ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “NS”

DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI

A.    PENGKAJIAN
1.      Identitas
a.       Identitas Pasien
Nama                           :           Ny NS
Umur                           :           35 th
Agama                         :           Hindu
Jenis Kelamin              :           Perempuan
Status                          :           Menikah
Pendidikan                  :           SMP
Pekerjaan                     :           Petani
Suku Bangsa               :           Indonesia
Alamat                        :           Gerokgak Gede, Tabanan
Tanggal masuk            :           15/8/2011 , pukul 19:00 WITA
Tanggal pengkajian     :           17/8/2011 , pukul 16:00 WITA
No. Register                :           13 241 21
Diagnosa Medis          :           Thypoid Fever

b.      Identitas Penanggung jawab

Nama                           :           Ny SM
Umur                           :           50 th
Hubungan dgn pasien :           Ibu kandung
Pekerjaan                     :           Petani
Alamat                         :           beng Tunjuk, Tabanan

2.      Status  Kesehatan
a.    Status Kesehatan saat ini
1.      Keluhan utama
Saat MRS
-          Pasien  datang dengan keluhan suhu tubuh panas
Saat pengkajian
-          Pasien mengatakan badannya panas
2.      Upaya yang dilakukan  untuk mengatasi
-          Pasien berobat jalan dipuskesmas dan menggunakan obat tradisional (jamu)
b.    Status Kesehatan Masa lalu
1.      Penyakit yang pernah dialami
Pasien pernah mengalami penyakit seperti : panas, pilek, batuk dan maag.
2.      Pernah dirawat
Pasien mengatakan bahwa dirinya belum pernah dirawat dirumah sakit sebelumya
3.      Alergi
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi, baik alergi terhadap obat dan makanan
4.      Riwayat Penyakit  Keluarga
Pasien Mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit keturunan , seperti:
 Hipertensi , DM ,dan Jantung
5.      Kebiasaan
Pasien mengatakan mempunyai kebiasaan minum  kopi 2 x sehari

c.    Diagnosa Medis dan Therapy

-Diagnosa Medis         : Thypoid fever
-Therapy                      : -RL 20 tts/mnt
- PCT 3x350 mg mempunyai fungsi sebagai anagesik dan antipeuretik dengan sedikit efek anti
inflamasi dan juga dapat menghilangkan rasa sakit dan suhu tubuh yang tinggi

3.      Pola Kebutuhan Dasar

a)      Pola Bernafas
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan bernafas dengan normal
- Saat sakit : Pasien mengatakan tidak sesak
b)      Pola Makan dan Minum
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3x seharidengan menu nasi, daging/ikan, dan sayur-
sayuran. Pasien minum air putih±9 gelas/hari (1 gelas± 200cc)
- Saat sakit : Pasien mengatakan nafsu makannya berkurang sehingga pasien hanya makan
setengah porsi dengan bubur nasi atau bubur sumsum. Pasien mengatakan mual muntah.
c)      Pola Eliminasi 
BAB
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasanya BAB 1x sehari , pada pagi hari dengan konsistensi
lembek , berwarna kuning dan bau khas feses, tidak terdapat darah dalam feses.
- Saat sakit : Pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek dan berwarna
kuning, baunya khas feses, tanpa darah dan lender.
BAK
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasanya BAK ± 4-6 kali dengan warna kekuningan dan
bau khas urine dengan jumlah urine tiap berkemih ± 300 ml
- Saat sakit : Pasien mengatakan sudah kencing sebanyak 5x dengan warna kuning pekat, bau
khas urine dan tidak terdapat darah dalam urine dengan jumlah urine tiap berkemih ± 300ml
d)     Pola Aktifitas dan Latihan
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa beraktifitas sehari-hari seperti pergi kesawah dan
mengerjakan pekerjaan rumah tangga
- Saat sakit : Pasien mengatakan mampu untuk mobilitas di atas tempat tidur berpindah dan
mobilitas secara mandiri.
e)      Pola Istirahat dan Tidur
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur± 10 jam /hari dgn kualitas baik (nyenyak).
- Saat sakit : Pasien mengatakan tidur hanya ± 5 jam /hari dgn kualitas tdk nyenyak dan sering
terbangun malam hari.
f)       Pola Berpakaian
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa mengganti baju 1x sehari, setelah selesai mandi dan
dilakukan secara mandiri
-Saat sakit : Pasien mengatakan tidak mampu mengganti pakaian sendiri dan menggati baju 1x
sehari dgn dibantu keluarga.
g)      Pola Rasa Nyaman
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan nyaman tinggal dirumahnya karena pasien tidak pernah
mengalami masalah kesehatan yang serius.
 - Saat sakit : Pasien mengatakan merasa tidak nyaman karena kepalanya sering pusing dan sering
terbangun dimalam hari.
h)      Pola Kebersihan Diri
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa mandi 1x sehari pada sore hari, keramas 3 x sehari
dan gosok gigi 1x sehari juga.
- Saat sakit : Pasien mengatakan hanya di lap dan dibantu oleh keluarganya setiap pagi, keramas
1 x seminggu dan gosok gigi 1x sehari.
i)        Pola Rasa Aman
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan aman tinggal bersama keluarganya dirumah
- Saat sakit : Pasien mengatakan aman di RS karena selalu di tunggu oleh keluarga.
j)        Pola Komunikasi dan Hubungan dengan orang lain
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa berkomunikasi dengan baik dengan teman, keluarga,
dan tetangga. Pasien aktif dalam kegiatan dibalai banjar. Pasien menggunakan bahasa bali
- Saat sakit : Pasien mengatakan berkomunikasi  dengan keluarga dan rekan medis dengan baik
tanpa mengalami gangguan.
k)      Pola Beribadah
- Sebelum sakit : Pasien menganut agama hindu, setiap sore pasien biasa sembahyang di merajan
dan pura
- Saat sakit : Pasien mengatakan biasa berdoa dalam hati, keluarga pasien biasa sembahyang dan
mebanten di Padmasana RS.
l)        Pola Produktifitas
- Sebelum sakit : Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dan seorang petani. Px belum
menopause.
- Saat sakit : Pasien mengatakan tidak biasa mengerjakan tugas-tugas sehari-hari dirumah dan
pergi kesawah.
m)    Pola Rekreasi
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa mengobrol dengan tetangga-tetangganya dan juga
keluarga.
- Saat sakit : Pasien mengatakan agak jenuh tinggal di RS, tetapi untuk menghilangkan jenuhnya
pasien mengobrol dengan keluarga yang menjenguknya.
n)      Pola Belajar
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ingin tahu tentang kesehatan
- Saat sakit : Pasien mengatakan mendapatkan informasi tentang penyakitnya dari dokter dan tim
kesehatan lainnya. Dan sekarang pasien mulai ingin tahu tentang kesehatan.

4.      Pengkajian Fisik
a.       Keadaan umum
Tingkat kesadaran : komposmetis
GCS                      : E4 V5 M6
b.      TTV saat pengkajian
TD             : 110/80 mmHg
RR             : 20 x/mnt
Nadi          : 100 x/mnt
Suhu          : 39  C
c.       Antropometri
BB sebelum sakit  : 55 kg
BB saat sakit         : 45 kg
 TB                         : 160 cm
d.      Keadaan Fisik
1.      Kepala
Kulit kepala bersih tanpa ketombe, rambut rontok, tampak kusam dan kusut, tidak terdapat
benjolan pada kepala, rambut berwarna hitam dan tidak ada nyeri tekan.
2.      Mata
Bentuk mata simetris, sclera anicterik, konjungtiva anemis, pupil isokor, terdapat kantong mata
dikedua mata, mata tampak sayu.

3.      Hidung
Bentuk hidung simetris, hidung tampak bersih, penciuman baik dan tidak terdapat sekret.
4.      Telinga
Telinga pasien tampak bersih, pasien tidak merasa nyeri pada kedua telinganya, pendengaran
pasien baik dan tidak terdapat benjolan pada telinga pasien.
5.      Mulut
Mukosa bibir kering, lidah pecah – pecah dan kotor, tonsil tidak membesar dan terdapat
stomatitis.
6.      Leher
Tidak terdapat bendungan vena jugularis, tidak terjadi pembesaran limfe, kulit leher tampak
bersih dan tidak iritasi.
7.      Thorak
Bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi otot dada,luka tidak ada,kemerahan tidak ada
8.      Abdomen
Bentuk abdomen datar, tidak mengalami distensi, nyeri tekan (  - )
9.      Genetalia
Tidak terkaji
10.  Anus
Tidak  terkaji
11.  Ekstrimitas
Kekuatan otot
 555           555
555            555 

Pembengkakan (-), nyeri tekan (-), luka (-)

12.  Integumen
Badan teraba panas, kulit  terlihat kusam dan kotor, dan wajah nampak kemerahan.

5.      Pemeriksaan Penunjang pada tanggal 15/8/2011

a)      Pemeriksaan Penunjang Diagnostik
-          DL
-          EKG
CBC RESULT LIMIT 1 UNIT
WBC 8,86 4,6 – 10,2 K/uL
NEU 6,36 2 – 6,9 K/uL
LYM 1,9 + 0,6 – 0,7 K/uL
MoNo 0,511 0 – 0,9 K/uL
 EOS 0,009 0 – 0,7 K/uL
BASO 0,083 0 – 0,2 K/uL
RBC 5,34 4,04 – 6,13 M/uL
HGB 15,3 12,2 – 18,1 g/dL
HCT 47,6 37,7 – 53,7 %
MCV 89,1 80 – 97 FL
MCH 28,6 27 – 31,2 Pg
MCHC 32,1 31,8 – 35,4 g/dL
ROW 11,4 - 11,6 – 14,8 %
PLT 197 142 – 424 K/uL
MPV 6,93 0 – 99,9 FL

DIFFERENTIAL RESULT LIMIT 1 UNIT

NEU 71,8 37 – 80 %N
LYM 21,4 10 – 50 %L
MoNo 5,77 0 -12 %M
EOS 0,103 0-7 %E
BASO 0,938 0 - 215 %B

b)      Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik

No Parameter Hasil Nilai Rujukan

1 GDP 74 – 105 mg/dL
2 GD 2JPP 70 – 120 mg/dL
3 GDS 70 – 110 mg/dL
4 SGOT/AST 140 * 15 – 37 mg/dL
5 SGPT/ALT 122 * 30 – 65 mg/dL
6 ALP 50 – 136 mg/dL
7 BUN 7 – 18 mg/dL
8 Kreatinin 0,6 – 1,3 mg/dL
9 Asam Urat 2,6 – 7,2 mg/dL
10 Cholesterol total 130 – 1200 mg/dL
11 Trigliserida 40 – 150 mg/dL
12 Anti HCV ( - ) nonnegative
13 HBS Ag ( - ) negative
14 Albumin 3,4 – 5,09 r/dL
15 Natrium ( Na + ) 136 – 145 mmol/dL
16 Kalium ( Ka + ) 3,5 – 5,1 mmol/dL
17 Clorida ( Cl + ) 98 – 109 mmol/dL
18 Calcuim ( Ca ) 8,5 – 10,1 mg/dL
19 Magnesium 1,6 – 2,3 mg/dL