihat ikterik, tidak ada udem pada periorbital. Konjungtiva
tampak merah muda.
b. Palpasi : tidak teraba pembengkakan.

19. Hidung
a. Inspeksi: Terlihat terpasang NGT di lubang hidung sebelah kanan, hidung
luar tampak bersih, tampak penumpukan sekret di lubang hidung, tidak ada
polip.
b. Palpasi : Tidak teraba pembengkakan.

20. Mulut dan Tenggorokan

a. Inspeksi:
- Mulu terlihat terpasang ETT no frenk 7,5 kedalaman 23 cm terfiksasi menyilang
di ujung bibir sebelah kanan
- mukosa bibir terlihat lembab
- gigi tampak bersih
- terlihat karang gigi
- lidah terlihat bersih
- pada leher tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
- tenggorokan simetris tidak bergeser ke kanan atau ke kiri.
b. Palpasi: Tidak teraba benjolan dan krepitasi di daerah leher dan tenggorokan.

B1 (Breathing)
Pasien terpasang alat bantu nafas via ETT dari tanggal 6 oktober 2021 ukuran
ETT no frenk 7,5 kedalaman 23 cm tekanan cuff ETT 30 mmHg. Tersambung ke
ventilator dengan mode PC-SIMV
Spo2 99-100%
RR di monitor 20x/menit
 Setting mode PC-SIMV Respon pasien Nilai normal
Frekuensi 16 x/menit Frekuensi total 20-23 14-20 x/menit
P inspirasi 8 cmH2O x/menit
T inspirasi 1,25 detik P Peak 12 cmH2O <35 cmH2O
P support 8 cm H2O V Te 360-476 ml (390-520) ml
Trigger 2 L/min MV ?
FiO2 40%
Peep 3 cmH2O SpO2 99-100 % 96-100%
E sensitive 25 % Ve Spontan 3,49 L/menit
T Spontan 0,77 /menit

1. Inspeksi :Tidak ada pernafasan cuping hidung, pergerakan dada tampak

simetris, pola nafas regular, tidak ada retraksi otot bantu pernafasan.
2. Palpasai: Tidak ada krepitasi pada otot dada.
3. Perkusi : sonor
4. Auskultasi : Suara nafas vesikuler paru kanan dan kiri Ronkhi Whezing
- - - -

Saat dilakukan close suction reflek batuk (+), secret (+) + + - -

warna putih kental. + -

PF ratio PaO2 : FiO2 = 73,2 : 0,4 = 183 ( ARDS )

B2 (Blood)

1. Inspeksi : Konjungtiva tampak pucat.

- HR: 69-75x/menit Gambaran EKG: sinus rhytem
- TD : 130/75 – 140/79 mmHg MAP: 81-86 mmHg
- CVP: 9-11 mmHg
2. Palpasi :
- Akral teraba dingin,
- odema (-)
 - CRT>2 detik
- tampak sianosis di kuku pasien
- Suhu 36,2-36,8 C ( axila )
3. Perkusi: -
4. Auskultasi : Suara jantung S1 dan S2 tunggal , murmur (-)

IUFD. NS 0,9% 10cc/jam via CVC, 240c/24jam

Kebutuhan cairan 30-40cc/kgBB/hari dengan BB 65kg = 1950-2600cc/hari

Kebutuhan natrium 2-4meg/kgBB/hari = 130-260 meg/hari

Kebutuhan kalium 1-2meg/kgBB/hari = 65-130meg/hari

Diet N80 6x200cc

Total cairan pasien =

B3 (Brain)
1. Inspeksi :
- Tingkat kesadaran : under sedasi masih dalam pengaruh midazolam
- RASS skor : 4 ( tenang, mudah di bangunkan )
- GCS : E4 Vx M1
- Pupil isokor
- reflek cahaya dextra/sinistra ( +/+ )
- diameter pupil dextra/sinistra (2mm/2mm).
- konjungtiva tidak anemis/pucat
- distensi vena jugularis (–)

Pengkajian Skala nyeri menggunakan BPS

 BPS Diskripsi scor
Expresi wajah Tenang : 1 1 (tenang)
Sedikit tegang ( alis mata
turun ) : 2
Sangat tegang ( mata
tertutup rapat ) : 3
Meringis : 4
Pergerakan lengan Tidak bergerak : 1 1(tidak ada
Ditekuk sebagian : 2 pergerakan lengan)
Ditekuk dengan fleksi
jari : 3
Retraksi secara
permanen : 4
Kesesuaian dengan Toleransi dengan baik 1(toleransi baik
ventilator walau digerakkan : 1 walau digerakan)
Batuk bila digerakkan : 2
Melawan ventilator : 3
Tidak dapat
menyesuaikan dengan
ventilator : 4
Jumlah 3 ( ringan )

2. palpasi : -
3. perkusi : -
4. auskultasi : -

B4 (Bladder)
1. Inspeksi :
- Pasien terpasang dower cateter no 16 tanggal pemasangan 6 Oktober 2021 hari
ke-12.
- produksi urin 50-200 cc/jam.
- warna urin kuning pekat.
- kateter tampak bersih.
 2. Palpasi:
- Tidak ada distensi kandung kemih.
- Nyeri tekan : tidak ada
3. Perkusi : -
4. Auskultasi : -
5. Balance cairan/7jam :
Intake :

Intake Output
minum = 40cc Urine = 650cc
Injeksi = 241cc Iwl = 189cc
Infus = 70cc Residu = 50cc
Susu = 400cc BAB =-
751 - 889
Total - 138cc

B5 (Bowel)
1. Inspeksi :
- Pasien terpasang NGT no 16
- kedalaman NGT 55 cm tanggal pemasangan 6 Oktober 2021 hari ke 12.
- Saat di aspirasi keluar residu warna kuning dengan produksi ( 50cc ),
- diet N80 6x200cc ( 1cc= 1kkal ). Masuk 2x200cc terarbsorbsi
- terdapat luka post oprasi secar tgl ? kondisi luka tertutup kasa kering bersih tidak
ada tanda-tanda infeksi di sekitar luka.
2. Palpasi :
- Abdomen supel
- tidak ada masa pada abdomen
3. Perkusi :
- Tidak ada kembung
- Thymphani di seluruh lapang abdomen
4. Auskultasi : bising usus (+) 12 x/menit
Kebutuhan Nutrisi BB 65kg

Kebutuhan nutrisi 25-30 kkal/kgBB/hari = 1.625-1.950kkal/hari

Kebutuhan karbo hidrat 50% = 812-975kkal/hari

Kebutuhan lemak 30% = 487-585 kkal/hari

Kebutuhan protein 20% = 325-390kkal/hari

FORMULA VOLUME NUTRISI

N80 6x200cc 1200cc KH = 12gr x 6 x 4 =
288kkal
L = 7gr x 6 x 9 =
378kkal
P = 21 x 4 x 6 = 504kkal
NS 0,9% 10cc/jam 70cc

B6 (Bone and integumen )

1. Inspeksi:
- Pasien tidur posisi head up 30°- 40
- terpasang reinstrain pada ekstremitas atas kanan dan kiri.
- Tidak tampak luka pada ekstremitas
- Tampak odema di jari-jari tangan
- Sianotik di jari-jari tangan dan kaki
- Tampak terpasang CVC di subclavia dextra.
- Kekuatan otot
1 1
1 1
 2. Palpasi
- Akral teraba dingin
- Turgor kulit baik.
3. Perkusi : -
4. Auskultasi : -

D. Hasil pemeriksaanpenunjang
1. Radiologi
Thorax AP tgl 15 oktober 2021

Densitas tampak adanya infiltrate

Sudut costofrenicus tampak menghilang
a = 2,5 cm b=8,5 cm c=21 cm
CTR= 2,5 +8,5 = 0,52 cm (normal <0,56)
21
Kesimpulan: Pnemonia, mengarah cardiomegaly
 CT Scan kepala : tampak odema cerebri cortex
2. Laboraturium

AGD tanggal 18/10/2021

Pemeriksaan AGD Hasil Nilai normal

PH 7,39 7,35-7,45
PCO2 43,3 mmHg 35-45
PO2 73,2 mmHg 80-100
HCO3 24,8 mmol/l 21-28
BE 0,4 mmol/l (-3)-(+3)
Saturasi O2 94,6% >95
Hb 9,4 g/dl
Suhu 37° C

Kesimpulan : gangguan respiratorik

E. Terapi yang diberikanselama di ICU

Setting mode PC-SIMV Respon pasien

Frekuensi 16 x/menit Frekuensi total 20-23 x/menit
 P inspirasi 8 cmH2O P Peak 12 cmH2O
T inspirasi 1,25 detik V Te 360-476 ml
P support 8 cm H2O MV ?
Trigger 2 L/min
FiO2 40% SpO2 99-100 %
Peep 3 cmH2O Ve Spontan 3,49 L/menit
E sensitive 25 % T Spontan 0,77 /menit

- IUFD Ns 0.9% 10cc/jam

- Syring pump fentanyl 50mcg/jam
500mcg : 10cc = 50mcg/cc
 1cc/jam
- Syring pump midazolam stop sementara, mulai lagi malam
- Inj. IV amicaxin 1x1gr
- Inj. IV paracetamol 3x1gr
- Inj. IV manitol 2x100cc
- Inj. IV ranitidine 2x50mg
- Inj. IV metoclopramide 3x10mg

F. Analisa data (data-etiologi-masalah keperawatan)

Data etiologi Masalah keperawatan

Ds : - Gangguan ventilasi
Do : spontan
1. Pasien mengalami
penurunan kesadaran
dan masih di bawah
pengaruh sedasi
2. Terpasang ventilator
Frekuensi 16 x/menit
P inspirasi 8 cmH2O
 T inspirasi 1,25 detik
P support 8 cm H2O
Trigger 2 L/min
FiO2 40%
Peep 3 cmH2O
E sensitive 25 %
3. Hasil AGD tgl
18/10/2021
Po2 = 73,3 mmHg,
Respon pasien RR
20-23x/mnt,
4. Thorax =
pneumonia,
5. PF ratio 73,2 : 0,4 =
183 ( ARDS
Moderate )

Ds : - Resiko infeksi
Do :
1. Terpasang DC no.16
tanggal 6/10/2021
hari ke-12
2. Terpasang CVC
tanggal 6/10/2021
hari ke -12. CVC
berfungsi dengan
baik, dan daerah
insersi tampak bersih
3. Terpasang NGT
nomer 16 tanggal
 6/10/2021 hari ke -
12
4. Leukosit 18/10/2021
= 13,16

Ds : - Gangguan mobilitas fisik

Do :
1. Terpasang ETT dan
sedasi GCS E4-Vx-
M1
2. Pasien tirah baring
lama
3. Ct scan kepala
tampak oedema
cerebri kortex
4. Kekuatan otot
1 1
1 1

Ds : - Kebersihan jalan nafas

Do : inefekstif
1. Reflek batuk lemah
2. Suara nafas ronchi
+ +
+ +
3. Produksi -
putih
kental
4. RR 20-13x/mnt
5. Spo2 99 s/d 100%
 6. Terpasang ETT no
7,5mm kedalaman
23cm dengan cuff
30cmH20

G. Prioritas diagnose keperawatan

1.
2.
3.
4.
5.
H. Rencana asuhan keperawatan

No Diagnosa SLKI SIKI

1. Kebersihan jalan Luaran tambahan : 1. management jalan napas
nafas inefektif 1. Responventilasi a. observasi
mekanik - monitor sputum
Setelah di lakukan tindakan - monitor bunyi
keperawatan selama napas tambahan
1x24jam efektifitas ( gurgling,
pertukaran alveolar dan mengi,
perfusi jaringan yang di wheezing,
dukung oleh ventilasi rhonchi )
mekanik meningkat dengan b. terapeutik
kriteria hasil : - lakukan
a. FIO2 memenuhi fisioterapi dada
kebutuhan meningkat - lakukan
b. Saturasi oksigen penghisapan
meningkat lendir kurang
c. Dosis sedasi menurun dari 15 dtk.
- Lakukan
 hiperoksigenasi
Luaran utama : sebelum
1. Bersihan jalan nafas penghisapan
Setelah dilakukan tindakan endo trakeal
keperawatan selama c. Edukasi
1x24jam kemampuan - Anjurkan asupan
membersihkan sekret atau cairan
obstruksi jalan napas untuk 2000cc/hari bila
mempertahankan jalan napas tidak ada
tetap paten dengan kriteria kontraindikasi
haisl : d. Kolaborasi
a. produksi sputum - Kolaborasi
menurun dalam
b. frekuensi napas pemberian
membaik inhalasi
2. Gangguan ventilasi Luaran utama : 1. Pemantauan respirasi
spontan 1. Ventilasi spontan a. Observasi
Setelah dilakukan tindakan - Monitoring
keperawatan selama frekuensi, irama,
2x24jam di harapkan kedalaman dan
keadekuatan cadangan upaya napas
energy untuk mendukung - Monitor adanya
individu mampu bernafas produksi sputum
secara adekuat dengan - Monitor saturasi
kriteria hasil : oksigen
a. Volume tidal - Monitor nilai
meningkat AGD
b. Dispnea menurun - Monitor pola
napas
b. Terapeutik
- Atur interval
 pemantauan
respirasi
sesuai
dengan
kondisi
pasien
c. Edukasi
- Jelaskan
tujuan dan
prosedur
pemantauan
- Informasikan
hasil
pemantauan
kalau perlu
2. Dukungan ventilasi
a. Observasi
b. Terapeutik
c. Kolaborasi

I. Implementasi (diagnose keperawatan-tindakankeperawatan-responklien dan evaluasi

(SOAP))
 Diagnose Tindakan Respon klien evaluasi
keperawatan keperawatan

J. Evaluasi (sesuaikandengankriteriahasil pada rencanaasuhankeperawatan)