RESUME PRAKTIK KLINIK JIWA

RSJD dr. Arif Zainuddin Surakarta

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Jiwa

Disusun Oleh :
Shintya Faradila Ardiyanti Prasojo
P1337420719021
VIRGINIA HENDERSON

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

PROGRAM STUDI S1 TERAPAN KEPERAWATAN MAGELANG
TAHUN 2022
 RESUME KEPERAWATAN JIWA

Tanggal/Jam Masuk : 08 April 2022

Tanggal/Jam Pengkajian : 13 April 2022
Ruang : Bangsal Srikandi
Nomor Registrasi :
Diagnosa Medis : Skrizofrenia Tidak Terinci (F.20.3)

A. Identitas Klien
1. Nama : Ny. M
2. Umur : 27 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
6. Pendidikan : SLTA
7. Pekerjaan :
8. Alamat : Sragen
9. No. RM :
10. Diagnosa Medis : Skrizofrenia Tidak Terinci (F.20.3)

B. Alasan Masuk
Klien datang ke RSJD Dr. Arif Zainudin diantar oleh ibunya. Klien mengatakan
dia selalu dihantui perasaan bersalah karena adiknya meninggal dunia di kolam
ikan belakang rumah saat klien sedang menyetrika baju. Klien merasa bersalah
karena tidak bisa menjaga adiknya. Klien mengatakan sering mendengar suara-
suara yang menyalahkan dirinya
C. Faktor Predisposisi
a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu: Tidak
b. Pengobatan sebelumnya :-
c. Aniaya Fisik :-
d. Aniaya Seksual :-
e. Penolakan :-
f. Kekerasan dalam keluarga :-
g. Tindakan Kriminal :-
h. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa: -
i. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan: -

Klien mengatakan trauma dengan kejadian masa lalu yang membuat klien
sering muncul perasaan bersalah dan mendengar suara yang menyalahkan
dirinya
Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran
D. Faktor Presipitasi
Riwayat Kesehatan sekarang :
Klien tidak dapat mengendalikan emosinya dan mudah tersinggung jika ada yang
membahas tentang adiknya, saat mengingat adiknya klien sering berbicara sendiri
seolah mengobrol dengan orang lain
E. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Klien kooperatif, tenang dan dapat diajak berbicara
b. Tanda vital
- TD : 115/71mmHg
- N : 83 x/menit
- RR : 20x/menit
- S : 360C

a. Ukur
- TB : 150cm
- BB : 55 kg
c. Head-to-toe
- Kepala
Bentuk kepala simetris dan tidak ada benjolan
- Wajah
Tidak ada lesi, struktur wajah benar
- Mata
Bentuk mata simetris dan tidak memakai alat bantu penglihatan
- Hidung
Tulang hidung simetris, lubang hidung simetris dan tidak ada lesi
- Mulut
Mukosa bibir lembab, tidak ada peradangan pada gusi, tidak ada stomatitis
- Telinga
Pendengaran normal dan tidak memakai alat bantu dengar
- Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Kulit
Tidak ada lesi,turgor kulit bagus
- Genetalia
Jenis kelamin perempuan dan tidak terpasang kateter, tidak ada kelainan
yang ditemukan
- Ekstremitas
 Atas : Lesi (-), Edema (-)
 Bawah : Lesi (-), Edema (-)

F. Data Fokus
 No. Data Masalah
1 DS: Halusinasi Pendengaran
Klien mengatakan dia selalu dihantui
perasaan bersalah karena adiknya
meninggal dunia di kolam ikan belakang
rumah saat klien sedang menyetrika baju.
Klien merasa bersalah karena tidak bisa
menjaga adiknya. Klien mengatakan
sering mendengar suara-suara yang
menyalahkan dirinya
DO :
- Klien kooperatif, tenang dan mau
saat diajak berbicara
- Tanda-tanda vital
TD : 115/71
N: 83x/menit
RR: 20x/menit
S : 360C
- Ukur
TB: 150cm
BB: 55kg

G. Diagnosa Keperawatan
Halusinasi Pendengaran
H. Rencana Keperawatan

Tanggal/ No. Tujuan dan

Intervensi Paraf
Jam Dx Kriteria Hasil
Setelah dilakukan Lakukan Strategi
tindakan Pelaksanaan 1 (SP 1)
keperawatan Halusinasi
selama 1x4jam 1. Bina Hubungan
diharapkan saling percaya
masalah dengan prinsip
keperawatan dapat komunikasi
berkurang dengan terapeutik:
kriteria hasil: - Sapa pasien dengan
1. Terjalin ramah baik verbal
hubungan maupun non verbal
saling - Perkenalkan diri
percaya dengan sopan
2. Pasien - Tanyakan nama
dapat lengkap pasien dan
mengenal nama panggilan yang
halusinasi disukai
 3. Dapat - Jelaskan tujuan
menghardik pertemuan
halusinasi - Jujur dan menepati
yang janji
dialami - Tunjukkan sikap
empati dan menerima
pasien apa adanya
- Beri perhatian
kepada pasien dan
memperhatikan
kebutuhan dasar
pasien
2. Bantu pasien
mengenal
halusinasinya yang
meliputi isi, waktu
terjadinya halusinasi,
frekuensi, situasi
pencetus, dan
perasaan saat
terjadinya halusinasi
3. Ajarkan pasien
mengontrol
halusinasinya dengan
menghardik
halusinasi. Tahapan
tindakan yang dapat
dilakukan meliputi-
- Jelaskan cara
menghardik
halusinasi
- Peragakan cara
menghardik
halusinasi
- Minta klien
memperagakan ulang
- Pantau penerapan
cara ini dan beri
penguatan pada
perilaku klien yang
sesuai
- Memasukkan dalam
jadwal kegiatan klien

I. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Tanggal/ No.
Implementasi Evaluasi Paraf
Jam Dx
1 DS: Klien S:
mengatakan dia - Klien mengatakan
selalu dihantui akan latihan
perasaan bersalah menghardik secara
karena adiknya mandiri
meninggal dunia di - Klien mengatakan
kolam ikan saat ini tidak
belakang rumah mendengar bisikan
saat klien sedang yang tidak ada
menyetrika baju. wujudnya
Klien merasa
bersalah karena O:
tidak bisa menjaga - Klien bersedia
adiknya. Klien latihan menghardik
mengatakan sering - Klien kooperatif
mendengar suara- - Verbal lama-lama
suara yang kacau
menyalahkan
dirinya A: Halusinasi Pendengaran
DO :
P:
- Klien
- Anjurkan pasien
kooperatif,
untuk latihan
tenang dan
menghardik secara
mau saat
mandiri
diajak
- Evaluasi SP 1
berbicara
Halusinasi pada
- Tanda-
pasien
tanda vital
TD :
115/71
N:
83x/menit
RR:
20x/menit
S : 360C
- Ukur
TB: 150cm
BB: 55kg
Tindakan :
Melakukan
Strategi
Pelaksanaan 1 (SP
1) Halusinasi:
1. Membina
 hubungan
saling
percaya
dengan
prinsip
komunikasi
terapeutik
pada pasien
2. Membantu
pasien
mengenal
halusinasin
ya yang
meliputi isi,
waktu
terjadinya
halusinasi,
frekuensi,
situasi
pencetus,
dan
perasaan
saat
terjadinya
halusinasi
3. Mengajarka
n pasien
mengontrol
halusinasin
ya dengan
menghardik
halusinasi

Rencana Tindak
Lanjut:
- Mengajarka
n SP 2 dan
SP 3
Halusinasi
- Melakukan
observasi
pada pasien