Lampiran 2

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2007
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/
PT/IV/2015
Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung - Badung
Telp. (0361) 9072036,Email: binausada@yahoo.com Web:
binausadabali.ac.id

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.S DENGAN BRONKITIS

TANGGAL 26-28 APRIL
DI RUANG CENDANA
I. PENGKAJIAN
A. Tanggal Masuk : 24 April 2021
B. Tanggal Pengkajian : 26 April 2021
C. Jam Pengkajian : 09.00
D. CM : 205849
E. Sumber Data : keluarga
F. Identitas
1. Identitas klien
Nama : Tn. S
Umur : 56 th
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : hindu
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : PNS
Alamat : Br. Tengah Pecatu Kuta Selatan
 Status Pernikahan : Menikah

2. Penanggung Jawab Pasien

Nama : Tn. A

Umur : 30 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Agama : hindu

Pendidikan : sarjana

Pekerjaan : pegawai swasta

Alamat : Br. Tengah Pecatu Kuta Selatan

Status Pernikahan : Menikah

Hub. Dengan PX : Anak

G. Riwayat Kesehatan
1. Alasan Utama Masuk Rumah Sakit dan Perjalanan Penyakit Saat Ini
a. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
pasien megatakan sesak dirumah
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengatakan masih merasa sesak dan berat saat bernafas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD diantar oleh keluarga dengan keluhan sesak nafas
sejak 3 hari yang lalu. Di IGD pasien diperiksa oleh dokter di sarankan
untuk melakukan CT-scan hasil dari tersebut di diagnose bronchitis harus
dirawat inap di rumah sakit . vital sign pasien, TD : 120/80 mmHg, suhu :
38 0 C, RR : 24x/menit, nadi : 85x/menit.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan sudah pernah dirawat sbelumnya dengan penyakit yang
sama

4. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi obat maupun makanan
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga menderita penyakit seperti dirinya

6. Genogram
Keterangan Genorgam

v = laki-laki =garis perkawinan

= perempuan = garis keturunan

= meninggal = pasien

=tinggal serumah

H. Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
pasien mengatakan sudah paham tentang status kesehatan saat ini, keluarga
pasien saat khawatir jika mengetahui ayahnya sakit, maka setelah
mengetahui langsung dibawa ke rumah sakit.

2. Nutrisi dan Metabolik

pasien mengatakan biasa makan 3 kali sehari dengan bubur, sayur, dan
buah. pasien mengatakan minum sebanyak 1-2 gelas kurang lebih 1200-
2000cc
3. Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
Mobilisasi di tempat tidur & ambulasi ROM √
 0: mandiri, 2: dibantu orang, 4: tergantung total
1: menggunakan alat bantu, 3: dibantu orang lain dan alat,
pasien mengatakan makan/minum, mobilisasi di tempat tidur dan ambulasi
ROM bisa dilakukan secara mandiri, mandi, toileting, berpakaian, berpindah
dibantu oleh anaknya.
4. Tidur dan Istirahat
Pasien mengatakan biasa tidur jam 21.00-06.00 wita dan pasien mengatakan
jarang tidur siang. Saat sakit pasien mengatakan sulit untuk tidur karena
merasa sesak dan batuk.

5. Eliminasi
Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam masalah metabolic,
pasien mengatakan biasa BAB 2X sehari dan biasa BAK kurang lebih 3x
sehari.

6. Pola Persepsi Diri (Konsep Diri)

Pasien mengatakan sebelum sakit biasa bekerja dan melakukan
aktivitasPseperti biasa. pasien mengatakan saat sakit tidak bisa bekerja lagi
karena harus menjalani perawatan dirumah sakit.

7. Peran dan Hubungan Sosial

Pasien menyadari bahwa dirinya berperan sebagai seorang bapak dan
kepalakeluarga. Dalam pergaulan dirumah dan tetangga mampu beradaptasi
dengan baik.

8. Seksual dan Reproduksi

Pasien mengatakan tidak ada mengalami masalah pada organ seksualnya.
 9. Manajemen Koping
Pasien mengatakan kalau ada masalah pasien bercerita pada anaknya

10. Kognitif Perseptual

Pasien mengatakan mengetahui penyakitnya saat ini.

11. Nilai dan Kepercayaan

Pasien mengatakan dirinya beragama hindu, selalu melakukan
sembahyang 2x sehari dan pasien mengatakan tidak boleh potong
rambut dan kuku saat sakit.

I. Pemeriksaan Fisik
1. Vital Sign
TD : 120/80 mmHg
Suhu : 380 C
Nadi : 85x/menit
RR : 24x/menit
2. Kesadaran: Composmentis
GCS ; 15
Eye :4
Motorik :6
Verbal :5
3. Keadaan Umum:
a. Sakit/ nyeri : Ringan Sedang Berat
Skala nyeri : 3(0-10)
Lokasi nyeri : di daerah dada
b. Status gizi : Gemuk Normal Kurus
BB: 60kg TB: 165 cm
c. Sikap : Tenang Gelisah Menahan nyeri
d. Personal hygiene : Bersih Kotor
Lain-lain :……………………………………………………
e. Orientasi waktu/ tempat/ orang : Baik Terganggu
4. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
a. Kepala
 Bentuk : Mesochepale Mikrochepale
Hidrochepale
Lain-lain :-
 Lesi/luka : Hematome Perdarahan Luka sobek
Lain-lain :-
b. Rambut
 Warna : putih

 Distribusi rambut : merata

 Kelainan :-
c. Mata
 Penglihatan : Normal Kaca Mata/ Lensa
Lain-Lain :-
 Sklera : Ikterik Tidak ikterik
 Konjungtiva : Anemis Tidak Anemis
 Pupil : Isokor Anisokor
Midriasis Katarak
 Kelainan : Kebutaan kanan/kiri
 Data tambahan : -

d. Hidung
 Penghidu : Normal Ada gangguan…………
 Secret/darah/polip: -
 Tarikan cuping hidung : Ya Tidak
Lain-lain:-
e. Telinga
 Pendarahan : Normal Kerusakan
Tuli kanan/kiri Tinnitus

Alat bantu dengar

Lain-lain : -

 Skret/ cairan/ darah : Ada Tidak

Bau:- Warna: -
f. Mulut dan Gigi
 Bibir : Lembab Kering Cianosis Pecah-pecah
 Mulut dan Tenggorokan: Normal Lesi Stomatitis

 Gigi : Penuh/Normal Ompong Lain-lain:………..

g. Leher
 Pembesaran tyroid : Ya Tidak
 Lesi : Tidak Ya, di sebelah…………
 Nadi karotis : Teraba Tidak
 Pembesaran limfoid : Ya Tidak

h. Thorax
 Jantung :1. Nadi 85.x/menit
2. Kekuatan : Kuat Lemah

3. Irama : Teratur Tidak

4. Lain-lain:-

 Paru-paru : 1. Frekuensi nafas : Teratur Tidak

2. Kualitas : Normal Dalam Dangkal

3. Suara nafas : Vesikuler Ronchi

Wheezing

4. Batuk : Ya Tidak

5. Sumbatan jalan nafas : Sputum Lendir

Darah Ludah
  Retraksi dada : Ada Tidak

 I : dada simetris kanan dan kiri, tidak ada luka, tidak ada lesi, tidak
ada pembengkakkan pada dada
P : tidak ada nyeri tekan

P : suara ronchi

A: suara nafas ronchi

i. Abdomen
 Peristaltik usus : Ada : 15x/menit Tidak ada
Hiperperistaltik Lain-lain:……………

 Kembung : Ya Tidak
 Nyeri tekan : Tidak Ya,dikuadran…….../bagian……...
 Ascites : Ada Tidak ada
 I: bentuk abdomen simetris, warna kulit sawo matang, tidak ada luka,
tidak ada lesi, tidak ada jejas
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hati

P : adanya suara timpani dan pekak hati

A: bising usus 15x/menit

j. Genetalia
 Pimosis : Ya Tidak
 Alat bantu : Ya Tidak
 Kelainan : Tidak Ya, berupa………………………
k. Kulit
 Turgor : Elastis Kering Lain-lain………………
 Laserasi : Luka Memar Lain-lain di daerah…….
 Warna kulit : Normal(putih/sawo matang/hitam) Pucat
Sianosis Ikterik Lain-lain-

l. Ekstrimitas
 Kekuatan otot : 5555 5555
5555 5555

 ROM : Penuh Terbatas

 Hemiplegic/ parese : Tidak Ya, kanan/kiri
 Akral : Hangat Dingin
 Capillary refill time : <3 detik >3detik
 Edema : Tidak ada Ada di daerah
 Lain-lain:…………………………………………………………….

m. Data pemeriksaan fisik tambahan

tidak ada pemeriksaan tambahan
n. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium
WBC 10.30 10^3/µl 4.00-10.90
LYMPH# L 0.65 10^3/µl 1.00-4.00
NEUT# H 9.49 10^3/µl 2.00-8.70
LYMPH# L 6.3 α 20.0-50.0
NEUT# H 92.1 α 37.0-72.0
NLR H 14.62 <= 3.13
RBC L 3.94 10^6/µl 4.40-5.90
HGB L 11.3 g/Dl 13.2 -17.3
HCT L 30.8 α 40.0-52.0
MCV L 78.2 fL 86.0-110.0
RDW-SD L36.6 fL 37-54
MPV L8.1 fL 9.0-13.0
PDW L 7.3 fL 9.0-17.0
P-LCR L 9.9 α 13.0-43.0
 Imunologi
Antigen SARS-COV-2 Negatif
Imunokromatografi
 Kimia Darah
Procalcitonin (PCT) H 0.14 ng/ml 0.00-0.05
 Rontgen
Bronchoscopy
o. Terapi Medik
Tanggal : 26-04-2021
No Terapi Dosis Fungsi Terapi Cara Pemakaian
1. Infus KAEN 3B 12 tetes Mensuplai cairan intravena
dan elektrolit
2. Meropenem 3x1gr Antibiotic Intravena
3. Diflucan 1x200mg Untuk mencegah Oral
terjadinya infeksi
jamur
4. levofloxacin 1x750mg Antibiotic Oral
5. pantoprazole 1x40mg Untuk mengatasi Oral
asam lambung
6. Methyprednisolo 2x6,25mg Untuk mencegah Intravena
n terjadinya
peradangan
II. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn.S No RM :205840
Umur /JK : 56 th/ L DxMedis : Bronkitis
Masalah
No. Tanggal Data Fokus Etiologi
Keperawatan
1. 26-04-21 DS : Virus/ infeksi Ketidakefektifan
Pasien mengatakan sesak,
bersihan jalan
batuk berdahak sejak 3
hari yang lalu nafas
Pasien mengatakan berat
Sputum dalam jumlah
terasa di dada
yang berlebihan
DO :
Pasien tampak gelisah
Pasien tampak batuk
Pasien tampak terpasang Mukus berlebihan
oksigen nasal 2ml/menit
TTV : TD 120/80 mmHg,
SPO2 : 84%
Nadi : 85x/menit
Suhu : 380 C, RR :
24x/menit Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
2. 26-04-21 DS : Kulit kemerahan Hipertermi
Pasien mengatakan
demam tubuhnya 4 hari
3.
yang lalu
Pasien mengatakan
badannya lemas Kulit terasa hangat
Pasien mengatakan hanya
ingin tidur saja

DO : Gelisah
Pasien tampak lemas
Pasien tampat gelisah
Akral teraba hangat
Vital sign :
TD : 120/80mmHg Penyakit
Suhu : 380 C
Nadi 85x/menit
RR : 24x/menit
SPO2 : 84%
Hipertermi
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Tgl Diagnosa Keperawatan Tgl Paraf

Dx
Kep Muncul Teratasi

1 26-04- Ketidakefektifan bersihan jalan nafas 28-04-21 Desri

21 berhubungan dengan virus/ infeksi,
sputum yang berlebihan, mucus
berlebihan ditandai dengan pasien tampak
sesak, pasien tampak batuk berdahak,
pasien tampak gelisah , Vital sign

TD : 120/80mmHg, suhu : 380 C, nadi :

85x/menit, RR : 24x/menit, SPO2 : 84%

2 26-04- Hipertermi berhubungan dengan kulit 28-04-21 Desri

21 kemerahan, kulit teraba hangat, gelisah,
penyakit ditandai dengan pasien tampak
gelisah, pasien tampak lemas, akral teraba
hangat

IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/ No. Rencana Keperawatan

Tanggal Dx Tujuan dan Intervensi Rasional

Kriteria Hasil
Senin, 26- 1 Setelah Label NIC : Manajemen
04-21 dilakukan jalan nafas
asuhan
keperawatan 1. Posisikan pasien
untuk Agar pasien tidak
3x24 jam memaksimalkan merasa sesak
diharapkan jalan ventilasi
nafas pasien
paten dengan
2. Buang secret Untuk melancarkan
kriteria hasil :
dengan memotivasi jalan nafas
Label NOC : pasien untuk
Kepatenan jalan melakukan batuk
nafas (Status Untuk membantu
3. Motivasi pasien
Pernafasan ) untuk bernafas mengeluarkan secret
pelan dalam pada jalan nafas
1. suara
berputar dan
nafas
batuk
tambahan
dipertahanka Untuk meringankan
4. Posisikan untuk
n pada skala sesak nafas pada
meringan sesak
4 (ringan)
nafas pasien
ditingkatkan
ke skala 5 Untuk mengetahui
5. Monitor status
(tidak ada)
pernafasan dan pola nafas pasien
oksigenasi
2. Batuk
dipertahank
Label NIC : Monitor
an pada
skala 4 pernafasan
(ringan) Untuk mengetahui
1. Monitor
tingkatkan pola nafas pasien
kecepatan irama,
ke skala 5
kedalaman dan
(tidak ada)
kesulitan
bernafas
3. Tidak sesak Untuk mengetahui
dipertahank adanya secret
an pada 2. Monitor suara disaluran pernafasan
skala 4 nafas tambahan
(ringan) seperti ngorok
ditingkatkan atau mengi
ke skala
 5(tidak ada) Untuk mengetahui
3. Monitor pola pasien mengalami
nafas sesak atau tidak

Senin, 26- 2 Setelah Label NIC : Monitor

04-21 dilakukan TTV
asuhan Untuk mengetahui
keperawatan 1. Monitor tekanan perkembangan pasien
darah, nadi, suhu,
3x24 jam status pernafasan
diharapkan suhu
tubuh pasien Untuk mengetahui
diatas normal 2. Monitor warna suhu tubuh pasien
36,5-37,50 C kulit, suhu dan
kelembaban
dengan kriteria
hasil : Untuk mengetahui
3. Monitor nada suara tambahan atau
Label NOC :
jantung tidak
Termoregulasi

1. penurunan
suhu kulit
dipertahanka Label NIC : Perawatan
n pada skala Demam Untuk memantau
3 (sedang) kondisi dan keadaan
ditingkatkan 1. Pantau suhu dan umum pasien
ke skala 5 tanda-tanda vital
(tidak ada) Untuk mengetahui
perkembangan suhu
2. Perubahan 2. Monitor warna
warna kulit kulit dan suhu tubuh pasien apa
dipertahanka mengalami
n pada skala peningkatan atau
3 (sedang) tidak
ditingkatkan
ke skala 5
(tidak ada) 3. Anjurkan pasien
untuk pakaian Untuk memudahkan
3. dehidrasi yang tipis suhu tubuh keluar
 dipertahanka dari dalam tubuh
n pada skala
3 (sedang)
ditingkatkan
ke skala 5
(tidak ada)

V. IMPLEMENTASI

Hari/ No. Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

TGL Dx
Senin, 26-04-21 1,2 10.00 Memonitor tanda-tanda vital RS :Pasien mengatakan Desri
sesak, batuk berdahak
dan demam
RO : Pasien tampak
gelisah, pasien tampak
batuk
TD : 130/80 mmHg
Suhu : 380 C
Nadi : 90x/menit
RR : 24x/menit
SPO2 : 84%

1 11.00 Mengajarkan batuk efektif RS : pasien mengatakan Desri

susah mengeluarkan
dahaknya
RO : pasien tampak
batuk berdahak, pasien
tampak gelisah

2 11.30 Memonitor warna kulit, suhu dan RS : pasien mengatakan Desri

masih demam
kelemban
RO : pasien tampak
tidak nyaman, pasien
tampak gelisah,
suhu : 380C

1,2 12.00 Mengganti cairan infus RS : keluarga pasien Desri

- KAEN 3B 12 tetes mengatakan infus pasien
habis
RO : terpasang cairan
infus 12 tetes/menit

Selasa, 27-04-21 1,2 08.00 Memberikan obat RS :pasien mengatakan Desri

 - menopenem 3x1 gr
- diflucan 1x200 mg
- levofloxacin 1x750mg
- pantoprazole 1x40mg
- methyprednisolon
2x6,25mg
1 09.00 Memotivasi pasien untuk
bernafas pelan dalam berputar
1,2 10.00 Memonitor tanda-tanda vital
2 11.00 Menganjurkan pasien memakai
pakaian tipis
1,2 12.00 Memonitor kecepatan irama
mau diberikan obat
RO : pasien tampak
tenang
RS : pasien mengatakan Desri
melakuksn nafas dalam
dan batuk efektif
RO : pasien tampak
melakukan tarik nafas
dalam
RS :Pasien mengatakan Desri
sesak, batuk berdahak
dan demam
RO : Pasien tampak
gelisah, pasien tampak
batuk
TD : 120/80 mmHg
Suhu : 380 C
Nadi : 90x/menit
RR : 24x/menit
SPO2 : 84%
RS : pasien mengatakan Desri
sudah memakai pakaian
tipis
RO : pasien tampak
memakai pakaian tipis
warna putih
RS : pasien mengatakan Desri
masih merasa sesak
 kedalaman dan kesulitan bernafas Pasien mengatakan
dahaknya susah keluar

RO : pasien tampak
gelisah
Kedalaman :dangkal
Suara nafas : ronchi
Irama : tidak teratur

12.30 Memonitor warna kulit, suhu dan RS : pasien mengatakan Desri

tidak ada perubahan
kelembaban
warna kulit, demam nya
sudah sedikit membaik
RO : pasien tampak
tenang dan nyaman

RS :keluarga pasien
1,2 13.00 Mengganti cairan infus mengatakan infus pasien Desri
- infus KAEN 3B habis
RO : terpasang infus
KAEN 3B 12 tetes/menit

Rabu, 28-04-21 1,2 08.00 Memonitor tanda-tanda vital RS : pasien mengatakan Desri
mau diukur tekanan
darahnya
RO : pasien tampak
tenang
TD : 120/90 mmHg
Suhu : 370C
Nadi : 80x/menit
RR : 24x/menit
SPO2 : 90%

1,2 08.30 Memberikan obat

- menopenem 3x1 gr
- diflucan 1x200 mg
- levofloxacin 1x750mg
- pantoprazole 1x40mg
RS :pasien mengatakan
mau diberikan obat Desri
RO : pasien tampak
tenang
 - methyprednisolon
2x6,25mg

Memposisikan untuk RS : pasien mengatakan

1 09.00 Desri
nyaman dengan posisi
meringankan sesak nafas setangah duduk
RO : pasien tampak
posisi setangah duduk
Pasien tampak nyaman

2 10.00 Desri
RS : pasien mengatakan
Memantau suhu dan tanda-tanda
tubuh masih sedikit
vital pasien demam
Pasien mengatakan
sesaknya sedikit
berkurang
RO : pasien tampak
gelisah
TD : 120/80mmHg
Suhu : 370C
Nadi :80x/menit
RR : 20x/menit
SPO2 : 90%
1 11.00
Memonitor suara nafas tambahan
RS : pasien mengatakan
seperti ngorok atau mengi masih batuk , sesak Desri
sudah berkurang
RO : pasien tampak
sedikit gelisah

2 11.30 Memonitor warna kulit, suhu dan Desri

RS : pasien mengatakan
kelembaban tidak ada perubahan
warna kulit, demam nya
sudah sedikit membaik
RO : pasien tampak
tenang dan nyaman
Suhu : 370 C
VI. EVALUASI

No Hari/ No. Jam Evaluasi Paraf

Dx
Tanggal

1. Rabu, 1 12.00 S: Desri

28-04-21 pasien mengatakan sesak nya sudah sedikit
berkurang
Pasien mengatakan batuk berdahaknya
masih
 O:
Pasien tampak nyaman
Pasien tampak posisi setengah duduk
TD : 120/80mmHg
Suhu : 370 C
Nadi 80x/menit
RR : 20x/menit
SPO2 : 92%

A : Tujuan belum tercapai

P : Lanjutkan intervensi
- Buang secret dengan memotivasi
pasien untuk melakukan batuk
- Anjurkan pasien untuk melakukan
batuk efektif

2. Rabu, 2 12.00 S:
Pasien mengatakan demamnya sudah turun
28-04-21 Pasien mengatakan tidak merasa demam
lagi

O:
Pasien tampak tenang
Pasien tampak nyaman
TD : 120/80mmHg
Suhu : 370 C
Nadi 80x/menit
RR : 20x/menit
SPO2 : 92%

A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien