RESUME KEPERAWATAN GANGGUAN JIWA

PADA KLIEN DENGAN HALUSINASI DI RUANG POLI DEWASA

RSJD AMINO GANDOUTOMO JAWA TENGAH
KOTA SEMARANG

OLEH:
HASDIMAN SAMANIA
G3A017218

STASE KEPERAWATAN JIWA

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2018
 RESUM KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. D DI POLI DEWASA
RSJD DR. AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG

Ruang Rawat: Poli Dewasa

1. Identitas Klien
Tanggal pengkajian : 15 Oktober 2018
Inisial : Tn. W
No RM : 000134245
Umur : Tahun
Alamat : Jln. Kawi III A/40 06/04, Wonotingal Candisari.
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Informan : Hasil data dari klien, keluarga, dan rekam medik.
2. Keluhan Utama
Klien datang ke poli Rsjd Dr. Amino Gondohutomo Semarang untuk kontrol
karena obat klien habis dan klien merasa ketakutan dan gelisah
3. Faktor Predisposisi
Sejak beberapa hari yang lalu klien merasa takut karena melihat makhluk-
makhluk halus dan terbayang-bayang wajah mahluk aneh, klien juga
mengatakan sulit tidur. Klien pernah dirawat di RSJD Dr. Amino
Gondohutomo Semarang sekitar 1 tahun yang lalu dengan keluhan yang
sama.
4. Faktor Presipitasi
Sudah beberapa hari tidak mengkonsumsi obat dikarenakan obat yang
dikonsumsi habis.
5. Pemeriksaan Fisik
 Kesadaran : Composmentis
 GCS : E : 4 M:5 V:6
 TD : 120/80 mmhg
 N : 90 x/mnt
  RR : 21 x/mnt
 S : 36 C
 BB : 70 Kg
 TB : 165 Cm
Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Tinggal serumah
: Klien
Klien merupakan bapak dari 1 orang anak yang hidup dalam satu
rumah dengan istri dan ke anaknya
6. Aspek Medik
Diagnosa : Skizofrenia Residual
Terapi obat : Amitripslin 1 x 12,5 mg, Trifluoperazin 1 x 5 mg

Data Masalah Keperawatan

Subjektif : klien mengatakan merasa Gangguan persepsi sensori :
melihat makhluk-makhluk halus dan halusinasi penglihatan
terbayang-bayang wajah makhluk
aneh, klien juga mengatakan sulit
tidur.
Objektif : klien tampak cukup tenang
dan koperatif.
7. Intervensi
TU : klien tidak cemas
TUK : klien dapat menghardik halusinasinya
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya.
Tindakan :
 Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
 Perkenalkan nama, nama panggilan dan tujuan perawat berkenalan
 Tanyakan nama lengkap dan panggilan yang disukai klien
 Buat kontrak yang jelas
 Tunjukkan sikap jujur dan menunjukkan sikap empati serta menerima
apa adanya
b. Klien dapat mengenal halusinasinya
Tindakan :
 Tanyakan apa yang dilihat
 Bagaimana wujud yang dilihat
 Katakan pada klien itu tidak benar
 Diskusikan dengan klien :
o Situasi yang menimbulkan halusinasi
o Waktu dan frekwensi terjadinya halusinasi
o Perasaan saat halusinasi apakah klien (sedih, senang, takut atau
cemas) beri kesempatan klien mengungkapkan perasaanya.
c. Klien dapat mengontrol halusinasinya
Tindakan :
 Identifikasi bersama tentang cara tindakan jika terjadi halusinasi
 Diskusikan manfaat cara yang digunakan paisen
 Berikan pujian bila klien mau melakukannya
 Cara untuk mengontrol halusinasi :
o Menghardik halusinasi
o Melakukan kegiatan diluar rumah
o Menemui orang lain
 o Meminta keluarga menegur jika klien berbicara sendiri
d. Klien mendapat dukungan keluarga untuk mengontrol halusinasi
Tindakan :
 Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami
halusinasi
 Ajarkan keluarga cara merawat keluarga dengan halusinasi
 Beri penkes tentang waktu kontrol
e. Klien memanfaatkan dengan baik dan benar
Tindakan :
 Diskusikan tentang manfaat dan kerugian tidak minum obat, dosis,
nama, frekuensi, efek samping minum obat
 Pantau saat klien minum obat
 Anjurkan klien minta sendiri obatnya pada perawat
 Beri reinforcement jika klien menggunakan obat dengan benar
 Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan
dokter
 Anjurkan klien berkonsultasi dengan dokter/perawat jika terjadi hal-
hal yang tidak di inginkan.
8. Implementasi
Tgl/ Diagnosa
Tujuan Implementasi Paraf
jam keperawatan
Gangguan Tu : klien tidak cemas 1. Mengajak klien
09.00 WIB
16/10/2018

persepsi Tuk : klien mampu berkenalan dan

sensori : melakukan : menjelaskan tujuan
halusinasi  BHSP berinteraksi
pendengaran  mengenal 2. Tanyakan tentang
halusinasi halusinasinya,
 Mengontrol frekwensi, waktu,
halusinasi tempat,dan apa yang
 Melibatkan klien lakukan. Diman
keluarga dalam 3. Mengajarkan pada
mengontrol klien cara untuk
halusinasi. mngontrol
halusinasinya.
4. Memberi
pengetahuan pada
klien pentingnya
minum obat.

9. EVALUASI
15 Oktober 2018 jam : 12.20
S : Klien mengatakan paham dan mengerti apa yang telah diajarkan oleh
perawat. “ baik mas nanti kalo halusinasinya muncul akan saya hardik”.
O : Klien tampak tenang, kooperatif, klien datang dengan tujuan untuk
kontrol dan melanjutkan obat.
A : Minta klien untuk melakukan tehnik mengontrol halusinasi pada saat
dirumah, dan minta klien untuk mengulangi pentingnya minum obat.
Tujuan interaksi tercapai.
P : Lanjutkan SP , motivasi klien untuk terus minum obat secara teratur, dan
informasikan pada klien untuk kontrol sebelum obanya habis.
 Delegasikan pada keluarga untuk mengingatkan klien minum obat.
 Mendoakan klien agar klien cepat sembuh.