Makalah Keperawatan

Mata Kuliah : Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia

Kelompok : 1
Nama Anggota :
- Cinta Meilika (222040)
- Jihan Febry Choirunnisa (222048)
- Ranti Putriningtiyas Damayanti (222059)
- Shenly Aulia Fadilla (222064)
- Nisye Yulianti Pasha (222054)
- Frans Teguh (222045)
Kelas : 1B
Prodi : S1-Keperawatan

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN PPNI

JAWA BARAT
2023
 Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi

Urin dan Fekal

A. Konsep Dasar

1. Pengertian

Eliminasi merupakan suatu proses pengeluaran zat-zat sisa yang tidak diperlukan oleh
tubuh. Eliminasi dapat dibedakan menjadi 2 yaitu eliminasi urine dan eliminasi fekal.
Eliminasi urine berkaitan dengan sistem perkemigan, sedangkan eliminasi fekal erat
kaitannya dengan saluran pencernaan.

2. Anatomi Fisiologi

a. Eliminasi urine

Sistem yang berperan dalam eliminasi urine adalah sistem perkemihan. Dimana sistem ini
terdiri darri ginjal, ureter, kandung kemih, dan uretra. Proses pembentukan urine di ginjal
terdiri dari 3 proses yaitu: filtrasi, reabsorbsi, dan sekresi.

1) Filtrasi

Proses filtrasi berlangsung di glomelurus, proses ini terjadi karena permukaan aferen lebih
besar dari permukaan eferen

2) Reabsorbsi

Proses reabsorbsi terjadi penyerapan kembali sebagian besar dari glukosa, sodium,
klorida, fosfat, dan ion karbonat

3) Sekresi

Pada proses sekresi ini sisa reabsorbsi diteruskan keluar.

b. Eliminasi fekal

1) Mulut

Gigi berfungsi untuk menghancurkan makanan pada awal proses pencernaan.

Mengunyah dengan baik dapat mencegah terjadinya luka parut pada permukaan saluran
pencernaan. Setelah dikunyah lidah mendoron gumpalan makanan ke dalam faring,
dimana makanan bergerak ke esofagus.

2) Esofagus
Esofagus adalah sebuah tube yang panjang. Sepertiga bagian atas adalah terdiri dari otot
yang bertulang dan sisanya adalah otot yang licin. Permukaannya diliputi selaput mukosa
yang mengeluarkan secret mucoid yang berguna untuk perlindungan.

3) Lambung

Pergerakan makanan melalui lambung dan usus dimungkinkan dengan adanya peristaltic,
yaitu gerakan kontraksi dan relaksasi secara bergantian oleh otot yang mendorong
substansi makanan dalam gerakan menyerupai gelombang. Rata-rata waktu yang
diperlukan untuk mengosongkan Kembali lambung setelah makan adalah 2 sampai 6 jam.

4) Usus Halus

Usus Halus terdiri dari duodenum, jejunum, dan ileum. Usus menerima makanan yang
sudah berbentuk chyme (setengah padat) dari lambung untuk mengabsorbsi air, nutrient,
potassium, bikarbonat, dan enzim.

5) Usus besar

Kolon terdiri dari sekum yang berhubungan langsung dengan usus halus, kolon
ascendent, transversum, descendent, sigmoid, dan rectum.Fungsi utama kolon adalah
absorbsi air dan nutrien, proteksi dengan mensekresikan mucus yang akan melindungi
dinding usus trauma oleh feses dan aktivitas bakteri, dan menghantarkan sisa makanan
sampai ke anus dengan cara berkontraksi.

6) anus.

Anus berfungsi dalam proses eliminasi zat sisa. Proses eliminasi fekal adalah suatu upaya
pengosongan intestin. Pusat refleks ini terdapat pada medula dan spinal cord. Refleks
defekasi timbul karena adanya feses dalam rektum.

3. Faktor-faktor yang Mempengaruhi

a. Eliminasi urin

1) Diet dan asupan (intake)

Jumlah dan tipe makanan mempengaruhi output urine, seperti protein dan sodium
mempengaruhi jumlah urine yang keluar.

2) Respon keinginan awal untuk berkemih

Kebiasaan mengabaikan respon awal untuk berkmeih dan hanya pada akhir keinginan
berkemih mejadi lebih kuat mengakibatkan urine banyak tertahan di kandung kemih,
sehingga kapasitas kandung kemih lebih dari normal

3) Gaya hidup

Ketersediaan fasilitas toilet atau kamar mandi dapat mempengaruhi eliminasi urin

4) Stres psikologis

Meningkatnya stres seseorang dapat meningkatkan frekuensi keinginan berkemih.

5) Tingkat aktivitas

Aktifitas sangat dibutuhkan dibutuhkan dalam mempertahankan tonus otot. Eliminasi urin
membutuhkan tonus otot kandung kemih yang baik untuk tonus sfingter internal dan
eksternal.

6) Tingkat perkembangan

Misal pada wanita hamil kapasitas kandung kemihnya menurun karena adanya tekanan
dari fetus

7) Kondisi penyakit

Saat seorang sakit, produksi urin nya sedikit hal ini disebabkan oleh keinginan untuk
minum sedikit.

b. Eliminasi fekal

1) Usia dan perkembangan : pada bayi sistem pencernaannya belum sempurna,

sedangkan pada lansia proses mekaniknya berkurang karena berkurangnya kemampuan
fisiologis

2) Diet : ini bergantung pada kualitas, frekuensi, dan jumlah makanan yang dikonsumsi

3) Pemasukan cairan, normalnya 2000-3000 ml/hari. Asupan cairan yang kurang

menyebabkan feses menjadi keras

4) Aktifitas fisik:merangsang peristaltik usus, sehingga peristaltik usus meningkat

5) Faktor psikologik : perasaan cemas atau takut akan menmpengaruhi peristaltic atau
motilitas usus sehingga dapat menyebabkan diare
6) Tonus otot, tonus otot terutama abdomen yang ditunjang dengan aktivitas yang cukup
akan membantu defekasi.

7) Kehamilan: menekan rektum

8) Operasi dan anestesi

9) Obat-obatan

Beberapa obat dapat menimbulkan efek konstipasi. Laksatif dan katartik dapat
melunakkan feses dan meningkatkan peristlatik.

10) Test diagnostik: barium enema dapat menyebabkan konstipasi

11) Kondisi patologis

Beberapa penyakit pencernaan dapat menyebabkan diare dan konstipasi.

4. Gangguan/ Masalah

a. Eliminasi urin

1) retensi urin : akumulasi urine yang nyata didalam kandung kemih akibat
ketidakmampuan mengosongkan kandung kemih

2) dysuria : adanya rasa sakit atau kesulitan berkemih

3) polyuria : produksi urine abnormal dalam jumlah besar oleh ginjal, seperti 2500 ml/hari
tanpa adanya intake cairan.

4) Inkontinensia urine : ketidaksanggupan sementara atau permanen oto sfingter eksternal

untuk mengontrol keluarnya urine dari kantong kemih

5) Urinari supresi : berhenti memproduksi urine secara mendadak.

b. Eliminasi fekal

1) Konstipasi : penurunan frekuensi defekasi, yang diikuti oleh pengeluaran feses yang
lama atau keras dan kering

2) Impaksi : merupakan akibat dari konstipasi yang tidak diatasi. Impaksi adalah kumpulan
feses yang mengeras, mengendap di dalam rektum, yang tidak dapat dikeluarkan.
3) Diare : peningkatan jumlah feses dan peningkatan pengeluaran feses yang cair dan
tidak berbentuk. Diare adalah gejala gangguan yang mempengaruhi proses pencernaan,
absorbsi, dan sekresi di dalam saluran GI.

4) Inkontinensia: ketidakmampuan mengontrol keluarnya feses dan gas dari anus

5) Flatulen : penyebab umum abdomen menjadi penuh, terasa nyeri, dan kram.

6) Hemoroid : vena-vena yang berdilatasi, membengkak dilapisan rektum

B. Asuhan Keperawatan Teoritis

1. Pengkajian

a. identitas klien

meliputi nama, usia, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, dan identitas penanggung
jawab.

b. keluhan utama (alasan dirawat di rumah sakit)

Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh klien pada saat
perawat mengkaji, dan pengkajian tentang riwayat keluhan utama seharusnya
mengandung unsur PQRST (Paliatif/Provokatif, Quality, Regio, Skala, dan Time)

c. riwayat kesehatan sekarang

kaji status kesehatan pasien saat dilakukannya pengkajian.

d. riwayat kesehatan dahulu (perawatan di rs terakhir)

riwayat kesehatan dahulu terutama yang berkaitan dengan gangguan pemenuhan

kebutuhan eliminasi urin dan fekal. Ataupun riwayat dirawat di rumah sakit atau
pembedahan.

e. riwayat kesehatan keluarga

mengkaji riwayat kesehatan keluarga untuk mengetahui apakah ada penyakit keturunan di
keluarga pasien

f. pola persepsi dan penanganan kesehatan

kaji persepsi pasien terhadap penyakitnya, dan penggunaan tembakau, alkohol, alergi,
dan obat-obatan yang dikonsumsi secara bebas atau resep dokter
g. pola nutrisi/metabolisme

mengkaji diet khsusus yang diterapkan pasien, perubahan BB, dan gambaran diet pasien
dalam sehari untuk mengetahui adanya konsumsi makanan yang mengganggu eliminasi
urin atau fekal

h. pola eliminasi

kaji kebiasaan defekasi dan/atau berkemih serta masalah yang dialami. Ada atau tidaknya
konstipasi, diare, inkontinensia, retensi, dan gangguan lainnya. Kaji penggunaan alat
bantu.

i. pola aktivitas/ olahraga

pola aktivitas terkait dengan ketidakmampuan pasien yang disebabkan oleh kondisi
kesehatan tertentu atau penggunaan alat bantu yang mempengaruhi kebiasaan eliminasi
pasien.

j. pola istirahat tidur

kebiasaan tidur pasien dan masalah yang dialami

k. pola kognitif – perseptif

kaji status mental pasien, kemampuan bicara, ansietas, ketidaknyamanan, pendengaran

dan penglihatan.

l. pola peran hubungan

kaji pekerjaan pasien, sistem pendukung, ada/tidaknya masalah keluarga berkenaan

dengan masalah di rumah sakit.

m.pola seksualitas/ reproduksi

kaji adanya masalah seksualitas pasien.

n. pola koping – toleransi stres

keadaan emosi pasien, hal yang dilakukan jika ada masalah, dan penggunaan obat untuk
menghilangkan stres.

o. pola keyakinan-nilai

agama yang dianut pasien dan pengaruhnya terhadap kehidupan.

p. pemeriksaan fisik

1. Abdomen

Pembesaran, pelebaran pembuluh darah vena, distensi bladder, pembesaran ginjal, nyeri
tekan, tenderness, bising usus.

2. Genetalia wanita

Inflamasi, nodul, lesi, adanya sekret dari meatus, keadaan atropi jaringan vagina.

3. Genetalia laki-laki

Kebersihan, adanya lesi, terderness, adanya pembesaran skrotum.

c. Intake dan output cairan

- Kaji intake dan output cairan dalam sehari (24 jam).

- Kebiasaan minum di rumah.

- Intake, cairan infus, oral, makanan, NGT.

- Kaji perubahan volume urine untuk mengetahui ketidakseimbangan cairan.

- Output urine dari urinal, cateter bag, drainage ureterostomy, sistostomi.

- Karakteristik urine : warna, kejernihan, bau, kepekatan.

q. pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan urine (urinalisis):

 Warna (N : jernih kekuningan)

 Penampilan (N: jernih)

 Bau (N: beraroma)

 pH (N:4,5-8,0)

 Berat jenis (N: 1,005-1,030)

 Glukosa (N: negatif)

 Keton (N:negatif)
Kultur urine (N: kuman patogen negatif).

r. terapi

terapi yang diberikan baik oral maupun parenteral yang diberikan dalam pemenuhan atau
gangguan pemenuhan kebutuhan eliminasi urin dan fekal

2. Diagnosa Keperawatan

a. Konstipasi

b. Diare

c. Inkontinensia defekasi

d. Gangguan eliminasi urine

e. Inkontinensia urine

f. Retensi urine

3. Intervensi

Diagnosa NOC NIC

Retensi urin

berhubungan dengan: Tekanan uretra tinggi,blockage, hambatan reflek, spingter kuat

DS:

- Disuria

- Bladder terasa penuh

DO :

- Distensi bladder

- Terdapat urine residu

- Inkontinensia tipe luapan

- Urin output sedikit/tidak ada

NOC:
- Urinary elimination

- Urinary Contiunence

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. retensi urin pasien teratasi dengan
kriteria hasil :

- Kandung kemih kosong secara penuh

- Tidak ada residu urine >100-200 cc

- Intake cairan dalam rentang normal

- Bebas dari ISK

- Tidak ada spasme bladder

- Balance cairan seimbang

NIC :

Urinary Retention Care

- Monitor intake dan output

- Monitor penggunaan obat antikolinergik

- Monitor derajat distensi bladder

- Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat output urine

- Sediakan privacy untuk eliminasi

- Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada abdomen.

- Kateterisaai jika perlu

- Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria, perubahan bau dan konsistensi urine)

Diagnosa NOC NIC

Diare

berhubungan dengan : - psikologis: stress dan cemas tinggi

- Situasional: efek dari medikasi,

NOC:

- Bowl Elimination

- Fluid Balance

- Hidration

- Electrolit and Acid Base Balance

NIC :

Diare Management

- Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses

- Evaluasi kontaminasi, penyalahgunaan laksatif, penyalah gunaan alkohol, radiasi, toksin,

makanan per NGT

- Fisiologis: proses infeksi, inflamasi, iritasi, malabsorbsi, parasit

DS:

- Nyeri perut

- Urgensi

- Kejang perut

DO:

- Lebih dari 3 x BAB perhari

- Bising usus hiperaktif

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Diare pasien teratasi dengan kriteria
hasil:

- Tidak ada diare

- Feses tidak ada darah dan mukus

- Nyeri perut tidak ada

- Pola BAB normal

- Elektrolit normal

- Asam basa normal

- Hidrasi baik (membrane mukosa lembab, tidak panas, vital sign normal, hematokrit dan
urin output dalam batas normal pengobatan yang berefek samping gastrointestinal)

- Evaluasi jenis intake makanan

- Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan ulserasi

- Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare

- Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan
konsistensi feses

- Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu

- Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap

- Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit)

- Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indicator dehidrasi

- Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat

Konstipasi

berhubungan dengan : - Fungsi:kelemahan otot abdominal, Aktivitas fisik tidak mencukupi

- Perilaku defekasi

NOC:

- Bowl Elimination

- Hidration

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. konstipasi

NIC :

Manajemen konstipasi

- Identifikasi faktorfaktor yang menyebabkan konstipasi

- Monitor tanda- tidak teratu

- Perubahan lingkungan

- Toileting tidak adekuat: posisi defekasi, privasi

- Psikologis: depresi, stress emosi, gangguan mental

- Farmakologi: antasid, antikolinergis, antikonvulsan, antidepresan, kalsium

karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif, NSAID, opiat, sedatif.

- Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit, hemoroid, gangguan neurologis, obesitas,

obstruksi pasca bedah, abses rektum, tumor

- Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis makanan, penurunan motilitas

gastrointestnal, dehidrasi, intake serat dan cairan kurang, perilaku makan yang buruk

DS:

- Nyeri perut

- Ketegangan perut

- Anoreksia

- Perasaan tekanan pada rektum

- Nyeri kepala

- Peningkatan tekanan abdominal

- Mual

- Defekasi dengan nyeri

DO:

- Feses dengan darah segar pasien teratasi dengan kriteria hasil:

- Pola BAB dalam batas normal

- Feses lunak

- Cairan dan serat adekuat

- Aktivitas adekuat
- Hidrasi adekuat tanda rupture bowel/peritonitis

- Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien

- Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan penurunan bising usus

- Kolaborasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap

- Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap eliminasi

- Jelaskan pada klien Konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu yang lama

- Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan

- Dorong peningkatan aktivitas yang optimal

- Sediakan privacy dan keamanan selama BAB

- Perubahan pola BAB

- Feses berwarna gelap

- Penurunan frekuensi

BAB

- Penurunan volume feses

- Distensi abdomen

- Feses keras

- Bising usus hipo/hiperaktif

- Teraba massa abdomen atau rektal

- Perkusi tumpul

- Sering flatus

- Muntah

4. Implementasi

pencegahan, pengaturan posisi dan intervensi mandiri. Tindakan keperawatan

mencangkup tindakan mandiri dan kolaborasi
Tindakan mandiri : aktivitas perawat yang dilakukan atau yang didasarkan pada
kesimpulan sendiri dan bahan petunjuk dan perintah tenaga kesehatan lain.

Tindakan kolaborasi: tindakan yang dilaksanakan atas hasil keputusan bersama dengan
dokter dan petugas kesehatan lain.

5. Evaluasi

Evaluasi merupakan tahap akhir dari suatu proses keperawatan yang merupakan
perbandingan yang sistematis dan terencana ksehatan pasien dengan tujuan yang telah
ditetapkan, dilakukan dengan cara melibatkan pasien.

S = subjektif

O = objektif

A = Analisa

P = Planning

A. PENGKAJIAN
- Tanggal masuk :10-01-2018
- Tanggal Pengkajian : 19-01-2018
- Diagnosa Medis :Upper Traktus Urinary Carsinoma

1. Identitas Klien
- Nama : T. D
- Jenis kelamin :Laki - laki
- Usia : 57 tahun
- Pendidikan terakhir : SLTP
- Pekerjaan : PNS
- Status perkawinan : Kawin
- Agama : Islam
- Alamat : Sukabumi
2. Penanggung Jawab
- Nama : Tn. Y
- Pekerjaan : Akuntan
 - Alamat : Sukabumi
- Hub dengan istri : Anak

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Klien mengatakan mengeluh nyeri
b. Riwayat penyakit sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 19-01-2018, Klien mengatakan
mengeluh nyeri yang diakibatkan karena kencing
 berdarah, nyeri yang dirasakan seperti terbakar (panas), dirasakan pada saluran kencing,
dengan skala nyeri 4 (0-10), nyeri tersebut meningkat pada saat klien kencing.
c. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan 2 tahun yang lalu pernah dilakukan tindakan pembedahan akibat
hipertiroid, kemudian pada tanggal 08-01-2018 mengalami nyeri BAK yang disertasi
dengan kencing berdarah.
d. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang sama.
4. Riwayat psikososial spiritual
a. Support system
Klien mengatakan selama klien sakit keluarga selalu memperhatikan dan memberikan
dukungan terutama istrinya.
b. Komunikasi
Klien mengatakan selalu berkomunikasi dengan orang lain dan saat ada masalah
biasanya diselesaikan secara musyawarah.
c. Sistem nilai kepercayaan
Klien percaya bahwa sakitnya ini merupakan cobaan dari Allah SWT.
d. Konsep diri
1) Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan kembali bekerja.
2) Gambaran diri
Klien mengatakan bangga menjadi seorang suami dan seorang ayah.
3) Peran diri
Klien mengatakan senang dengan pekerjaannya sekarang sebagai seorang guru
olahraga.
4) Identitas diri
Klien mengatakan seorang yang kuat, sehingga bisa menjalani dengan ikhlas
keadaannya sekarang.
5) Harga diri
Klien mengatakan sudah menerima dengan cobaan penyakitnya.

5. Lingkungan
 a. Rumah
1) Kebersihan : Baik
2) Polusi : Asap rokok
3) Bahaya : dari asap rokok
6. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit
Kebiasaan/Aktivitas Sebelum masuk RS Saat Sakit Ket

Pola Nutrisi
a. Asupan Oral Oral
b. Frekuensi 3 x 1 porsi/ hari 3 x ½ porsi/hari
c. Nafsu makan Baik Berkurang
d. Diet Tidak Tidak
e. Makanan tambahan Buah dan makanan Buah
ringan
f. Makanan alergi/ Tidak ada Tidak ada
tidak boleh
g. Perubahan BB dalam 76 kg 76 kg
3 bulan

Pola Cairan
a. Asupan cairan Oral Oral + Iv
b. Jenis Aie mineral Air mineral + infus
c. Frekuensi 8 gelas/ hari 2 gelas + 500cc infus
d. Volume 1000 cc 800 cc

Pola Eliminasi
BAK
a. Frekuensi 7x/ hari 7x/ hari
b. Jumlah output 2100 cc/ 24 jam 2100 cc/ 24 jam
c. Warna Merah Merah
d. Bau Tidak ada Tidak ada
e. Keluhan Nyeri saat BAK Nyeri saat BAK
BAB
1 x sehari 3 hari/ sekali
a. Frekuensi
Feses normal Feses normal
b. Bau
Lembek keras
c. Konsistensi
Tidak ada Nyeri pada saat
d. Keluhan
defekasi

Pola personal hygiene

a. Mandi 2 x sehari 1 x sehari
b. Oral hygiene
- Frekuensi 2 x sehari 2 x sehari
- Waktu Pagi dan malam Pagi dan malam
c. Cuci rambut 3 x seminggu Belum dilakukan

Pola istirahat & tidur

a. Lama tidur 8 jam/ hari 12 jam/ hari
b. Waktu
- Siang Tidak tidur siang 3 jam/ hari
- Malam 8 jam/ hari 9 jam/ hari

Kebiasaan/ Aktivitas
a. Kebiasaan sebelum Berdoa Berdoa
tidur
b. Kesulitan dalam tidur Tidak ada Tidak ada

Pola aktivitas & latihan

a. Kegiatan dalam
pekerjaan Bekerja -
b. Keluhan dalam
beraktifitas Tidak ada Sesak
c. Olahraga
- Jenis
 - Frekuensi
d. Keterbatasan Volley & futsal Tidak
- Mandi 1 – 3 x seminggu
- Menggunakan
pakaian Mandiri Bantuan minimal
Mandiri Bantuan minimal

Pola kesehatan
a. Merokok Tidak Tidak
b. Minuman keras Tidak Tidak
c. Ketergantuan obat Tidak Tidak

7. PENGKAJIAN FISIK
1. Umum
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Tekanan darah : 110/ 80 mmHg
c. Nadi : 84x/menit
d. Pernafasan : 26x/menit
e. Suhu : 36,5C°
f. TB/ BB : 160cm / 76 kg
IMT : 29, 7
2. Pengkajian fisik persistem
a. Sistem penglihatan
Posisi mata simetris, klien dapat membuka dan menutup mata secara spontan,
pergerakan bola mata normal, konjungtiva merah muda, klera tidak ikterik, pupil isokor
2 mm miosis, lapang pandang normal, dapat membaca papan nama, tidak menggunakan
alat bantu kacamata.
b. Sistem pendengaran
Posisi telinga simetris, tidak terdapat serumen, tidak ada tanda-tanda peradangan,
fungsi pendengaran baik, tidak menggunakan alat bantu dengar.
c. Sistem pernafasan
1) Inspeksi
 Bentuk dada tidak ada kelainan, tidak terdapat retraksi dinding dada.
2) Palpasi
Pemeriksaan vocal premitus simetris, tidak terdapat adanya nyeri tekan
3) Perkusi
Saat dilakukan perfusi bunyi yang dihasilkan resonan pada ICS 1-3 pada dada kiri,
dan ICS 4-5 pada dada sebelah kanan.Terdengar dullnes pada ICS 4-5 pada dada kiri,
dan pada ICS 5-6 dada sebelah kanan.
4) Auskultasi
- Inspirasi < ekspirasi pada daerah trakeal
- Inspirasi = eksipirasi bronkhovesikuler
- Inspirasi > ekspirasi pada vesikuler
d. Sistem Wicara
Tidak ada gangguan dalam komunikasi.
e. Sistem kardiovaskuler
1) Inspeksi
Tidak terlihat adanya peningkatan JPV, tidak tampak adanya sianosis
2) Palpasi
Tidak teraba adanya trill, CRT < 2 detik
3) Perkusi
Terdengar dullnes pada ICS 3-6 pada dada sebelah kiri, kardiomegali (+)
4) Auskultasi
Pada aorta dan pulmonal ICS 2 kanan dan kiri BJ 1 > BJ 2, pada tricuspid dan mitral
ICS 5 BJ 1 < BJ 2.
f. Sistem neurologi
1) Pemeriksaan saraf kranial
a) N1 (Olfaktorius)
Klien dapat membedakan bau kayu putih
b) N2 (Optikus)
Visus normal, tajam penglihatan baik, lapang pandang normal.
c) N 3 (Okulomotoris), N 4 (Troklearis), N 6 (Abdusen)
Gerakan bola mata normal, ptosis (-).
d) N 5 (Trigeminus)
 Klien dapat mengunyah makanan
e) N 7 (Fasialis)
Wajah simetris, dan dapat merasakan rangsangan.
f) N 8 (Auditorius)
Klien dapat membedakan rangsangan suara saat dilakukan tes bisik.
g) N 9 (Glosofaringeus) & N 10 (Vagus)
Klien dapat menelan, dan mampu mengecap rasa makanan.
h) N 11 (Assesorius)
Klien mampu mengangkat bahu.
i) N 12 (Hipoglosus)
Klien dapat menjulurkan lidah.
g. Sistem pencernaan
1) Inspeksi
Perut tidak terdapat adanya skar, tidak ada luka,
2) Auskultasi
Bising usus 2x/menit, tidak terdengar adanya suara bruit.

3) Palpasi
Saat dilakukan palpasi teraba adanya massa pada abdomen sebelah kanan dimulai
dari hipogastrik, lingkar perut 100cm, hepatomegali (-), splenomegali (-), asites (-).
4) Perkusi
Saat dilakukan perkusi, terdengar bunyi pekak.
h. Sistem imunologi
- Palpasi : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid.
i. Sistem endokrin
- Inspeksi : Polidipsi (-), poliuri (-), polipagia (-), tidak ada tremor.
j. Sistem urogenital
- Inspeksi : adanya peningkatan frekuensi perkemih dan hematuria.
- Palpasi : terdapat distensi kandung kemih
- Perkusi : terdengar dullness
k. Sistem integumen
1) Inspeksi
 Tidak terdapat adanya luka, kulit lembab.
2) Palpasi
Kulit lembab, pitting edema (+) pada kaki kanan dan kiri, CRT < 2 detik.
l. Sistem muskuloskeletal
Inspeksi: tidak terlihat adanya deformitas
Palpasi : tidak terdapat adanya nyeri tekan pada ektermitas
Kekuatan otot 5 5
5 5

8. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan darah Hari/Tanggal : Rabu/ 18 Januari 2018
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN

Hematologi& Parameter g/dl

Hemoglobin 10.2 % 14 – 17.4

Hematokrit 31.1 10ˆ3/Ul 41.5 – 50.4

Leukosit 2.87 Juta/uL 4.50 – 11.0

Eritrosit 4.07 Ribu/uL 4.4 – 6.0

Trombosit 166 250 – 450

Indeks Eritrosit

MCV 76.4 fL 80 – 96

MCH 25.1 Pg 27.5 – 33.2

MCHC 32.8 % 33.4 – 35.5

UREUM 24.0 mg/dL 15.0 – 39

Kreatinin 1.09 mg/dL 0.80 – 1.30

Natrium 138 Meq/L 135 – 145

Kalium 4.1 Meq/L 3.5 – 5.1

Kalium Ion 5.09 mg/dL 4.5 – 5.6

Analisa gas darah arteri

PH 7.463 7.35 – 7.45

PCo2 21.7 mmHg 35.0 – 45.0

Po2 94.7 mmHg 80 – 105

Status asam basa

HCO3 15.7 22 – 26

HCO2 16.4 23.05 – 27.35

Standar BE-b 5.7 (-2) - (+2)

Saturasi O2 98.3 % 95 – 100

b. Pemeriksaan USG (11 Januari 2018)

- Massa solid inhomogen di pole atas ginjalCystitis
- USG ginjal kiri saat ini tidak ada kelainan
c. Pemeriksaan Thorax photo (15 Januari 2018)
- Tidak tampak metastasis intrapulmonal
- Kardiomegali tampak bendungan paru
d. Penatalaksanaan Medis
NAMA OBAT DOSIS RUTE TUJUAN

Ceftriaxon 2x1g IV Antibiotik

 Drip Nacl 100ml

Nacl 0,9% 500ml/8jam IV Terapi cairan

9. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 Ds : Proses penyakit Nyeri akut

- Klien mengatakan mengeluh

nyeri dan meningkat pada saat
klien kencing.
- Nyeri yang dirasakan seperti Ulserasi uretra
terbakar (panas)
- Nyeri yang diakibatkan karena
kencing berdarah
-
Do: Infeksi sekurnder, refluks
- skala nyeri 4 (0-10)
- Pernafasan : 26x/menit (terlalu
cepat)
- urin berwarna merah (berdarah) Timbul sensasi tidak
nyaman

Timbul rasa nyeri

Ds : Obstruksi saluran kemih Gangguan

eliminasi urin
- Nyeri yang dirasakan pada
saluran kencing

Do : Pengeluaran urine
inkomplit
- adanya peningkatan frekuensi
perkemih dan hematuria
- terdapat distensi kandung kemih
 Kapasitas vesika urinaria

Gangguan eliminasi urin

B. Diganosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan Inflamasi dan peningkatan aktivitas penyakit ditandai
dengan frekuensi nadi meningkat
2. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan iritasi kandung kemih ditandai dengan
urgensi dan distensi kandung kemih
 C. Intervensi
No Diagnosa SLKI SIKI

1. Nyeri akut Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri (I.08238)

Menurun (L.08066)
Observasi
Setelah dilakukan
intervensi keperawatan  Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
selama 3 x 24 jam, frekuensi, kualitas,
maka tingkat nyeri intensitas nyeri
menurun, dengan  Identifikasi skala nyeri
kriteria hasil:  Idenfitikasi respon nyeri
non verbal
1. Keluhan nyeri  Identifikasi faktor yang
menurun memperberat dan
2. Meringis memperingan nyeri
menurun  Identifikasi pengaruh
3. Sikap protektif nyeri pada kualitas hidup
menurun  Monitor keberhasilan
4. Gelisah terapi komplementer yang
menurun sudah diberikan
5. Kesulitan tidur  Monitor efek samping
menurun penggunaan analgetik
6. Frekuensi nadi Terapeutik
membaik
 Berikan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (terapi
music, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi,
kompres hangat/dingin)
 Fasilitasi istirahat dan
tidur
 Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi

 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
 Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

2. Gangguan eliminasi Eliminasi Urin Manajemen Eliminasi Urin

urin Membaik (L.04034) (I.04152)

Setelah dilakukan Observasi

intervensi keperawatan
selama 3 x 24 jam,  Identifikasi tanda dan
maka eliminasi urin gejala retensi atau
membaik, dengan inkontinensia urin
 Identifikasi faktor yang
kriteria hasil: menyebabkan retensi
atau inkontinensia urin
1. Sensasi
 Monitor eliminasi urin
berkemih
(frekuensi, konsistensi,
meningkat
aroma, volume, dan
2. Desakan
warna)
berkemih
(urgensi) Terapeutik
menurun
3. Distensi  Catat waktu-waktu dan
kandung kemih haluaran berkemih
menurun  Batasi asupan cairan, jika
4. Berkemih tidak perlu
tuntas  Ambil sampel urin tengah
(hesistancy) (midstream) atau kultur
menurun
5. Volume residu Edukasi
urin menurun
6. Urin menetes  Ajarkan tanda dan gejala
(dribbling) infeksi saluran
menurun berkemih
7. Nokturia  Ajarkan mengenali tanda
menurun berkemih dan waktu
8. Mengompol yang tepat untuk
menurun berkemih
9. Enuresis  Ajarkan terapi modalitas
menurun penguatan otot-otot
panggul/berkemihan
 Anjurkan minum yang
cukup, jika tidak ada
kontraindikasi
 Anjurkan mengurangi
 minum menjelang tidur
Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian
obat supositoria uretra,
jika perlu

D. Implementasi
No Dx Implementasi

1. Nyeri Akut  Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Mengidentifikasi skala nyeri
 Mengidenfitikasi respon nyeri non verbal
 Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
 Memberikan Teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (terapi music, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, kompres hangat/dingin)
 Memfasilitasi istirahat dan tidur
 Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
 Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Menjelaskan strategi meredakan nyeri
 Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
2. Gangguan eliminasi  Mengidentifikasi tanda dan gejala retensi atau
urin inkontinensia urin
 Mengidentifikasi faktor yang menyebabkan retensi
atau inkontinensia urin
 Memonitor eliminasi urin (frekuensi, konsistensi,
aroma, volume, dan warna)
 Mencatat waktu-waktu dan haluaran berkemih
 Membatasi asupan cairan, jika perlu
 Mengambil sampel urin tengah (midstream) atau
kultur
 Mengajarkan tanda dan gejala infeksi saluran
berkemih
  Mengajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu
yang tepat untuk berkemih
 Mengajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot
panggul/berkemihan
 Menganjurkan minum yang cukup, jika tidak ada
kontraindikasi
 Menganjurkan mengurangi minum menjelang tidur

E. Evaluasi
No Dx Evaluasi

1. Nyeri akut S : Pasien mengatakan nyeri berkurang setelah diberikan

terapi pijat, mengataikan skala nyeri 2 (0-10)

O : Pasien terlihat lebih tenang dan tidak kesakitan pada saat

kencing

A : Nyeri akut teratasi

- Keluhan nyeri menurun

- Meringis menurun
- Sikap protektif menurun
- Gelisah menurun
- Kesulitan tidur menurun
- Frekuensi nadi membaik

P : Intervensi diberhentikan

2. Gangguan eliminasi S : Pasien mengatakan tidak sakit lagi saat berkemih

urin

O : urin berwarna kuning normal, frekuensi berkemih

menurun, tidak ada distensi kandung kemih
 A : - Eliminasi urin tidak terganggu

- Sensasi berkemih meningkat

- Desakan berkemih (urgensi) menurun
- Distensi kandung kemih menurun
- Berkemih tidak tuntas (hesistancy) menurun
- Volume residu urin menurun
- Urin menetes (dribbling) menurun
- Nokturia menurun
- Mengompol menurun
- Enuresis menurun

P : Intervensi diberhentikan

SOP Membantu Pasien BAK/BAB di Tempat Tidur

Pengertian : Suatu kegiatan yang dilakukan yang untuk memenuhi kebutuhan eliminasi urine.
Tujuan : Memenuhi kebutuhan eliminasi fekal urine.

Persiapan Tempat dan Alat :

Pispot /urinal

Alas

Botol berisi air cebok

Tisu

Selimut ektra

Sampiran/sketsel

Bengkok.

Persiapan Pasien : Memberitahu pasien dan menjelaskan tujuan tindakan. Mengatur pasien yang aman
dan nyaman.

Persiapan Lingkungan : Memasang sketsel/sampiran.

Pelaksanaan :

Perawat cuci tangan

Pakaian pasien bagian bawah ditanggalkan dan bagian yang terbuka ditutup dengan selimut

Pasien dianjurkan menekuk lutut (dorsal recumbent) dan angkat bokong serta pasang pengalas

Pasang pispot (wanita)/urinal (laki-laki)

Bila telah selesai anus dan daerah sekitar genetalia dibersihkan dengan air dan keringkan dengan tisu
lalu dibuang ke dalam bengkok, diulang beberapa kali sampai bersih

Pispot diangkat atau urinal dan urine diamati, bila ada kelalaian segera lapor dan dicatat

Pasien dirapikan dan pakaian bawah dipasang

Pengalas dan selimut diangkat

Bersihkan dan rapikan alat-alat dibereskan dan dikembalikan ke tempat semula

Sampiran dibuka

Perawat mencuci tangan

Observasi keadaan pasien

Mencatat kegiatan dan hasil tindakan (dokumen perawatan).

Sikap Selama Pelaksanaan :

Menunjukkan sikap sopan dan ramah

Menjamin Privacy pasien

Bekerja dengan teliti

Memperhatikan body mechanism.

Evaluasi: Tanyakan keadaan dan kenyamanan pasien setelah tindakan.

SOP Mengganti Popok / Diapers Pasien

Definisi : SOP Mengganti popok atau diapers pasien yaitu mengganti diaper/popok pasien
dengan diapers/popok yang baru. Pemasangan diapers/popok dilakukan pada pasien-pasien yang
mengalami penurunan kesadaran atau yang tidak bisa buang air besar di toilet.

Tujuan :

Untuk pemantauan pola eliminasi

Alat dan Bahan :

1. Popok/Diapers

2. Pengalas

3. Tisu Basah/Waslap

4. Air bersih dalam tempatnya (botol)

5. Sarung tangan

6. Tempat sampah/kantong KreseK

Prosedur Tindakan Mengganti Popok/Diapers :

FASE PRAINTERAKSI

1. Mengidentifikasi kebutuhan/indikasi klien

2. Mencuci tangan

3. Menyiapkan alat

FASE ORIENTASI

• Mengucapkan salam & memperkenalkan diri

• Menielaskan tujuan prosedur tindakan

• Menanyakan persetujuan klien untuk dilakukan tindakan

FASE KERJA

1. Menjaga privasi klien, Memakai sarung tangan

2. Memasang pelak dibawah bokong klien, lalu melepaskan pakaian bawah klien
3. Melepaskan rekatan diapers pada ke dua sis, kemudian menekan bagian ujung dipaer depan klien ke
bawah hingga ke bawah genitalia. Sementara sisi samping diapers yang terjauh dengan perawat
digulung ke bawah hingga bagian samping bokong

4. Membantu pasien mengubah posisi menjadi posisi sim (membelakangi perawat)

5. Melepaskan popok/ diapers dengan menekan dari daerah punggung hingga ujung genitalia, usahakan
semua kotoran mask dalam diapers dan tidak terjatun

6. Masukan diapers ke dalam tempat sampah/kantong kresek

7. Bersihkan area bokong dengan tisu dan bila perlu dengan air hingga bersih

8. Setelah bersih, memasang popok/diapers yang baru dengan melekatkan bagian sisi yang
membelakangi pasien serta memasukkan diantara lipatan paha sisi depan diapers

9. Membantu pasien kembali ke posisi berbaring (posisi supinasi)

10. Merapikan sisi diapers yang berada pada sisi terjauh dengan perawat, kemudian rapikan seluruh
posisi diapers dan rekatkan diapers

11. Melepaskan sarung tangan

FASE TERMINASI

1. Merapikan klien dan alat

2. Mengevaluasi respon klien terhadap tindakan

3. Memberi salam

4. Mencuci tangan

5. Mendokumentasikan hasil kegiatan

SOP Perawatan Kateter

Definisi : Tatacara melakukan tindakan perawatan pada daerah genital baik pria dan wanita yang
terpasang kateter

Tujuan :

Menjaga kelancaran urine

Mencegah terjadinya infeksi

Mencegah obstruksi dan aliran balik urine

Prosedur :

a. Tahap pre interaksi

Lakukan verifikasi catatan keperawatan yang ada untuk perawatan dower catheter.

Siapkan alat

• Alat Steril: Bak steril berisi:

Gunting 1 buah Pincet steril 2 buah

Kassa steril /kapas sublimat

Kom steril untuk larutan antiseptic / pembersih

• Alat Tidak Steril:

Sarung tangan disposable

Pincet on steri dalam bak berisi larutan desinfeksi

Larutan pembersih yang diresepkan atau antisep-tik

Plester dan gunting plester

Bengkok

Perlak/pengalas

b. Tahap orientasi
Berikan salam dan panggil nama klien dengan nama panggilan yang disukai

Memperkenalkan nama perawat dan menjelaskan prosedur, tujuan serta lamanya tindakan

c. Tahap kerja

Memberikan kesempatan klien untuk bertanya dan menjaga privacy pasien

Cuci tangan secara menyeluruh, menggunakan sarung tangan proteksi dilanjutkan menyiapkan alat
disamping tempat tidur penderita.

Mengatur posisi pasien yang nyaman, dorsal recumbent (untuk wanita) dan terlentang (untuk pria).
Lepaskan pakaian bagian bawah klien, pertahankan area yang tidak digunakan tertutup.

Pasang pengalas dibawah area yang akan dilakukan perawatan, letakkan bengkok diatas pengalas.

Pasang pengalas di bawah bokong klien kemudian lipat ujung selimut keatas, jika selimut tidak dililitkan
maka bagian selimut dibuka dari samping

Letakkan bengkok diantara ke dua kaki klien dan siapkan kapas sublimat untuk wanita, atau kassa
betadin untuk pria.

Pada pasien pria:

Lepaskan plester ksasi katerter, pegang penis dengan posisi tegak lurus

Oleskan kapas desinfektan mulai dari daerah uretra, kemudian memutar kearah luar meatus

Oleskan kapas desinfektan pada kateter dari arah meatus ke pangkal kateter ± 10 cm

Fiksasi kembali kateter pada paha bagian atas dengan posisi penis mengarah ke dada

Pada Pasien wanita :

Lepaskan plester ksasi kateter, kemudian buka labia mayora kanan dan kiri dengan tangan non
dominan

Bersihkan daerah genital dengan mengusapkan kapas dari atas ke bawah mulai dari labia mayora,
minora, bagian tengah genital dan anus. Gunakan kapas untuk sekali usap. Kalau perlu gunakan pincet

Oleskan kapas desinfektan pada kateter dari arah meatus ke pangkal kateter ± 10 cm

Fiksasi kembali kateter pada paha bagian dalam

Amati tanda-tanda infeksi

Angkat bengkok dan pengalas.

Rapikan pasien dan atur posisi yang nyaman bagi pasien

d. Tahap terminasi

Evaluasi hasil yang dicapai dan berikan reinforcement pada klien, kontrak pertemuan berikutnya.

Dokumentasikan tindakan : (Nama perawat, waktu pelaksanaan, hasil tindakan di atas merupakan
langkah-langkah yang bisa dipejari oleh mahasiswa dalam melakukan tindakan perawatan kateter urine,
pelajari, pahami dan praktikan.