Anda di halaman 1dari 14

ASUHAN KEPERAWATAN FRAKTUR CLAVICULA DI RUANG

CUCAKROWO RSUD Dr. M ASHARI PEMALANG

Disusun Oleh :
SIGIT PUTRO WIDODO, S.Kep
15149013918055

PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES HARAPAN BANGSA


PURWOKERTO
2015
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.H DENGAN FRAKTUR CLAVICULA
DI RUANG CUCAK ROWO RSUD Dr. M. ASHARI
PEMALANG

Pengkajian
Oleh : Sigit Putro Widodo
Jam/tanggal : 21.00 wib 14 Oktober 2015

I. IDENTITAS
A. PASIEN
Nama : Tn.H
Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pekerja pabrik
Agama : Islam
Alamat : Jatirejo Rt 01/07 Ampelgading Pemalang
Dx. Medis : Fraktur Clavicula dan costa 4
No. Register : 308280
Tanggal MRS : 14 oktober 2015
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn.T
Umur : 40 tahun
Alamat : Cepagan Warungsalam Pemalang
Pekerjaan : Sopir
Hub. Dengan Pasien : Kakak ipar

II. RIWAYAT KESEHATAN/KEPERAWATAN


1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan Nyeri di dada sebelah kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan saat pasien mau berakngkat kerja pada pukul 06.00
wib, tiba tiba dari arah berlawanan ada motor yang mau belok dan
memotong jalan sehingga menabrak pasien, kemudian pasien langsung di
bawa ke IGD RSUD Dr. M. Azhari pada pukul 10.00 wib dari IGD
pasien kemudian di pindah ke bangsal cucakrowo dengan keluhan nyeri
di dada sebelah kanan dan nyeri saat tangan digerakan rasanya seperti
tersayat-sayat dan pasien cemas dengan ke adaannya sekarang.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan pernah fraktur di kelingking tangan kanan
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit seperti ini

III. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON


1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan apabila sakit merasa tidak nyaman dan terganggu
kesehatannya pasien selalu memeriksakan kesehatan ke RS atau Dokter.
2. Pola Nutrisi/Metabolik
Sebelum sakit:
Pasien mengatakan makan 2-3 kali sehari. Klien tidak alergi pada makanan
tertentu. Minum air putih 5-7 gelas per hari
Selama sakit:
Di Rumah Sakit pasien makan 3 kali sehari jumlah satu porsi dari rumah
sakit dengan jenis nasi, lauk dan sayur. Minum air putih 5-8 gelas per hari.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit:
Pasien mengatakan BAB 1-2 kali per hari dan BAK 3-5 kali per hari.
Selama sakit:
Pasien mengatakan BAB kurang lebih 1-2kali/2-3 hari dan BAK 3-5 kali per
hari dengan terpasang kateter.
4. Pola Aktifitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Kemampuan melakukan ROM
Kemampuan mobilitas tempat tidur
Kemampuan makan/minum
Kemampuan toileting
Kemampuan mandi
Kemampuan berpindah
Kemampuan berpakaian
Ket:
0: mandiri
1: menggunakan alat bantu
2: dibantu orang lain
3: dibantu orang lain dan alat
4: tergantung total
5. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit:
Pasien mengatakan tidur 6-8 jam per hari
Selama sakit:
Pasien mengatakan tidur 5-7 jam per hari sering bangun malam jika merasa
nyeri, tidur siang 2 jam dan tidur malam 5 jam.
6. Pola Perseptual
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan indera penglihatan,
pendengaran, perasaan dan pembau
7. Pola Persepsi Diri
Pasien mengatakan percaya bahwa sakitnya segera sembuh.
8. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Tidak terkaji.
9. Pola Peran dan Hubungan
Pasien mengatakan selalu berkomunikasi baik dengan keluarga dan
lingkungannya dan memiliki hubungan yang baik..
10. Pola Manajemen Koping Stres
Pasien mengatakan strees karena penyakitnya sehingga pasien harus libur
kerja.
11. Sistem Nilai dan Keyakinan
Sebelum sakit dan selama sakit:
Pasien mengatakan beragama islam dan selalu beribadah dan berdoa.

IV. PEMERIKSAAN FISIK


Head to Toe
1. Tingkat kesadaran
GCS:12 Eyes: 4 Motorik: 3 Verbal: 5, Composmentis, keadaan umum lemah
2. Tanda-tanda Vital
TD: 120/70 mmhg N: 76 x/mnt
RR: 20x/mnt S: 36C
3. Kepala
Mesochocepal, rambut hitam dan tidak rontok.
4. Mata
Konjungtiva tidak anemis dan sklera ikterik.
5. Telinga
Pendengaran baik dan tidak ada sekret.
6. Hidung
Penciuman baik tidak ada sekret, tidak ada tarikan cuping hidung
7. Mulut
Mulut bersih, lembab.
8. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
9. Thoraks Paru-paru
Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris
Palpasi: nyeri dada sebelah kanan
P: nyeri karena fraktur
Q: seperti tersayat-sayat
R: di clavicula dextra dan costa 4
S: skala 7 dari skala 1 - 10
T: saat di gerakan
Perkusi: tidak terkaji
Auskultasi: bunyi vesikuler
10. Abdomen
Inspeksi: bentuk supel, tidak ada lesi dan ascites
Auskultasi: peristaltik usus terdengar 14 kali per menit
Palpasi: tidak ada nyari tekan
Perkusi: terdengar bunyi timpani
11. Ekstremitas
ROM 2 4
Kekuatan otot: lemah 4 4
12. Genetalia
Terpasang kateter menetes langsung ke urine bag

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
A. Pemeriksaan Hematokrit
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hb 13.5 13-16
Leukosit 12.95 4.50-11.00
Trombosit 252.000 150.000-500.000
Hematokrit 39.0 36.0-46.0
Eritrosit 4.62 4.10-5.10
MCV 84.40 78.00-102.00
MCH 29.20 25.00-35.00
MCHC 34.60 31.00-37.00
Basofil 0.1 0.0-2.0
Eosinofil 0.2 0.0-5.0
Neutrofil 79.4 50.0-80.0
Limfosit 13.9 25.0-50.0
Monosit 6.4 2.0-8.0
Glukosa Sewaktu 115 70 - 140
PT 13.1
APTT 283
Pemeriksaan Kimia Klinik dilakukan pada tanggal 14 Oktober 2015
2. Radiologi
Hasil Rontgen di dapatkan:
Fraktur clavicula dextra sepertiga tengah
Fraktur costa IV dextra

VI. TERAPI DAN DIET


Nama Obat Dosis Pemberian Pagi Siang Malam
Ceftri via IV 2 x 1000 mg
Ketorolac via IV 1 x 30 mg/ml
Ranitidin via IV 3 x 50 mg
Infus RL 20 tpm
Calec Oral 2 x 500 mg
Gentamicin via IV 2 x 80 mg
Pumpitor via IV 2 x 80 mg

A. ANALISA DATA
JAM/TGL ANALISA DATA PROBLEM ETIOLOGI PARAF
14-10-2015 DS: Pasien mengatakan Nyeri akut Agen cidera biologis Sigit
22.00 nyeri di pundak sebelah (post KLL)
kanan.
P: nyeri karena fraktur
Q: seperti tersayat-sayat
R: di clavicula dextra dan
costa 4
S: skala 7 dari skala 1 - 10
T: saat di gerakan

DO: pasien terlihat


menahan nyeri, TD: 120/70
mmhg N: 76 x/mnt RR:
20x/mnt S: 36C.
Hasil radiologi:
fraktur clavicula dextra
sepertiga tengah dan fraktur
costa IV dextra.
14-10-2015 DS: pasien mengatakan Hambatan Gangguan Sigit
22.00 nyeri saat tangan kanan mobilitas fisik muskuloskeletal
digerakan

DO: pasien terlihat


menahan nyeri ketika
tanganya digerakan
14-10-2015 DS: pasien mengatakan Ansietas Perubahan dalam status Sigit
22.00 stres dengan keadaannya kesehatan (fraktur post
sekarang KLL)
DO: pasien terlihat cemas,
TD: 120/70 mmhg N: 76
x/mnt RR: 20x/mnt S: 36C

B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera biologis (post KLL)
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Gangguan muskuloskeletal (post
KLL)
3. Ansietas berhubungan dengan Perubahan dalam status kesehatan (fraktur post
KLL)

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
TGL/JAM DX NOC NIC PARAF
14-10- I Setelah dilakukan tindakan Pain Management Sigit
2015 keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Kaji keadaan umum pasien
22.30 diharapkan nyeri berkurang 2. Monitor tanda-tanda vital
dengan kriteria hasil: pasien
Mampu mengontrol 3. Lakukan pengkajian nyeri
nyeri secara komprehensif
Melaporkan bahwa 4. Berikan informasi tentang
nyeri berkurang dengan nyeri, seperti: penyebab,
menggunakan berapa lama terjadi, dan
manajemen nyeri tindakan pencegahan
Mampu mengenali 5. Ajarkan teknik relaksasi
nyeri (skala, intensitas, napas dalam.
frekuensi dan tanda 6. Anjurkan klien untuk
nyeri) meningkatkan istirahat
Tidak ada nyeri 7. Kolaborasi dengan dokter
Tekanan darah 140/90 pemberian analgetik (inj
mmhg Ketorolac 30 mg/ml via IV)
14-10- II Setelah dilakukan tindakan Exercise therapy Sigit
2015 keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Kaji keadaan umum pasien
22.30 diharapkan mobilitas terkontrol 2. Kaji kemampuan pasien
dengan kriteria hasil: dalam teknik mobilisasi
Klien meningkat dalam 3. Ajarkan pasien tentang
aktifitas fisik tekhik mobilisasi
Mengerti tujuan dari 4. Dampingi dan bantu pasien
peningkatan mobilitas untuk mobilisasi
Memverballisasikan 5. Berikan posisi yang nyaman
perasaan dalam untuk pasien
meningkatkan kekuatan 6. Ajarkan pasien bagaimana
dan kemampuan merubah posisi dan berikan
berpindah bantuan jika diperlukan
Bantu untuk mobilisasi.
14-10- III Setelah dilakukan tindakan Anxiety Reduction Sigit
2015 keperawatan selama 2 x 24 jam 1. Kaji keadaan umum pasien
22.30 diharapkan pasien tidak cemas 2. Identifikasi tingkat
dengan kriteria hasil: kecemasan klien
Klien mampu 3. Anjurkan keluarga untuk
mengidentifikasi dan menemani klien.
mengungkapkan gejala 4. Dorong klien untuk
cemas. mengungkapkan perasaan,
Mengidentifikasi, ketakutan dan persepsi.
mengungkapkan dan 5. Intruksikan klien
menunjukan teknik menggunakan teknik
untuk mengontrol relaksasi.
cemas.
Postur tubuh dan
ekspresi wajah
menunjukan
berkurangnya
kecemasaan.

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
1. IMPLEMENTASI HARI KE I
TGL/JAM DX IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF PARAF
15-10- I S: Pasien mengatakan nyeri Sigit
2015 - Mengkaji KU pasien O:
21.00 - Memonitor tanda-tanda - Pasien terlihat menahan
vital pasien nyeri
- TD: 120/70 mmhg
- N: 76 x/mnt
- RR: 20x/mnt
- S: 36C
21.10 I - Melakukan pengkajian S: pasien mengatakan masih nyeri Sigit
nyeri secara di tlengan sebelah kanan atas.
komprehensif O:
- Pasien tampak memegangi
lokasi nyeri
- Skala 7.
21.20 I - Mengajarkan teknik S: pasien mengatakan masih nyeri Sigit
relaksasi napas dalam O:
- Pasien mengikuti apa yang
di ajarkan oleh perawat.
21.30 I - Menganjurkan klien S: pasien mengatakan akan Sigit
untuk meningkatkan mengikuti anjuran dari perawat
istirahat O: pasien terlihat dalam posisi
supinasi.
23.00 I - Mengkolaborasi dengan S: pasien mengatakan agak sakit Sigit
dokter pemberian obat saat obat dimasukan.
analgetik (Inj Ketorolac O: injeksi ketorolac 30 mg/ml
30 mg/ml via IV) masuk via IV
05.00 II - Mengkaji kemampuan S: Pasien mengatakan sakit jika Sigit
pasien dalam mobilisasi sedikit digerakan
O: pasien tampak menahan sakit
05.15 II - Mengajarkan pasien S: Pasien mengatakan akan Sigit
tentang teknik mobilisasi mengikuti ajaran perawat
O: pasien tampak menganggukan
kepala
05.25 II - Mendampingi dan S: pasien mengatakan menerima Sigit
membantu pasien untuk untuk di bantu mobilisasi
mobilisasi O: Pasien terlihat tampak
mobilisasi sedikit demi sedikit.
05.35 II - Mengajarkan pasien dan S: Pasien mengatakan mau Sigit
berikan bantuan untuk mengikuti perintah dari perawat
merubah posisi O: pasien tampak miring ke kiri
05.35 II - Memberikan posisi S: pasien mengatakan akan Sigit
senyaman mungkin mengikuti anjuran perawat
terhadap pasien O: Pasien terlihat dalam posisi
supinasi
05.50 III - Mengkaji keadaan S: pasien mengatakan sangat takut Sigit
umum pasien dengan keadaannya.
- Mengidentifikasi tingkat O: pasien terlihat gelisah
kecemasan klien menahan sakit.
06.00 III - Menganjurkan keluarga S: keluarga pasien mengatakan Sigit
untuk menemani klien selalu menemani pasien di
ruangan.
O: pasien terlihat bersama dengan
keluarga nya
06.10 III - Mendorong klien untuk S: pasien mengatakan sangat takut Sigit
mengungkapkan dengan keadaannya.
perasaan, ketakutan dan O: pasien terlihat cemas.
persepsi.

2. IMPLEMENTASI HARI KE II
TGL/JAM DX IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF PARAF
17-10- I - Mengkaji KU pasien S: Pasien mengatakan nyeri Sigit
2015 - Memonitor tanda-tanda O:
08.00 vital pasien - Pasien terlihat menahan
nyeri
- TD: 120/80 mmhg
- N: 80 x/mnt
- RR: 20 x/mnt
- S: 36C
08.10 I - Melakukan pengkajian S: Pasien mengatakan masih nyeri Sigit
nyeri secara setelah di OP
komprehensif O: Pasien tampak menahan nyeri,
nyeri skala 7.
08.20 I - Mengajarkan teknik S: pasien mengatakan masih nyeri Sigit
relaksasi napas dalam O: Pasien mengikuti apa yang di
ajarkan oleh perawat.
08.25 I - Menganjurkan klien S: pasien mengatakan akan Sigit
untuk meningkatkan mengikuti anjuran dari perawat
istirahat O: pasien tampak dalam posisi
supinasi
11.00 I - Mengkolaborasi dengan S: pasien mengatakan agak sakit Sigit
dokter pemberian obat saat obat dimasukan.
analgetik (Inj Ketorolac O: injeksi ketorolac 30 mg/ml
30 mg/ml via IV) masuk via IV
12.00 II - Mengkaji kemampuan S: Pasien mengatakan masih sakit Sigit
pasien dalam mobilisasi jika sedikit digerakan
O: pasien tampak mobilisasi
miring kiri
12.05 II - Memberikan posisi S: pasien mengatakan akan Sigit
senyaman mungkin mengikuti anjuran perawat
terhadap pasien O: Pasien terlihat dalam posisi
supinasi
12.20 III - Mengkaji keadaan umum S: pasien mengatakan lebih Sigit
pasien tenang karena frakturnya sudah di
- Mengidentifikasi tingkatoperasi.
kecemasan klien O: pasien terlihat tenang.
12.25 III - Menganjurkan keluarga S: keluarga pasien mengatakan Sigit
untuk menemani klien selalu menemani pasien di
ruangan.
O: pasien tampak bersama
keluarganya
12.30 III - Mendorong klien untuk S: pasien mengatakan lebih Sigit
mengungkapkan sedikit lega karena sudah di
perasaan, ketakutan dan operasi.
persepsi. O: pasien tampak menahan nyeri

3. IMPLEMENTASI HARI KE III


TGL/JAM DX IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF PARAF
18-10- I - Mengkaji KU pasien Pasien mengatakan nyeri Sigit
2015 - Memonitor tanda-tanda O:
09.00 vital pasien - Pasien terlihat sedikit
menahan nyeri
- TD: 130/90 mmhg
- N: 86 x/mnt
- RR: 20 x/mnt, S: 36C

09.15 I - Melakukan pengkajian S: Pasien mengatakan nyerinya Sigit


nyeri secara sedikit berkurang setelah di
komprehensif operasi.
O: nyeri skala 6 dari skala 1 10
09.20 I - Mengajarkan teknik S: pasien mengatakan nyerinya Sigit
relaksasi napas dalam sedikit berkurang
O: Pasien mengikuti apa yang di
ajarkan oleh perawat.
11.00 I - Mengkolaborasi dengan S: pasien mengatakan agak sakit Sigit
dokter pemberian obat saat obat dimasukan.
analgetik (Inj Ketorolac O: injeksi ketorolac 30 mg/ml
30 mg/ml via IV) masuk via IV
09.35 II - Mengkaji kemampuan S: Pasien mengatakan sedikit bisa Sigit
pasien dalam mobilisasi untuk mobilisasi
O: pasien tampak sedikit
mobilisasi miring ke kiri
09.50 II - Mendampingi dan S: pasien mengatakan menerima Sigit
membantu pasien untuk untuk di bantu mobilisasi
mobilisasi O: Pasien terlihat tampak
mobilisasi sedikit demi sedikit.
10.00 II - Memberikan posisi S: pasien mengatakan mau Sigit
senyaman mungkin mnerima apa yang di berikan oleh
terhadap pasien perawat
O: Pasien terlihat dalam posisi
supinasi.
10.15 III - Mengidentifikasi tingkat S: Pasien mengatakan sudah tidak Sigit
kecemasan klien cemas lagi
O: pasien tampak sedikit tenang

E. EVALUASI
1. EVALUASI HARI KE I
TGL/JAM DX EVALUASI SOAP PARAF
17-10- I S: pasien mengatakan nyeri di lengan bagian kanan atas Sigit
2015 P: nyeri karena fraktur
08.00 Q: seperti tersayat-sayat
R: di clavicula dextra dan costa 4
S: skala 7 dari skala 1 - 10
T: saat di gerakan
O: pasien terlihat menahan nyeri, kesadaran composmentis, TD:
120/70 mmhg N: 76 x/mnt RR: 20x/mnt S: 36C
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Kaji keadaan umum pasien
Monitor tanda-tanda vital pasien
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik (inj ketorolac
30 mg/ml via IV)
08.15 II S: pasien mengatakan nyeri jika digerakan Sigit
O: pasien terlihat tirah baring dengan posisi supinasi
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Kaji kemampuan pasien dalam teknik mobilisasi
Ajarkan pasien tentang tekhik mobilisasi
Dampingi dan bantu pasien untuk mobilisasi
Berikan posisi yang nyaman untuk pasien
08.30 III S: pasien mengatakan sangat takut dengan keadaannya sekarang sigit
O: pasien terlihat cemas, TD: 120/70 mmhg N: 76 x/mnt RR:
20x/mnt S: 36C
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Identifikasi tingkat kecemasan klien
Anjurkan keluarga untuk menemani klien.
Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan dan
persepsi.
Intruksikan klien menggunakan teknik relaksasi.

2. EVALUASI HARI KE II
TGL/JAM DX EVALUASI SOAP PARAF
18-10- I S: pasien mengatakan nyeri di lengan bagian kanan atas Sigit
2015 P: nyeri karena fraktur
08.00 Q: seperti tersayat-sayat
R: di clavicula dextra dan costa 4
S: skala 7 dari skala 1 - 10
T: saat di gerakan
O: pasien terlihat menahan nyeri, kesadaran composmentis, TD:
120/80 mmhg, N: 80 x/mnt, RR: 20 x/mnt, S: 36C
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Kaji keadaan umum pasien
Monitor tanda-tanda vital pasien
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik (inj ketorolac
30 mg/ml via IV)
08.15 II S: pasien mengatakan nyeri jika digerakan Sigit
O: pasien terlihat tirah baring dengan posisi supinasi
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Kaji kemampuan pasien dalam teknik mobilisasi
Ajarkan pasien tentang tekhik mobilisasi
Dampingi dan bantu pasien untuk mobilisasi
Berikan posisi yang nyaman untuk pasien
08.30 III S: pasien mengatakan sangat takut dengan keadaannya sekarang Sigit
O: pasien terlihat cemas, TD: 120/80 mmhg N: 80 x/mnt RR:
20x/mnt S: 36C
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Identifikasi tingkat kecemasan klien
Anjurkan keluarga untuk menemani klien.
Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan dan
persepsi.
Intruksikan klien menggunakan teknik relaksasi.
3. EVALUASI HARI KE III
TGL/JAM DX EVALUASI SOAP PARAF
19-10- I S: pasien mengatakan nyerinya sedikit berkurang di lengan bagian Sigit
2015 kanan atas
14.30 P: nyeri karena fraktur dan post operasi
Q: seperti tersayat-sayat
R: di clavicula dextra dan costa 4
S: skala 6 dari skala 1 - 10
T: saat di gerakan
O: pasien terlihat sedikit menahan nyeri, kesadaran composmentis,
TD: 130/90 mmhg, N: 86 x/mnt, RR: 20 x/mnt, S: 36C
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Kaji keadaan umum pasien
Monitor tanda-tanda vital pasien
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik (inj ketorolac
30 mg/ml via IV)
14.45 II S: pasien mengatakan nyeri jika digerakan Sigit
O: pasien terlihat tirah baring dengan posisi supinasi
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Kaji kemampuan pasien dalam teknik mobilisasi
Ajarkan pasien tentang tekhik mobilisasi
Dampingi dan bantu pasien untuk mobilisasi
Berikan posisi yang nyaman untuk pasien
15.00 III S: pasien mengatakan sangat takut dengan keadaannya sekarang Sigit
O: pasien terlihat cemas, TD: 130/90 mmhg, N: 86 x/mnt, RR: 20
x/mnt, S: 36C
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Identifikasi tingkat kecemasan klien
Anjurkan keluarga untuk menemani klien.
Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan dan
persepsi.