ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI PASIEN TONSILITIS DILAKUKAN

TINDAKAN OPERASI TONSILEKTOMI DENGAN TINDAKAN GENERAL

ANESTESI DI INSTALASI BEDAH SENTRAL RSUDZA PROVINSI ACEH
PADA TANGGAL 14 JANUARI 2021

I. PENGKAJIAN
A. Pengumpulan Data
1. Anamnesis
a. Identitas

1) Identitas Pasien

Nama : Nn. A

Umur : 20 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Mahasiswa

Suku Bangsa : Aceh

Status perkawinan` : Belum Kawin

Golongan darah : B+

Alamat : Neuhen, Mesjid Raya, Aceh Besar

No. CM : 1-25-98-59

Diagnosa medis : Tonsilitis Kronis Hipertropi

Tindakan Operasi : Tonsilektomi

Tanggal MRS : 13 Januari 2021

Tanggal pengkajian : 14 Januari 2021

Jam Pengkajian : 11.00 Wib

Jaminan : BPJS
 2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. L

Umur : 30 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Suku Bangsa : Aceh

Hubungan dg Klien : Ibu

Alamat : Neuhen, Mesjid Raya, Aceh Besar

b. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan Utama

a. Saat Masuk Rumah Sakit

Pasien mengatakan tenggorokan rasa nyeri terutama saat menelan dan
terasa mengganjal.

b. Saat Pengkajian
Pasien mengeluh nyeri terus-menerus

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dengan keluhan nyeri tenggorokan sejak 8 tahun yang lalu. Keluhan
dirasakan memberat bila pasien minum dingin dan cuaca dingin dalam 1
tahun keluhan dapat kambuh lebih dari 10x, tidur mendengkur. Setelah
diperiksakan ke poli THT RSUDZA Banda Aceh ternyata pasien menderita
penyakit tonsillitis, dari hasil pemeriksaan dokter menyarankan untuk
dilakukan tindakan operasi.

3) Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah dirawat dirumah sakit, 1 bulan yang lalu dengan diagnosa
tonsillitis.

4) Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit keluarga
 5) Riwayat Kesehatan
- Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit? Tidak
Jika ya, menderita penyakit apa?
- Riwayat operasi sebelumnya : Tidak ada
- Riwayat anestesi sebelumnya : Tidak ada
Komplikasi: Tidak ada
- Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah? Tidak ada
jika ya, jumlah : , Reaksi alergi:
- Apakah pasien pernah didiagnosis penyakit menular? Tidak ada
- Khusus pasien perempuan :
Jumlah kehamilan:
Jumlah anak :
Mensturasi terakhir :
Menyusui :

6) Riwayat pengobatan/konsumsi obat:

a) Obat yang pernah dikonsumsi: paracetamol 3x1
b) Obat yang sedang dikonsumsi: Paracetamol syr 3x4 cth, amoxicillin syr
3x4 cth, inj. Kalnex 3500mg, inj. Keterolac 3x1, inj. Tramadol 3x1

7) Riwayat Alergi : Tidak ada

8) Kebiasaan :
a) Merokok : Tidak Ada
b) Alkohol : Tidak Ada
c) Kopi : Tidak ada
d) Tidur Telat : Tidak ada

c. Pola Kebutuhan Dasar

1) Udara atau oksigenasi

Sebelum Sakit
- Gangguan pernafasan : Tidak ada
- Alat bantu pernafasan : Tidak ada
- Sirkulasi udara : Baik
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya : Tidak ada
Saat Ini
- Gangguan pernafasan : Tidak Ada
- Alat bantu pernafasan : Tidak Ada
- Sirkulasi udara : Baik
- Keluhan : Tidak Ada
- Lainnya : Tidak Ada
2) Air / Minum
Sebelum Sakit
- Frekuensi : Normal
- Jenis : Air Mineral
- Cara : Mandiri
- Minum Terakhir : Biasa
- Keluhan : Tidak Ada
- Lainnya : Tidak Ada

Saat Ini
- Frekuensi : Normal
- Jenis : Air Mineral
- Cara : Mandiri
- Minum Terakhir : Puasa (+) Jam 02. 00 Wib
- Keluhan : Tidak Ada
- Lainnya : Tidak Ada

3) Nutrisi/ makanan
Sebelum Sakit
- Frekuensi : 3 kali sehari
- Jenis : MB
- Porsi : Sedang
- Diet khusus : Tidak Ada
- Makanan yang disukai : Gorengan
- Napsu makan : Normal
- Puasa terakhir : Tidak ada
- Keluhan : Tidak Ada
- Lainnya : Tidak Ada
Saat ini
- Frekuensi : 3 kali sehari
- Jenis : M2
- Porsi : Setengah
- Diet khusus : Cair
- Makanan yang disukai : Normal
- Napsu makan : Kurang Baik
- Puasa terakhir : Tanggal 14/1/2021 Jam : 04. 00 Wib
- Keluhan : Tidak Ada
- Lainnya : Tidak Ada

4) Eliminasi
a) BAB
Sebelum sakit
- Frekuensi : 1 kali Sehari
- Konsistensi : Biasa
 - Warna : Kuning
- Bau : Khas
- Cara (spontan/dg alat) : Spontan
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya : Tidak ada
Saat ini
- Frekuensi : 1 kali Sehari
- Konsistensi : Biasa
- Warna : Kuning
- Bau : Khas
- Cara (spontan/dg alat) : Spontan
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya : Tidak ada

b) BAK
Sebelum sakit
- Frekuensi : 7 Kali Sehari
- Konsistensi : Cair
- Warna : Kuning
- Bau : Khas
- Cara (spontan/dg alat) : Spontan
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya : Tidak ada
Saat ini
- Frekuensi : 4-5 Kali Sehari
- Konsistensi : Cair
- Warna : Kuning
- Bau : Khas
- Cara (spontan/dg alat) : spontan
- Keluhan : Tidak Ada
- Lainnya : Tidak ada

5) Pola aktivitas dan istirahat

a)   Aktivitas

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
Ket : 0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain
dan alat, 4: tergantung total
 b)  Istirahat Dan Tidur
Sebelum sakit
- Apakah anda pernah mengalami insomnia? Tidak ada
- Berapa jam anda tidur: malam 8 jam, siang tidak ada

Saat ini
- Apakah anda pernah mengalami insomnia? Tidak ada
- Berapa jam anda tidur: malam 8 jam, siang 3 jam

6) Interaksi Sosial
- Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman:
Saling berinteraksi dengan lingkungan sekitar

7) Pemeliharaan Kesehatan
- Rasa Aman : Ya, Aman
- Rasa Nyaman : Ya, Nyaman
- Pemanfaatan pelayanan kesehatan : Ya

8) Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam kelompok

sosial sesuai dengan potensinya.
- Konsumsi vitamin : Tidak
- Imunisasi : Tidak ada
- Olahraga : Tidak
- Upaya keharmonisan keluarga : Ya
- Stres dan adaptasi : Tidak

2. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum

Kesadaran : Composmetis
GCS : Verbal: 5 Motorik : 6 Mata : 4
Penampilan : Meringis
Tanda-tanda Vital : Nadi = 100 x/menit, Suhu = 38,4 0 C, TD = 137/80 mmHg,
RR = 21 x/menit, Skala Nyeri: Berat (7)
BB: 50 Kg, TB: 153 Cm
2) Pemeriksaan Kepala

 Inspeksi :

Bentuk kepala (bulat), kesimetrisan (+), hidrochepalus (-), Luka (-), darah (-),
trepanasi (-).

 Palpasi :
 Nyeri tekan (-), fontanella / pada bayi (tidak)
3) Pemeriksaan Wajah :

 Inspeksi :
Ekspresi wajah (tegang), dagu kecil (-), Edema (-),
kelumpuhan otot-otot fasialis (-), sikatrik (-), micrognathia (-), rambut wajah (-)
Lainnya: tidak ada

4) Pemeriksaan Mata
 Inspeksi :

- Kelengkapan dan kesimetrisan mata (+)

- Ekssoftalmus (-), Endofthalmus (-)
- Kelopak mata / palpebra : oedem (-), ptosis (-), peradangan (-) luka
(-), benjolan (-)
- Bulu mata (tidak rontok)
- Konjunctiva dan sclera : Normal
- Reaksi pupil terhadap cahaya : (miosis) isokor (+/+)
- Kornea : warna coklat tua
- Nigtasmus (-), Strabismus (-)
- Ketajaman Penglihatan (Baik)
- Penggunaan kontak lensa: tidak
- Penggunaan kaca mata: tidak

 Palpasi
Pemeriksaan tekanan bola mata : Tidak Dikaji

5) Pemeriksaan Telinga
 Inspeksi dan palpasi
- Amati bagian telinga luar : normal
Lesi (-), nyeri tekan (-),peradangan (-), penumpukan serumen (-).
- Perdarahan (-), perforasi (-).
- Tes kepekaan telinga : Tes Bisik = sama antara kanan dan kiri

6) Pemeriksaan Hidung
 Inspeksi dan palpasi
- Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi (tidak ada
pembengkakan )
- Amati meatus : perdarahan (-), Kotoran (-), Pembengkakan (-),
pembesaran/polip (-)
- Pernafasan cuping hidung (-).
7) Pemeriksaan Mulut dan Faring
 Inspeksi dan Palpasi
- Amati bibir : Kelainan konginetal (tidak ada), warna bibir kering, lesi (-),
bibir pecah (-).
- Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries (-), Kotoran (+), Gingivitis (-), gigi
palsu (-), gigi goyang (-), gigi maju (-).
- Kemampuan membuka mulut < 2 cm : (+)
- Lidah : Warna lidah : merah muda , Perdarahan (-), Abses (-), Ukuran 7,9
cm
- Orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : (+), uvula (asimetris), Benda
asing : (tidak)
- Tonsil : T 3 - 4
- Mallampati : I
- Perhatikan suara klien : normal

8) Pemeriksaan Leher
 Inspeksi dan amati dan rasakan :
- Bentuk leher (simetris), peradangan (+), jaringan parut (-), perubahan warna
(+), massa (+)
- Kelenjar tiroid, pembesaran (-)
- Vena jugularis : pembesaran (-)
- Pembesaran kelenjar limfe (-), posisi trakea (simetris)
- Mobilitas leher : menggerakan rahang kedepan : (+), ekstensi : (+), fleksi :
(+), menggunakan collar : (-)
- Leher pendek: Tidak

 Palpasi
- Kelenjar tiroid: ukuran normal
- Vena jugularis : tekanan normal
- Jarak thyro mentalis , 6 cm : (+)
- Mobilitas leher : menggerakan rahang kedepan : (+), ekstensi : (+), fleksi :
(+), menggunakan collar : (-)

9) Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

 Inspeksi
- Bentuk (simetris), pembengkakan (-).
- Kulit payudara : warna normal, lesi (-)
- Areola : perubahan warna (-)
- Putting : cairan yang keluar (-), ulkus (-), pembengkakan (-)

 Palpasi
- Nyeri tekan (-), dan kekenyalan (kenyal), benjolan massa (-), mobile (-)
10) Pemeriksaan Torak
a) Pemeriksaan Thorak dan Paru
 Inspeksi
- Bentuk torak (Normal chest), keadaan kulit Normal
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta (-), retraksi
suprasternal (-), Sternomastoid (-)
- Pola nafas : (Normal)
- Batuk (-)
 Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba
(sama).
 Perkusi
Area paru : (sonor)
 Auskultasi
- Suara nafas
 Area Vesikuler : (bersih) ,
 Area Bronchial : (bersih)
 Area Bronkovesikuler : (bersih)
- Suara Ucapan
 Terdengar : Bronkophoni (-), Egophoni (-), Pectoriloqy (-)
- Suara tambahan
 Terdengar : Rales (-), Ronchi (-), Wheezing (-), Pleural fricion rub
(-)

b) Pemeriksaan Jantung
 Inspeksi
Ictus cordis (-), pelebaran tidak ada

 Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Tidak teraba)

 Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ( N = ICS II )
Batas bawah : ( N = ICS V)
Batas Kiri : ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)

 Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal), ( reguler)
BJ II terdengar (tunggal), (keras), ( reguler)
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( - ), Gallop Rhythm ( -), Murmur (-)
11) Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi
- Bentuk abdomen : ( normal)
- Massa/Benjolan (-), Kesimetrisan (+),
- Bayangan pembuluh darah vena (-)

 Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus 30x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi (-)
 Perkusi : Tympani (-), dullness ( -)
 Palpasi
- Distensi (-), Difans muskular (-)
- Palpasi Hepar :
Nyeri tekan (-), pembesaran (-), perabaan (lunak), permukaan (halus), tepi
hepar (tumpul) . ( N = hepar tidak teraba).
- Palpasi Lien : Pembesaran lien : (-)
- Palpasi Appendik :
 Titik Mc. Burney . nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), nyeri menjalar
kontralateral (-).
 Acites atau tidak : Shiffing Dullnes (- ) Undulasi (-)
- Palpasi Ginjal :Nyeri tekan(-), pembesaran (-). (N = ginjal tidak teraba).

12) Pemeriksaan Tulang Belakang :

 Inspeksi:
- Kelainan tulang belakang: Kyposis (-), Scoliosis (-), Lordosis (-)
Perlukaan (-), infeksi (-), mobilitas (leluasa)
 Palpasi:
Fibrosis (-), HNP (-)

13) Pemeriksaan Genetalia

Pada Wanita
 Inspeksi :
Kebersihan rambut pubis (bersih), lesi (-),eritema (-), keputihan (-),
peradangan (-).
Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( - )
Terpasang kateter (-)

14) Pemeriksaan Anus

 Inspeksi
Atresia ani (-), tumor (-), haemorroid (-), perdarahan (-)
Perineum : jahitan (-), benjolan (-)

 Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus (-)
15) Pemeriksaan Ekstremitas
a) Ekstremitas Atas
 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas ( -)
Fraktur (-), Traksi ( - ), atropi otot (-)
IV line: terpasang di metakarpal, ukuran abocatch 18, tetesan: 20 Tpm
ROM: Aktif

 Palpasi
Perfusi: Baik.
CRT: 1 detik
Edema : ( - )
Lakukan uji kekuatan otot : ( 5 )

b) Ekstremitas Bawah :
 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas ( -)
Fraktur (-)
ROM: Aktif

 Palpasi
Perfusi:Baik
CRT:1 Detik
Edema : ( - )
Lakukan uji kekuatan otot : ( 5 )
Kesimpulan palpasi ekstermitas :

-
- Edema :
-

- uji kekuatan otot :

5 5

5 5
16) PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

a) Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak

Penigkatan suhu tubuh (-), nyeri kepala (-), kaku kuduk (-), mual –muntah (-)
riwayat kejang (-), penurunan tingkat kesadaran (-), riwayat pingsan (-).

b) Memeriksa nervus cranialis

Nervus I , Olfaktorius (pembau ) : dapat membedakan bau
Nervus II, Opticus ( penglihatan ) : dapat melihat dengan jelas
Nervus III, Ocumulatorius : reflek pupil kiri kanan (+)
Nervus IV, Throclearis : Tatapan mata ke atas atau kebawah
Nervus V, Thrigeminus :
- Cabang optalmicus : sentuhan halus kornea (+)
- Cabang maxilaris : kemampuan mengatup gigi (+)
- Cabang Mandibularis : kemampuan mengatup gigi (-)
Nervus VI, Abdusen : pandang mata kesamping (+)
Nervus VII, Facialis : ekspresi wajah (+)
Nervus VIII, Auditorius : pendengaran (+)
Nervus IX, Glosopharingeal : mengucapkan A (+)
Nervus X, Vagus : reflek menelan (-)
Nervus XI, Accessorius : melawan tahanan bahu (+)
Nervus XII, Hypoglosal : menjulurkan lidah (-)

c) Memeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer : benda tumpul (+), benda tajam (+), Menguji sensasi
panas / dingin (+), kapas halus (+).

Karakteristik nyeri :
P : Nyeri telan saat makan minum
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri ditenggorokan
S : Skala nyeri 7
T : Hilang timbul
d) Memeriksa reflek kedalaman tendon

- Reflek fisiologis
a. Reflek bisep (+)
b. Reflek trisep (+)
c. Reflek brachiradialis (+)
d. Reflek patella (+)
e. Reflek achiles (+)
- Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
a. Reflek babinski (-)
 b. Reflek chaddok (-)
c. Reflek schaeffer (-)
d. Reflek oppenheim (-)
e. Reflek gordon (-)

3. Data Penunjang Diagnostik

a. Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 12 12.0 – 15.0 g/dL

Hematokrit 33 37 – 47 108/mm3
Leukosit 11.4 4.5 – 10.5 103/mm3
Eritrosit 4.2 4.2 – 5.4 10/mm3
MCV 79 80 – 100 fL
MCH 28 27 – 31 pg
MCHC 36 32 – 36 %
RDW 15.2 11.5 – 14.5 %
Monosit 6 2–8%
Trombosit 299 150 – 450 103/mm3
Basofil 0 0 – 02 10^3/uL
Netrofil 1 1.8 – 8 10^3/uL
Limfosit absolute 20 0.9 – 5.2 10^3/uL
Monosil absolute 6 0.16 – 1 10^3/uL

b. Skrening Covid 19: Skor 5

Rapid Test: Non Reaktif

c. Pemeriksaan Radiologi :
Photo Thorak PA : Cor dan Pulmo tidak tampak kelainan
USG : Tidak ada

4. Therapi Saat ini : Keterolax : 3 kali sehari

5. Kesimpulan status fisik (ASA): ASA II

- Leukositosis
6. Pertimbangan Anestesi
a. Faktor penyulit : Udem Tonsil
b. Jenis Anestesi : General Anestesi
Indikasi : Operasi Tonsilektomi
c. Teknik Anestesi : Intubasi Oral
Indikasi : Operasi Tonsilektomy
d. Persiapan Alat:
 1) Aparatus Anestesi : Mesin anestesi
2) Stetoscope, Laringoskop, Tube (ETT Non King-king), Airway (Goudle), Tape
(Plester), Introducer (Mandrain), Connector, Suction
3) Alat lainnya : Facemask, cathejelly
e. Obat Anestesi :
- Midazolam
- Fentanyl
- Propofol
- Roculax
- Ondancentron
- Paracetamol drip
- Tramadol
- Efedrin
- Sulfat Atropin
- Efinepfrin
- Prostigmin
- Kalnex
- Sevoflurane

f. Cairan
Kristaloid:
Jenis: Ringer Lactat
Jumlah: 1000 cc

B. Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem

PRE ANESTESI

1 DS : Invasi Kuman/Bakteri/Virus Nyeri

1. Pasien mengeluh nyeri

bila menelan
2. Pasien mengatakan
tenggorokan terasa
Peradangan Tonsil
nyeri

DO :
Tonsil pasien Nampak
membesar dan kemerahan
Nyeri
 2 DS : Respon Inflamasi Hipertermi

Pasien mengeluh badan

terasa panas

DO :
Termoregulasi ↑
1. Suhu 38,4 C
0

2. Banyak keluar keringat

3. Tonsil tampak
kemerahan
4. Badan pasien teraba Hipertermi
panas
INTRA ANESTESI

PASCA ANESTESI

1 DS : Luka Insisi Resiko Tinggi Infeksi

DO :

Tampak adanya luka insisi Kuman Masuk

Resiko Tinggi Infeksi

2. DS : Pasien Sadar PK Cedera

DO :

1. Pasien tampak Efek intubasi nasal

memegang hidungnya
2. Adanya secret dan
keluarnya darah dari
PK Cedera
hidung
II. Problem ( Masalah )
a. Pre Anestesi
1. Nyeri
2. Hipertermi

b. Intra Anestesi

c. Pasca Anestesi
1. Resiko Tinggi Infeksi
2. PK Cedera

III.Rencana Intervensi

Nama : Nn. A No. CM : 1-25-98-59

Umur : 20 Tahun Dx : Tonsilitis Kronis Hipertropi
Jenis kelamin : Perempuan Ruang : IBS RSUDZA

No Problem Rencana Intervensi Nama

(Masalah)
Tujuan Intervensi & Paraf

1. Nyeri Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor perkembangan nyeri

keperawatan anestesi 2. Melakukan pengkajian
diharapkan nyeri teratasi PQRST
dengan kriteria hasil : 3. Ajarkan tehnik relaksasi,
1. Nyeri berkurang dengan cara menarik nafas
2. Skala nyeri 3 dalam
3. Nadi : 82 x/m 4. Alihkan nyeri dengan
mendengar ngaji
5. Kolaborasi dengan dokter
anestesi dalam pemberian
analgetik Fentanyl 50 mcg
6. Monitor TTV
2. Hipertermi Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV
keperawatan anestesi 2. Pasang IV Line
diharapkan hipertermi 3. Berikan Cairan Kristaloid RL
teratasi dengan kriteria hasil 500 cc
: 4. Kolaborasi dengan dokter
anestesi dalam pemberian
1. Demam berkurang paracetamol drip 1 g
2. Suhu dalam batas
normal
3. Haemodinamik Stabil
4. Suhu : 36,5ºC
3. Resiko Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi Luka Insisi
Infeksi keperawatan anestesi 2. Oral Hygine
diharapkan resiko infeksi 3. Anjurkan pasien makan ice
tidak terjadi dengan kriteria cream
hasil : 4. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian antibiotik
1. Tidak adanya tanda-
tanda infeksi
2. Suhu dalam batas
normal
3. Haemodinamik Stabil
4. Suhu : 36,5ºC

3. PK Cedera Setelah dilakukan tindakan 1. Atur posisi pasien

keperawatan anestesi 2. Bantu pemasangan alat
diharapkan tidak terjadinya monitoring non invasif
risiko cedera anestesi 3. Berikan oksigen
dengan kriteria hasil: 4. Observasi TTV
5. Pasang alat pengaman
1. Tidak adanya tanda- 6. Kaji aldrete score
tanda trauma anestesi
2. Pasien tampak rileks
post operasi
3. Tanda–tanda vital
dalam batas normal
TD: 110–120 / 70 –
80 mmhg Nadi : 60 –
100 x/menit RR : 16
– 20 x/menit
4. Saturasi oksigen
>95%
5. Tidak adanya
komplikasi anestesi
pasca operasi
berlangsung
 IV. Implementassi

Nama : Nn. A No. CM : 1-25-98-59

Umur : 20 Tahun Dx : Tonsilitis Kronis Hipertropi
Jenis kelamin : Perempuan Ruang : IBS RSUDZA

No Hari/Tanggal Problem (Masalah Tindakan Paraf

Kesehatan Anestesi)
Jam Pelaksanaan

Pra Anestesi

1 Jumat, Nyeri 11.00 1. Lakukan informed consent

14 Januari 2021 11.05 2. Komunikasi Informasi dan
Edukasi (KIE) pasien terkait
jenis tindakan dan anestesi
11.05 3. Pantau penyulit yang akan
terjadi
11.06 4. Tentukan status fisik
menurut ASA
11.07 5. Kolaborasi penetapan teknik
anestesi
11.08 6. Pemasangan Tensi, EKG,
dan Saturasi Oksigen
11.09 7. Melakukan pengkajian
PQRST
11.10 8. Observasi TTV
11.13 9. Kolaborasi dengan dokter
anestesi dalam pemberian
premedikasi midazolam 3
mg, fentanyl 50 mcg
11.15 10. Pasang nasal kanul 2 ltr/m
11.16 11. Monitor perkembangan nyeri
11.17 12. Ajarkan tehnik relaksasi,
dengan cara menarik nafas
dalam
11.17 13. Alihkan nyeri dengan
mendengar ngaji dan zikir

2 Jumat, Hipertermi 11.22 1. Observasi TTV

14 Januari 2021 11.25 2. Pasang IV Line
11.27 3. Berikan Cairan Ringer Lactat
500 cc
11.30 4. Kolaborasi dengan dokter
 anestesi dalam pemberian
paracetamol drip 1 g
Intra Anestesi

Post Anestesi

3 Jumat, Resiko Tinggi 13.50 1. Pemasangan alat monitoring

14 Januari 2021 Infeksi non invasif
13.53 2. Mengobservasi TTV
13.55 3. Menganjurkan pasien
mengatur nafas
13.57 5. Observasi Luka Insisi
14.00 6. Oral Hygine
14.05 7. Anjurkan pasien makan ice
cream
14.07 8. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian antibiotic

6 Jumat, PK Cedera Anestesi 14.10 1. Atur posisi pasien

14 Januari 2021 14.15 2. Memasang alat
monitoring non invasif
14.16 3. Pasang nasal kanul 2-3
lt/menit
14.17 4. Observasi TTV
1.18 5. Pasang alat pengaman
brangkar
14.20 6. Mengkaji Aldrete Scroe
V. Evaluasi

Nama : Nn. A No. CM : 1-25-98-59

Umur : 20 Tahun Dx : Tonsilitis Kronis Hipertropi
Jenis kelamin : Perempuan Ruang : IBS RSUDZA

No Tanggal Problem Catatan Perkembangan Pelaksana

(Masalah )

1 Jumat, Nyeri S:
15 Januari - Pasien mengatakan nyerinya berkurang
2021 - Pasien merasa dapat rileks
O:
Jam:11.30 - Pasien tampak tenang
- TTV
TD : 129/98 mmHg
N : 89 x/m
RR : 21 x/m
Temp : 36, 50 C
SpO2 : 98%

A : Masalah nyeri teratasi

P : Pertahankan kondisi pasien

2 Jumat, Hipertermi S:
15 Januari - Pasien Mengatakan demam berkurang
2021 O:
- Badan tidak teraba hangat
Jam:11.45 - TTV
TD : 129/98 mmHg
N : 89 x/m
RR : 21 x/m
Temp : 37, 50 C
SpO2 : 98%
CRT : 3 Detik

A : Masalah Hipertermi belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

3 Jumat, Resiko Tinggi S :

15 Januari Infeksi O:
2021 - Tidak tampak tanda-tanda infeksi
- Tidak ada perdarahan aktif
 Jam:14.45 - Suhu dalam batas normal

- TTV

TD : 110/80 mmHg
N : 90 x/m
RR ; 18 x/m
T : 36.50C

A: Masalah tidak terjadi

P: Pertahankan kondisi pasien

6 Jumat, PK Cedera S:
15 Januari O:
2021 - Pasien dipindahkan ke berangkar dibantu
perawat
Jam:14.45 - Pasien diberikan pengaman berangkar

A: Masalah tidak terjadi

P: Intervensi dihentikan