ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA TN.

F
DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI :
HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANG
ABIMANYU RSJD DR. ARIF ZAINUDIN
SURAKARTA
Disusun oleh:
1. Fuad Alfatoni 2019040717
2. Kharisma Asih Waryani 2019040720
3. Muhammad Harris Nugroho 2019040726
4. Nika Mei Hendra Ningrum 2019040728
5. Rafika Sari Cendana 2019040737
6. Siti Iski Faizah 2019040741
Pengkajian
• IDENTITAS KLIEN
• Inisial : Tn. F
• (L/P) Tgl Pengkajian : (L) 14 Desember 2019
• Umur : 26 tahun
• RM No. : 0412xx
• Informan : Klien
Alasan Masuk
Pasien mengatakan sebelumnya saat dirumah pasien marah dengan
ayahnya dan memukul ayahnya karena pasien merasa ia iri dengan
sikap orang tua nya yang beda kasih antara pasien dan adik pasien. Lalu
pada tanggal 11 Desember 2019 keluarga pasien membawa pasien ke
IGD RSJD dr. Arif Zainuddin untuk mendapatkan penanganan tenaga
medis.
FAKTOR PREDISPOSISI

• Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu. Pasien mengatakan bahwa pada
tahun 2011 pasien pernah jatuh dari pohon hingga menyebabkan cedera kepala sedang.
• Pasien belum pernah menjalani pengobatan di masalalu
• Klien mengatakan pernah menjadi pelaku penganiayaan fisik dan kekerasan dalam keluarga
yaitu melakukan pemukulan terhadap ayahnya
• Adakah anggota keluarga yang mengalami ganguan jiwa?
• Klien mengatakan bahwa ia mempunyai sepupu yang mengalami gangguan jiwa sama seperti
yang ia alami
• Pasien mengatakan ia memiliki riwayat masa lalu yang kurang menyenangkan yaitu karena
pasien merasa sikap orang tua nya yang beda kasih antara pasien dan adiknya. Pasien
merasa iri karena adiknya dibelikan motor baru sedangkan pasien tidak. Pasien mengatakan
bahwa ia tidak menyayangi adiknya.
Pemeriksaan Fisik
• Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg N : 84x/menit
S : 36,5º C P : 22x/menit
• Ukur : TB : 58 kg BB : 166 cm
• Keluhan fisik: Pasien tidak mempunyai keluhan fisik.
Analisa Data
No Hari/Tanggal Data Fokus Masalah TTD
1 Kamis, 16 Desember 2019 Ds :
- Pasien mengatakan bahwa dia sering mendengar suara
adik keponakannya yang sudah meninggal
Do :
- Pasien tampak bingung Gangguan Sensori Persepsi :
- Pasien tampak bicara sendiri dan sering melamun ¥
Halusinasi Pendengaran
- Pasien tampak tertawa sendiri

2 Kamis, 16 Desember 2019 Ds :

Pasien mengatakan bahwa dia pernah memukul ayahnya
karena merasa iri dengan perbedaan perlakuan antara dia dan
adiknya
Do : Resiko Perilaku Kekerasan ¥
Pasien tampak tidak tenang
Pasien sering mondar-mandir tidak jelas

3 Kamis, 13 Desember 2019 Ds :

Pasien mengatakan bahwa dia tidak dekat dengan siapapun di
rumah sakit selama di rawat
Pasien mengatakan bahwa dia jarang berhubungan dengan
pasien lain karena dia merasa pasien lain tidak mengerti apa
yang dia bicarakan Menarik diri : Isolasi diri ¥
Do :
Pasien tampak sering menyendiri dan tidak berkumpul dengan
pasien yang lain
POHON MASALAH
Resiko Perilaku Kekerasan

Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi Pendengaran

Isolasi Sosial : Menarik Diri

DIAGNOSA KEPERAWATAN
• Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi pendengaran
• Risiko Perilaku Kekerasan
• Menarik diri : Isolasi Sosial
 Intervensi Keperawatan
Hari/Tgl Dx.Keperawatan Rasional TTD
Tujuan Intervensi
Jumat, Gangguan 1. Klien dapat membina Komunikasi terapeutik : Dengan membina ¥
14-12- Sensori Persepsi : hubungan saling 1. Bina hubungan saling percaya hubungan saling
2019 Halusinasi percaya 2. Panggil klien dengan nama yang disukai percaya dan
Pendengaran 2. Klien dapat mengenal 3. Bicara dengan sikap yang tenang memahami kondisi
halusinasinya SP 1 : klien, komunikasi
3. Klien dapat mengontrol 4. Identifikasi jenis halusinasi terapeutik akan
halusinasinya dengan 5. Identifikasi isi halusinasi sangat membantu
cara menghardik 6. Identifikasi waktu halusinasi dalam kelancaran
4. Klien dapat mengontrol 7. Identifikasi frekuensi halusinasi berkomunikasi
halusinasinya dengan 8. Identifikasi respon klien dengan
cara bercakap-cakap 9. Identifikasi situasi halusinasi membangkitkan
dengan orang lain 10. Ajarkan cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik percaya diri klien
5. Klien dapat mengontrol 11. Ajarkan untuk memasukkan ke jadwal harian kembali ( Hanika dkk,
halusinasinya dengan SP 2 : 2018 dalam Jurnal
cara patuh minum obat 12. Evaluasi cara menghardik Komunikasi
6. Klien dapat mengontrol 13. Berikan pendkes tentang minum obat Terapeutik Perawat
halusinasinya dengan 14. Berikan pujian jika dapat menyebutkan dengan benar Pada Pasien
cara melakukan 15. Ajarkan untuk memasukkan ke jadwal harian Gangguan Jiwa)
aktivitas SP 3 :
16. Evaluasi tentang kepatuhan minum obat atau SP 2
17. Latih mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan perawat
atau pasien lain
18. Ajarkan untuk memasukkan ke jadwal harian
SP 4 :
19. Evaluasi tentang bercakap-cakap dengan perawat atau pasien lain (SP 3)
20. Latih mengontrol halusinasi dengan cara melakukan aktivitas yang bisa
dilakukan oleh pasien
21. Ajarkan untuk memasukkan ke jadwal harian

Hari/Tgl Dx.Keperawatan
Tujuan
Jumat, Risiko Perilaku Tujuan umum :
14-12- Kekerasan Selama perawatan dalam 5 kali
pertemuan, klien terhindar dari
2019
mencederai diri, orang lain dan
lingkungan
Tujuan Khusus:
• Klien dapat membina
hubungan saling percaya
• Klien dapat
mengidentifikasi penyebab
perilaku kekerasan
• Klien dapat
mengidentifikasi tanda-
tanda perilaku kekerasan
• Klien dapat
mengidentifikasi perilaku
kekerasan yang dilakukan
• Klien dapat
mengidentifikasi akibat
perilaku kekerasan
• Klien dapat
mengidentifikasi cara
konstruktif dalam berperan
terhadap kemarahan
• Klien dapat
mengidentifikasi cara
mengontrol perilaku
kekerasan
• Klien mendapat dukungan
dari keluarga
Intervensi Keperawatan
Rasional TTD
Intervensi
Komunikasi Terapeutik: Dengan teknik ¥
1. BHSP relaksasi nafas
2. Panggil klien dengan nama panggilan yang disukai
3. Bicara dengan sikap tenang
dalam, dapat
menurunkan keluhan
 
SP 1: fisik klien dengan
4. BHSP perilaku kekerasan,
5. Identifikasi penyebab perasaan marah selain itu relaksasi
6. Identifikasi tanda dan gejala yang dirasakan nafas dalam dapat
7. Identifikasi perilaku kekerasan yang dilakukan
8. Identifikasi akibat perilaku kekerasan
mengatur emosi dan
9. Ajarkan cara mengontrol perilaku kekerasan dengan cara fisik I: tarik nafas dalam menjaga
  keseimbangan emosi,
SP 2 sehingga emosi
10. Evaluasi jadwal harian marah tidak
11. Latihan mengontrol perilaku kekerasan dengan obat berlebihan dan tidak
 
SP 3
terjadi pada tingkat
12. Evaluasi jadwal harian intensitas yang tinggi
13. Ajarkan cara mengontrol perilaku kekerasan dengan cara fisik II: pukul bantal kasur (Sumirta dkk, 2018
  dalam jurnal
SP 4 Relaksasi Nafas
14. Evaluasi jadwal harian Dalam terhadap
15. Latihan mengontrol perilaku kekerasan dengan cara verbal
Pengendalian Marah
- Meminta yang baik tanpa marah dengan nada suara yang rendah serta tidak
menggunakan kata-kata kasar Klien dengan Perilaku
- Menolak dengan baik, jika ada yang menyuruh dan klien tidak ingin melakukannya Kekerasan)
- Mengungkapkan perasaan kesal, jika ada perlakuan orang lain yang membuatnya
kesal bisa diutarakan
SP 5
1. Evaluasi jadwal harian
2. Latihan mengontrol perilaku kekerasan secara spiritual
 Intervensi Keperawatan
Hari/Tgl Dx.Keperawatan Rasional TTD
Tujuan Intervensi
Jumat, Isolasi sosial : Tujuan umum : Komunikasi Terapeutik: Bercakap-cakap ¥
14-12- Menarik diri Setelah dilakukan 1. Sapa klien dengan ramah dengan klien yang
2019 tindakan selama 4x 2. Memperkenalkan diri memiliki isolasi
pertemuan diharapkan 3. Menjelaskan tujuan sosial dapat
klien dapat berinteraksi SP 1 menurunkan tanda
dengan orang lain 4. BHSP: salam terapeutik, memperkenalkan diri, jelaskan tujuan dan gejala serta
Tujuan khusus : interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kesepakatan meningkatkan
• Klien mampu dengan jelas tentang topik, tempat dan waktu. kemampuan
membina hubungan
saling percaya 5. Beri perhatian dan penghargaan : temani klien walau tidak pasien isolasi
• Klien dapat menjawab. sosial (Zakiyah,
menyadari penyebab 6. Dengarkan dengan empati : beri kesempatan bicara, jangan 2018 dalam jurnal
isolasi sosial terburu-buru, tunjukkan bahwa perawat mengikuti pembicaraan Penerapan
• Klien menyadari klien Interaksi Bercakap-
keuntungan dan   cakap pada Pasien
kerugian berinteraksi SP 2 dengan Isolasi
dengan orang lain 7. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1) Sosial)
• Klien mampu 8. Latih berhubungan sosial secara bertahap (berkenalan dengan 1
melakukan interaksi orang perawat)
dengan orang lain 9. Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien
secara bertahap  
• Klien mampu SP 3
melakukan interaksi
dengan 2 orang atau 10. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1 dan 2)
lebih 11. Latih klien cara berkenalan 2 orang atau lebih (berkenalan dengan
pasien lain)
12. Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien
Implementasi Keperawatan
Hari, Tindakan Respon Hasil
Tanggal, jam

18/12/2019 Gangguan Data Subyektif :

Jam : 08.30 persepsi sensori Klien mengatakan Klien mengatakan sudah jarang mendengar bisikan suara-suara Hal ini dirasakan klien saat
halusianasi klien sedang melamun sendiri, klien seolah olah berbicara dan mendengarkan suatu tersebut.
pendegaran Jenis : Halusinasi pendengaran
(suara-suara)
Isi : Mendengar suara adik sepupunya yang sudah meninggal
Frekuensi : jarang
Waktu : tidak tentu
Situasi : saat sendiri
Respon : mengikuti bisikan yang dianggapnya itu merupakan tindaka
 
Data Obyektif:
klien tampak tenang dan mau diajak komunikasi
Diagnosa keperawatan
Halusinasi pendegaran
 
Hari, Tindakan Respon Hasil
Tanggal, jam
18/12/2019 Gangguan  Tindakan yang dilakukan :
Jam : 08.30 persepsi SP4 : Halusinasi
sensori
• Melakukan BHSP dengan  klien menggunakan salam terapeutik
halusianasi Menanyakan perasaan klien hari ini
•
pendegaran • Evaluasi kegiatan latihan menghardik dan cara minum obat dengan 6 benar, dan bercakap – cakap dengan
orang lain ke dalam pengulangan tingkah laku setiap hari
• Mengajarkan klien untuk melakukan aktivitas seperti merapikan tempat tidur dan melipat pakaian.
Berikan pujian.
• Memasukkan kegiatan menghardik, minum obat dengan cara 6 benar, bercakap – cakap dengan orang lain
serta aktivitas pada jadwal kegiatan pasien setiap hari serta meminta klien untuk terus mengulangi
kegiatan tersebut setiap hari
• Memotivasi klien untuk mengulang kegiatan setiap hari dan monitor diri dalam proses halusinasi
• Motivasi klien dalam pengulangan kegiatan setiap hari
• Motivasi klien dalam penguatan diri
• Rencana tindak lanjut :
• Mengevaluasi kegiatan meng hardik, minum obat 6 benar, bercakap – cakap dan melakukan aktivitas
dalam kegiatan setiap hari yang harus dilakukan.
• Berikan pujian
• Bantu klien untuk melakukan kegiatan harian sesuai jadwal kegiatan yang telah dibuat .
• Latih klien dengan SP 1 dengan masalah isolasi sosial
Hari, Tindakan Respon Hasil
Tanggal, jam

22/12/2019 Isolasi Sosial Data Subyektif:

Jam : 08.30 Klien mengatakan berkenalan dengan teman temannya saat duduk dikursi
Klien mengatakan berbincang bincang dengan perawat
 
Data Obyektif:
Klien tampak memulai pembicaraan terlebih dahulu
Klien ada kontak mata
Klien tampak lebih ceria
 
DX Keperawatan: Isolasi sosial menarik diri
 
Tindakan keperawatan:
SP 3
Mengevaluasi kegiatan berkenalan (beberapa orang) dan bicara saat melakukan dua kegiatan
harian serta beri pujian
Latih berbicara saat melakukan kegiatan harian (latih 2 kegiatan)
Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan berkenalan 4-5 orang pasien, perawat dan tamu,
berbicara saat melakukan 4 kegiatan harian
 
RTL:
Evaluasi SP1, SP 2 dan Sp 3
Berbincang setiap kegiatan klien
Hari, Tindakan Respon Hasil
Tanggal, jam

25/12/2019 Resiko Perilaku DS :

Jam : 08.30 Kekerasan
Pasien mengatakan merasa agak tenang, pasien mengatakan sudah menggunakan cara-cara yang telah diajarkan untuk
mengontrol marah, walaupun bisikan untuk marah terkadang masih muncul.
DO :
- Pasien tampak gelisah
- Pandangan mata tajam
- Pasien tampak jengkel dan ingin marah
Tindakan :
SP 3 (RPK)
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik dan minum obat yang telah diajarkan. Beri reinforcement positif.
2. Latih cara mengontrol PK secara verbal (3 cara, yaitu: mengungkapkan, meminta, menolak dengan benar)
3. Memasukkan kegiatan latihan fisik, minum obat, dan verbal kedalam jadwal kegiatan harian pasien
 
RTL :
4. Mengevaluasi kegiatan latihan fisik, minum obat, verbal yang telah diajarka
5. Mengajarkan SP 4 Mengontrol PK secara spiritual (2 kegiatan)
Hari, tanggal, Dx. Kep Evaluasi
jam
18/12/2019 Gangguan Sensori S:
Pkl. 08.30 Persepsi: • Klien mengatakan mau diajak berbincang – bincang
Halusinasi • Klien menyatakan masih ingat dengan cara menghardik yang telah diajarkan dan klien bersedia melakukan kegiatan
Pendengaran menghardik setiap hari.
• Klien menyatakan mau melakukan dan membiasakan kegiatan menghardik saat mendegar bisikan
• Klien menyatakan mau diajarkan cara meminum obat dengan 6 benar
• Klien menyatakan mau memasukkan cara minum obat ke dalam jadwal harian klien dan mengulang kegiatan setiap hari
• klien menyatakan mau diajari cara melakukan aktivitas merapikan tempat tidur dan melipat pakaian
• klien mengatakan bersedia untuk memasukkan kegiatan menghardik, minum obat dengan cara 6 benar, bercakap – cakap
dengan orang lain serta aktivitas pada jadwal kegiatan pasien. klien juga mengatakan bersedia untuk mengulangi
kegiatan tersebut secara rutin setiap hari.
• Klien mengatakan bersedia untuk mengontrol halusinasinya secara mandiri
• klien mengatakan bersemangat untuk selalu mengulang kegiatan
O:
• Klien sudah kooperatif saat diajak interaksi
• Klien tampak lebih tenang
• Klien mau diajak berbincang – bincang
• Klien tampak mampu mengulang kegiatan mengahardik, minum obat, dan bercakap-cakap, serta melakukan kegiatan
tersebut setiap hari.
• klien tampak mampu melakukan kegiatan merapikan tempat tidur dan melipat pakaian
• klien tampak menuliskan kegiatan menghardik, minum obat dengan cara 6 benar, bercakap – cakap dengan orang lain
serta aktivitas pada jadwal kegiatan hariannya.
• Klien tampak mengerti dan bersemangat
A:
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran sudah tidak ada
 
P:
Anjurkan pasien untuk berlatih cara menghardik, minum obat dengan benar, bercakap-cakap dan melakukan aktivitas
Hari, tanggal, Dx. Kep Evaluasi
jam
22/12/2019 Isolasi Sosial S:
Pkl. 08.30
• Klien mengatakan berbincang bincang saat mau tidur saat duduk di kursi dan kadang saat
olahraga
• Klien mengatakan dapat membersihkan tempat tidur, olahraga pagi, dapat mandi
• Klien mengatakan memasukkan kedalam jadwal harian
• Klien mengatakan mau belajar cara bersosialisasi yang ketiga yaitu berkenalan dengan 4-5
orang
O:
• Klien berbincang- bincang dengan teman temannya
• Klien memulai menyapa terlebih dahulu
• Klien berbincang saat duduk di kursi dengan perawat maupun pasien lainnya
• Klien berbincang saat olahraga dengan temannya
• Klien dapat merapikan tempat tidurnya, klien dapat mengikuti olahraga
 
A: Isolasi sosial sudah tidak ada
 
P:
• Lakukan kembali memulai menyapa terlebih dahulu
• Lakukan berbicara dengan 4-5 orang saat sedang kegiatan
• Ajarkan kembali cara memulai berbincang dengan orang lain
Hari, tanggal, Dx. Kep Evaluasi
jam
25/12/2019 Resiko Perilaku
Pkl. 08.30 Kekerasan S:
• Pasien mengatakan masih ingat dengan cara latihan fisik dan minum obat untuk mengontrol PK yang
telah diajarkan, dan pasien bersedia untuk mengulanginya.
• Pasien mengatakan mengerti cara mengontrol PK secara verbal (3 cara, yaitu: mengungkapkan,
meminta, menolak dengan benar) dan pasien bersedia untuk mempraktikannya.
• Pasien mengatakan bersedia untuk memasukkan kegiatan latihan fisik, minum obat, dan verbal kedalam
jadwal kegiatan hariannya.
O:
• Pasien tampak kooperatif
• Pasien tampak mengerti
• Pasien tampak mempraktikkan 3 cara verbal, yaitu: mengungkapkan, meminta, menolak dengan benar)
A:
Risiko Perilaku Kekerasan Masih ada
P:
• Anjurkan pasien untuk mengulang/berlatih cara verbal mengontrol PK setiap hari.
Terimakasih =)