LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN MOBILISASI FISIK PADA

PASIEN TN. H DENGAN RUPTURE TENDON ACHILLES DI DI RUANG
KEMUNING 5 RSHS BANDUNG

Laporan ini diajukan untuk memenuhi syarat penilaian mata kuliah KDP-profesi Ners

Disusun Oleh :
EGI TAUFIK RAMDAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN RAJAWALI
BANDUNG
2019

1
 ASUHAN KEPERAWATAN
GANGGUAN MOBILISASI FISIK PADA PASIEN TN. H DENGAN RUPTURE
TENDON ACHILLES DI DI RUANG KEMUNING 5 RSHS BANDUNG

I. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA

A. Identitas Klien
Nama : Tn. H
Usia : 18 Juli 1983 (36 Tahun)
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Sumedang
Status : Kawin
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Suku : Sunda
No CM : 0001788162
Tanggal masuk RS : 4 Oktober 2019
Tanggal masuk ruangan : 4 Oktober 2019 jam 15.45
Tanggal Pengkajian : 9 Oktober 2019 jam 09.00

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. Y
Usia : 30 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : sda
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien :Istri

2
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan utama
Tidak bisa bergerak bebas
B. Riwayat Kesehatan sekarang
Saat dikaji klien mengatakan tidak bisa bergerak bebas terutama
pada daerah kaki kiri yang telah dilakukan operasi terbalut elastis
verband mulai dari betis sampai telapak kaki kecuali jari-jari kaki.
Klien tidak bisa mengangkat kaki kiri nya hanya mampu
menggeserkan ke kiri dan ke kanan. Jika terlalu banyak digerakan
sering terasa sakit. Untuk mobilisasi klien menggunakan kursi roda
dan dibantu oleh keluarganya.
1 minggu yang lalu klien mengalami kecelakaan yang
menyebabkan terputusnya tendon pada achiles sinistra. Klien
langsung berobat kerumah sakit di Sumedang dan dirujuk ke
Rumah sakit Hasan Sadikin Bandung untuk dilakukan operasi.
Pada tanggal 8 Oktober klien dilakukan operasi berdasarkan
catatan orthopedist ditemukan tulang terputusnya rupture tendon
pada achiles.
C. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan bahwa sebelumnya belum pernah sakit berat dan
dirawat di Rumah Sakit.
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang pernah
mengidap penyakit yang sama dengannya, juga penyakit herediter
lainnya. Keluarganya pun tidak ada yang menderita TBC, DM
maupun Hipertensi.

E. Riwayat PsikoSosial Spiritual

1. Konsep diri

 Citra tubuh
Klien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak
disukainya.
 Peran diri
Klien mengatakan karena sekarang dirinya sedang sakit,
maka klien tidak dapat bekerja.

3
  Identitas diri
Klien mengatakan dirinya laki-laki dan seorang suami.
 Harga diri
Klien mengatakan merasa percaya diri dengan kondisinya,
karena klien yakin bahwa kaki kirinya akan sembuh dan akan
kembali bisa dipakai jalan lagi.
 Ideal diri
Klien berharap bisa sembuh dari penyakitnya dan dapat
berkumpul lagi dengan keluarganya.

2. Budaya
Klien mengatakan bahwa dirinya dan keluarga berbudaya Sunda.
Tidak ada pantangan tertentu di dalam kebiasaan keluarga nya
yang berhubungan dengan kesehatan.
3. Hubungan sosial
Klien mengatakan bahwa dirinya termasuk orang yang senang
bergaul baik di lingkungan rumah maupun masyarakat.
4. Spiritual
Klien mengatakan dirinya beragama islam. Klien mengatakan
selama sakit sekarang klien menjalankan sholat dan berwudhu
dengan tayamum.

5. Riwayat ADL
No Jenis Aktivitas Sebelum sakit Setelah Sakit
1 Nutrisi
a. Makan
 Frekuensi 3 kali sehari 3 kali sehari
 Jenis Nasi, laukpauk, sayuran. Nasi tim, laukpauk,
makanan Habis 1 porsi sayuran. Habis 1 porsi
 Pantangan Tidak ada pantangan Pantangan : -

b. Minum
 Frekuensi 6-8 gelas sehari 6 – 8 gelas sehari
 Jenis Air putih, teh manis, susu, Air putih dan susu
minuman air teh

4
2 Eliminasi
a. BAK
 Frekuensi 4-6 kali sehari 4-6 x/hari
 Warna Kuning jernih Kuning jernih

b. BAB
 Frekuensi 1 kali perhari 1-2 hari sekali
 Konsistensi / padat / kuning Lembek
warna
3 Istirahat Tidur
a. Waktu tidur Jam 9 malam sampai jam Tidak tentu, klien sehari-
b. Kebiasaan 5 pagi. hari sering berada di
sebelum tidur Tidak ada kebiasaan yang tempat tidur
menjadi rutinitas
4 Aktivitas
a. Sehari-hari Bekerja Di tempat tidur. Klien
b. Olah raga Jarang melakukan beraktivitas dibantu oleh
olahraga keluarga yang menunggu
di RS
5 Kebersihan diri
a. mandi 2 kali sehari 1x sehari
b. gosok gigi 2 kali sehari tiap mandi 1x sehari
c. gunting kuku Bila panjang Jika panjang

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Kondisi Umum
Kesadaran Kompos mentis, keadaan umum baik
b. Tanda-tanda Vital :
TD: 120/80 mmHg HR: 82x/menit, RR: 20x/menit, S: 36,6OC.
c. Kepala
 Kepala dan rambut
Kulit kepala bersih, rambut warna hitam, rontok (-), lesi tidak ada,
keluhan pusing tidak ada.
 Mata

5
 Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, fungsi penglihatan masih
normal, klien masih bisa membaca pada jarak 30 cm.
 Hidung
Bentuk simetris, tidak ada keluhan, pasase udara baik. Pernapasan
cuping hidung (-)
 Telinga
Bentuk simetris, keadaan bersih, tidak ada serumen, tidak ada keluhan
nyeri. Fungsi pendengaran masih berfungsi baik klien masih bisa
mendengar baik pada saat diajak ngobrol.
 Mulut dan Gigi
Keadaan mulut , gigi dan lidah bersih. Tidak ada luka maupun
benjolan. Fungsi pengecapan, mengunyah dan menelan baik. Tidak
ada keluhan mual muntah, nafsu makan baik.
d. Leher
Leher simetris, tidak ada kaku kuduk, bisa berputar ke segala arah. Tidak
ada peninggian JVP maupun pembesaran KGB. Tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid. Reflek menelan bagus. Deviasi trachea (-)
e. Dada
Bentuk dan pergerakan simetris. Retraksi intercosta (-) Auskulltasi paru
kiri kanan vesikuler. Ronchi dan wheezing tidak ada. Saat perkusi
terdengar resonan, Vokal vremitus kedua paru sama, tidak terdapat suara
redup atau hipersonor. Respirasi : 20 x/mt, Irama jantung reguler dengan
suara S1 dan S2. Tidak terdengar bunyi jantung abnormal murmur,
perkusi jantung dullnes, tidak ada pembesaran jantung, TD: 120/80
mmHg, MAP: 93,3
f. Abdomen
Bentuk cembung dan lembu. Nyeri abdomen (-). BU (+) 10 x semenit.
Pembesaran limpa dan hepar tidak teraba. BB: 57 kg, TB = 164 cm, BMI :
22,3 (BB normal)
g. Genetalia dan anus
Bentuk dan fungsi tidak ada gangguan,
h. Ekstremitas
Ekstremitas atas : tidak ada nyeri dan edema maupun kontraktur,
pergerakan bebas, kuku tangan pendek dan kondisi bersih. Tangan kiri
terpasang infus, kekuatan otot 5/5

6
 Ekstremitas bawah :
- Kaki kiri terpasang balutan elastis verband mulai dari betis sampai
telapak kaki kecuali jari-jari kaki. Terdapat luka post operasi dan
insersi kondisi bersih tertutup verband, kemerahan (-), Klien tidak
bisa mengangkat kaki kiri nya hanya mampu menggeserkan ke kiri
dan ke kanan. Keluhan nyeri jika terlalu banyak digerakan. Kekuatan
otot 1, oedema (-), kontraktur (-), kuku pendek dan bersih. Nadi
dorsalis pedis teraba kuat, CRT<2 det, jari-jari kaki teraba hangat,
klien dapat menggerakkan jari-jari kakinya, klien dapat merasakan
sensasi nyeri + raba pada jari-jari kakinya.
- Kaki kanan pergerakan bebas, kekuatan otot 5, kuku pendek dan
bersih, Nadi dorsalis pedis teraba kuat, CRT<2 det, jari-jari kaki
teraba hangat, pergerakan dan sensasi nyeri + raba (+), reflek
Babinski (+), reflek platela (+)

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

a. Hasil rontgen thorak AP 11 September 2019 :
Kesan : Roentenologis cor dan pulmo dalam batas normal
b. Hasil rontgen Rongent ankle joint ap/lateral 11 September 2019 :
Foto ankle joint kiri dalam batas normal
c. Hasil MRI 17 September 2019 :
Kesimpulam : tear tendon achiles kiri, ligamentum tier ttibiotalar
posterior
d. Hasil pemeriksaan laboratorium 05 Oktober 2019
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Interpretasi
Hb 16 g/dL 12.0-16.0 Normal
Hematocrit 45.5 % 35 - 47 Normal
Trombosit 263000 u/L 150000-450000 Normal
Eritrosit 5.17 u/L 3.6-5.8 Normal
Index eritrosit
MCV 88 fL 80-100 Normal
MCH 30,9 pg 26-34 Normal
MCHC 35,2 g 32-36 Normal
Leukosit 9800 u/L 4400 – 11300 Normal

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Interpretasi

7
 Masa Prothrombin ( PT) 12,7 8-12 Normal
INR 0,89 0,83 – 1,17 Normal
APTT 28,8 15,2 – 35,2 Normal

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Interpretasi

GDS 139 mg/dL <140 Normal
SGOT 35 U/L 15-37 Normal
SGPT 60 U/L 16-63 Normal
Ureum 24,3 mg/dL 15-39 Normal
Kreatinin 1,30 mg/dL 0,80-1,30 Normal
Natrium 144 mg/dL 135-145 Normal
Kalium 3,5 mg/dL 3,5-5,1 Normal

V. TERAPI
Infus yang terpasang Nacl 0,9% 1500 cc/24 jam.
Nama obat Dosis Rute Jenis obat Indikasi
pemberian
Ceftriaxone 2 x 1 gr IV Antibiotik mengobati beberapa kondisi
akibat infeksi bakteri, seperti
pneumonia, sepsis,
meningitis, infeksi kulit,
gonore atau kencing nanah,
dan infeksi pada pasien
dengan sel darah putih yang
rendah.
Ranitidine 2 x 150 IV Anti histamin histamin antagonis reseptor
mg golongan 2 H2 yang bekerja untuk
menghambat histamin
secara kompetitif pada
reseptor H2 dan dapat
mengurangi sekresi asam
lambung.
Ketorolac 3 x 10 mg IV Analgetik Untuk penatalaksanaan
nyeri akut yang berat jangka
pendek

VI. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah
1 S: Cedera Gangguan
 Klien mengatakan tidak bisa mobilitas fisik

8
 bergerak bebas terutama Rupture tendone
pada daerah kaki kirinya
 Klien mengatakan jika kaki Repair tendonPost operasi
kirinya nya terlalu banyak
digerakan sering terasa Luka pembedahan
sakit.
O: Inflamasi
 Terpasang balutan elastis
verband mulai dari betis Imobilisasi
sampai telapak kaki kecuali
jari-jari kaki. kemampuan melakukan
 Terdapat luka post operasi pergerakan menurun
dan insersi tertutup verband,
kondisi luka bersih, aktivitas klien terbatas
kemerahan (-)
 Pada tanggal 5 Okober 2019
catatan orthopedist
ditemukan rupute tendon
achiles siniitra
 Hasil pemeriksaan MRI 17
September 2019
Kesimpulam : tear tendon
achiles kiri, ligamentum tier
ttibiotalar posterior
 Klien tidak bisa mengangkat
kaki kanan nya hanya
mampu menggeserkan ke
kiri dan ke kanan.
 Untuk mobilisasi klien
menggunakan kursi roda dan
dibantu oleh perawat dan
keluarga
 Kekuatan otot 5 5
1 5
 oedema (-)

9
  Kontraktur (-)
 Nadi dorsalis pedis teraba
kuat, CRT<2 det,
 Jari-jari kaki teraba hangat,
 Klien tidak dapat
menggerakkan jari-jari kaki
kiri dan dapat merasakan
sensasi nyeri + raba pada
jari-jari kaki kanannya.

VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan post operasi akibat
rupture tendon achiles.

10
 VIII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. H Ruangan : kemuning 5

No Medrek : 0001788162 Nama Mahasiswa : Egi Taufik R

No DIAGNOSA PERENCANAAN
KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Gangguan mobilitas Tujuan : setelah di  1. Observasi tanda-tanda vital 1. Mengevaluasi perkembangan
fisik berhubungan
lakukan tindakan dan tanda-tanda peradangan masalah klien.
dengan post operasi
akibat rupture tendon keperawatan dalam waktu lokal pada luka
achiles
3 x 24 jam klien mampu 2. Pertahankan pelaksanaan 2. Memfokuskan perhatian,
meningkatkan mobilitas aktivitas rekreasi terapeutik meningkatakan rasa kontrol
pada tingkat paling tinggi (radio, koran, kunjungan diri/harga diri, membantu
Kriteria hasil : teman/keluarga) sesuai menurunkan isolasi sosial.
1. Dapat mempertahankan keadaan klien.
posisi fungsional 3. Bantu latihan rentang gerak 3. Meningkatkan sirkulasi darah
2. Meningkatkan kekuatan pasif aktif pada ekstremitas muskuloskeletal, mempertahankan
/fungsi yang sakit yang sakit maupun yang sehat tonus otot, mempertahakan gerak
sesuai keadaan klien. sendi, mencegah kontraktur/atrofi
dan mencegah reabsorbsi kalsium

11
3. Mampu melakukan karena imobilisasi.
aktivitas sehari mandiri 4. Berikan bantalan penyangga 4. Mempertahankan posisi fungsional
sesuai dengan kaki. ekstremitas.
kemampuan klien 5. Bantu dan dorong perawatan
4. Penyembuhan luka diri (kebersihan/eliminasi) 5. Meningkatkan kemandirian klien
sesuai waktu sesuai keadaan klien. dalam perawatan diri sesuai
5. Tidak ada tanda-tanda 6. Ubah posisi secara periodik kondisi keterbatasan klien.
infeksi sesuai keadaan klien. 6. Menurunkan insiden komplikasi
6. Tanda-tanda vital dalam kulit dan pernapasan (dekubitus,
batas normal 7. Dorong/pertahankan asupan atelektasis, penumonia)
7. Hasil laboratorium cairan 2000-3000 ml/hari. 7. Mempertahankan hidrasi adekuat,
dalam batas normal men-cegah komplikasi urinarius
8. Nyeri berkurang saat 8. Berikan diet TKTP. dan konstipasi.
aktivitas 8. Kalori dan protein yang cukup
diperlukan untuk proses
penyembuhan dan mem-

9. Bantu klien dalam mobilisasi pertahankan fungsi fisiologis tubuh.

dengan kursi roda 9. Mobilisasi dini menurunkan

10. Lakukan perawatan perawatan komplikasi tirah baring

luka sesuai SOP 10. Mencegah infeksi sekunder dan

mempercepat penyembuhan luka.

12
11. Ajarkan klien untuk
mempertahankan sterilitas 11. Meminimalkan kontaminasi.
luka.
12. Kolaborasi pemberian
antibiotika sesuai indikasi. 12. Antibiotika spektrum luas atau
spesifik dapat digunakan secara
profilaksis, mencegah atau
13. Analisa hasil pemeriksaan mengatasi infeksi. Toksoid tetanus
laboratorium (Hitung darah untuk mencegah infeksi tetanus.
lengkap, LED, Kultur dan 13. Leukositosis biasanya terjadi pada
sensitivitas luka/serum/tulang) proses infeksi, anemia dan
peningkatan LED dapat terjadi
pada osteomielitis. Kultur untuk
14. Kolaborasi pelaksanaan mengidentifikasi organisme
fisioterapi sesuai indikasi. penyebab infeksi.
14. Kerjasama dengan fisioterapis
15. Evaluasi kemampuan perlu untuk menyusun program
mobilisasi klien dan program aktivitas fisik secara individual.
imobilisasi. 15. Menilai perkembangan masalah
klien.

13
14
 IX. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. H Ruangan : Kemuninga 5

No Medrek : 0001788162 Nama Mahasiswa : Egi Taufik R

NO.DX TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

1 10/10/19 1. Melakukan 1. TD : 120/80mmHg
08.00 Observasi tanda- HR : 82 x/menit
tanda vital dan RR : 18 x/menit
tanda-tanda S : 36,40C
peradangan lokal Luka pot op bersih,
pada luka kemerahan (-)
08.30 2. Melakukan latihan 2. Klien mau melakukan
rentang gerak pasif latihan aktif pada
aktif pada ektimitas yang sehat
ekstremitas yang dan latihan fasif pada
sakit maupun yang jari kaki kanannya
sehat sesuai dengan bantuan
keadaan klien keluarga
dengan melibatkan
keluarga
08.30 3. Menganjurkan dan 3. Klien melakukan
membantu klien perawatan diri mandiri
melakukan dengan bantuan
perawatan diri minimal dari parawat
seperti kebersihan dan keluarga
diri dan eliminasi
08.30 4. Menganjurkan klien 4. Klien mau merubah
merubah posisi posisi secara periodik
secara periodik
sesuai keadaan
klien.
5. Klien mengatakan
09.00 5. Menganjurkan klien
minum 6 – 8 gelas
untuk minum >2000
sehari ditambah infus
ml/hari.
1500 cc/24jam
6. Klien mengatakan mau

15
 09.00 6. Memberikan klien makan apa saja dan
diet TKTP. paham tentang
makanan TKTP
7. Klien tampak
7. memfasilitasi klien menggunakan kursi
09.30 dalam mobilisasi roda dalam mobilisasi
dengan kursi roda 8. Luka tampak bersih
10.00 8. Bersama dengan terbalut verband
dokter perawatan
luka
9. Menganjurkan 9. Klien mengerti dan
10.00 klien untuk akan
mempertahankan mempertahankan
sterilitas luka post sterilitas luka post
operasi. operasi
10. Memberikan injeksi
ceftriaxone 1 gr dan
08.00 ranitidine 150 mg 10. Terapi sudah
via infus. diberikan, keluhan (-)
1 11/10/19 1. Melakukan 1. TD : 120/70mmHg
14.00 Observasi tanda- HR : 80 x/menit
tanda vital dan RR : 18 x/menit
tanda-tanda S : 36,50C
peradangan lokal Luka insersi pen bersih,
pada luka kemerahan (-)
16.00 2. Melakukan 2. Klien dan keluarga
pendidikan mengatakan paham
kesehatan kepada tentang latihan rentang
klien dan keluarga gerak dan akan
tentang “Latihan melakukan nya secara
Rentang Gerak” rutin
dengan media
leaflet
16.00 3. Mengajarkan klien 3. Klien mengatakan
tentang diet TKTP paham tentang
yang tepat jika makanan TKTP dan
16
 nanti klien pulang akan melakukannya di
ke rumah rumah jika sudah
pulang dari RS
16.00 4. Menganjurkan 4. Klien mengerti dan
klien untuk akan
mempertahankan mempertahankan
sterilitas dengan sterilitas luka
cara tidak
menyentuh luka
dan menghindari
terkena air
5. Mengganti cairan
18.00 infus dan
kelancaran tetesan 5. Caira infus telah
infus ditambah, tetesan
6. Memberikan injeksi lancar 20 tetes/menit
20.00 ceftriaxone 1 gr dan
ranitidine 150 mg 6. Terapi sudah diberikan,
via infus. keluhan (-)

X. Catatan Perkembangan (SOAP)

17
Nama Pasien : Tn. H Ruangan : Kemuning 5
No Medrek : 0001788162 Nama Mahasiswa : Egi Taufik R
No Tanggal SOAP Paraf
1 12/10/19 S:
09.00 •Klien mengatakan tidak bisa bergerak bebas
terutama pada daerah kaki kirinya
• Klien mengatakan jika kaki kiri nya terlalu banyak
digerakan sering terasa sakit.
O:
• Terpasang balutan elastis verband mulai dari betis
sampai telapak kaki kecuali jari-jari kaki, klien tidak
bisa mengangkat kaki kiri nya hanya mampu
menggeserkan ke kiri dan ke kanan.
A: masalah teratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervesi
I:
• Melakukan Observasi tanda-tanda vital dan
tanda-tanda peradangan lokal pada luka
• Menganjurkan klien untuk mempertahankan
sterilitas luka, dengan cara tidak menyentuh
luka operasi dan menghindari terkena air
• Mengganti cairan infus dan kelancaran tetesan
infus
• Memberikan injeksi ceftriaxone 1 gr dan
ranitidine 150 mg via infus.
E : Klien mengatakan tidak bisa bergerak bebas
terutama pada daerah kaki kanannya
R: Lanjutkan intervensi

DAFTAR PUSTAKA

18
Brunner, & Suddarth. 2014. Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 12, Jakarta :
EGC

Doenges, E.M, et al. 2003. Rencana Asuhan Keperawatan, edisi 3. Jakarta :

EGC

Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. 2014. NANDA International Nursing Diagnoses:

Definitions & Classification, 2015–2017. 10nd ed. Oxford: Wiley Blackwell.

19