PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jalan Pemuda No. 134 Semarang Kode Pos 50132 Telepon: 024-3515301
Faximile: 024-352007 1 Laman: http://pdk.iatenoorov.oo.id
Surat Elektronik: d isd ikbud@ateng prov. go. id

NOTA DINAS
Kepada Yth. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah I-XIII;
Dari Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah
Tembusa n 1. Kepala Bidang Pembinaan SMA;
2. Kepala Bidang Pembinaan SMK;
3. Kepala Bidang Pembinaan Diksus;
Tanggal 28 lanuari 2019
Nomor 0L2sls1Kltl2019
Lampiran 1 (Satu) Berkas
Perihal Persiapan Pelaksanaan Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2018/2019

Perihal tersebut di atas, dalam rangka persiapan pelaksanaan

Ujian Nasional pada Sekolah Menengah Pertama Luar Biasa (SMPLB),
Sekolah Menengah Atas/Madrasah Aliyah/Sekolah Menengah Teologi
Kristen (SMA/MA/SMTK), Sekolah Menengah Atas Luar Biasa (SMALB),
dan Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) Tahun Pelajaran 2018120t9,
kami sampaikan dengan hormat hal-hal sebagai berikut:
A. DASAR
1. Peraturan Mendikbud Nomor 4 Tahun 2018 tentang penilaian
Hasil Belajar Oleh Satuan Pendidikan dan Penilaian Hasil Belajar
Oleh Pemerintah;
2. Peraturan Mendikbud Nomor 13 Tahun 2018 tentang Badan
Akreditasi Nasional Sekolah/Madrasah dan Badan Akreditasi
Nasional Pendidikan Anak Usia Dlni dan Pendidikan Nonformal;
3, Peraturan BSNP Nomor 0047/P/BSNPiXI/2018 tentang Prosedur
Operasional Standar Penyelenggaraan Ujian Nasional Tahun
Pelajaran 201812019;
4. Keputusan BAN Sekolah/Madrasah Nomor 1214IBAN-SM/
SK/2018 tentang Konversi Status Akreditasi Sekolah Menengah
Kejuruan (SMK);
5. Keputusan BAN Sekolah/Madrasah Nomor 012/BAN-SM/SK/2019
tentang Perpanjangan Status Akreditasi Sekolah/Madrasah;
6. Keputusan Badan Akreditasi Nasional Sekolah/Madrasah Nomor
015/BAN-SM/SK/2019 tentang Perpanjangan Status Akreditasi
Satuan Pendidikan Kerjasama (SPK);
7. Keputusan BAN Sekolah/Madrasah Nomor 033/BAN-SM/SKi2019
tentang Perpanjangan Status Akreditasi Sekolah/Madrasah;
8, Keputusan BAN Sekolah/Madrasah Nomor 070/BAN-SM/SK/2019
tentang Perpanjangan Status Akreditasi Program Keahlian.

B. PENETAPAN SATUAN PENDIDIKAN PELAKSANA DAN

MENGGABUNG PADA UJIAN NASIONAL
Dalam rangka penetapan Satuan Pendidikan (SMPLB, SMA/MA/
SMTK, SMALB, dan SMK) Pelaksana dan Menggabung pada Ujian
Nasional Tahun Pelajaran 2018120t9, agar Saudara menyampaikan:
1. Daftar Satuan Pendidikan (SMPLB, SMA/MA/SMTK, SMALB, dan
SMK) yang diusulkan menjadi Pelaksana dan Menggabung pada
Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2018/2019;
 2

2. Specimen tanda tangan Kepala Satuan Pendidikan (SMPLB,

SMA/MA/SM'[K, SMALB, dan SMK) Pelaksana Ujian Nasional
Tahun Pelajara n 2018 12019 ;
3. Daftar usulan tersebut huruf B angka 1 dan 2 disusun dengan
menggunakan contoh format A-L, A-2, A-3, A-4, A-5, A-6, A-7,
dan A-8, sebagaimana terlampir.

C. DATA KEBUTUHAN BAHAN U]IAN NASIONAL BAGI PESERTA

DIDIK PROGRAM PENDIDIKAN INKLUSTF
Untuk persiapan pencetakan Bahan UN bagi peserta didik program
pendidikan Inklusif tahun pelajaran 20t912019, agar Saudara
menyampaikan:
1. Data pesefta, kebutuhan naskah soal bagi Peserta Didik Program
pendidikan Inklusif tahun pelajaran 2018/2019 per satuan
pendidikan;
2. Data tersebut huruf C angka 1 disusun dengan menggunakan
contoh format B, sebagaimana terlampir.

D. PERSIAPAN PEMBENTUKAN POS KOMANDO DAN

KONSULTAST (POSKO) UJrAN NASIONAL
Dalam rangka pelaksanaan Ujian Nasional Tahun Pelajaran
201812019 akan dilaksanakan kegiatan Posko Ujian Nasional Tahun
Pelajaran 201812079.
Berkaitan dengan persiapan pembentukan Posko Ujian Nasional
dimaksud, agar Saudara menyampaikan:
1. Biodata Kepala Cabang Dinas Pendidikan, Kepala Sub Bagian
Tata Usaha, Kepala Seksi SMA dan SLB, dan Kepala Seksi SMK;
2. Data tersebut huruf D angka 1 disusun dengan menggunakan
contoh format C-7, C-2, C-3, C-4, dan C-5, sebagaimana
terlampir.

E. WAKTU PENYAMPAIAN DATA USULAN

Data dan kelengkapan sebagaimana tersebut pada huruf B, C, dan D
di atas mohon disampaikan Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah melalui Sub Bagian Program pada
Sekretariat Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah/
Sekretariat Panitla Pelaksana Ujian Nasional Tingkat Provinsi Jawa
Tengah dalam bentuk sofr copy maupun dalam bentuk hard copy
dan/atau melalui email: sekretariat-unjateng@yahoo.co.id paling
lambat tanggal 08 Februari 2019.

Atas perhatian dan kerjasama Saudara kami sampaikan ucapan

terima kasih.

PIt, KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PROVINS I JAW GAH
S

M.M.
Pembina l tngkat I
IP. 19650812 198903 1015
 NOTA DINAS
KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN PROVINSI JAWA TENGAH
TANGGAL 28 JANUARI 2019
NOMOR O{25/SE1(u2019
PERIHAL PERSIAPAN PELAKSANAAN
UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 20{ AI2O19

PEMER!NTAH PROV!NS! JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Pemuda No. 134, Semarang
TAHUN 2019
 DAFTAR ISI

Halama n

Nota Dinas Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

Provinsi Jawa Tengah tanggal 28 lanuari 2019 nomor
0125 lSEKlll 2019, perihal Persiapan Pelaksanaa n Ujia n
Nasional Tahun Pelajaran 2018/2019

LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. LAMPIRAN I:
CONTOH FORMATA-1
DAFTAR USULAN SMPLB PELAKSANA DAN MENGGABUNG
PADA UJIAN NASTONAL TAHUN PELA]ARAN 2018/2019
KOTA/KABUPATEN 1

2. LAMPIRAN II:
CONTOH FORMATA-2
DAFTAR USULAN SMA/MA/SMTK, SN4ALB, DAN SMK
PELAKSANA DAN MENGGABUNG PADA UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAIARAN 2018/2019
KOTA/KABUPATEN 2

3, LAMPIRAN III:
CONTOH FORMATA.3
CONTOH SURAT PERMOHONAN PENETAPAN SATUAN
PENDIDIKAN PELAKSANA DAN MENGGABUNG PADA UJIAN
NASIONAL TAHU N PELA]ARAN 2078 I 2OI9
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH ...... 4

4. LAMPIRAN IV:
CONTOH FORMATA-4
REKAPITULASI JUMLAH USULAN SATUAN PENDIDIKAN
PEI.AKSANA DAN MENGGABUNG PADA UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2OL8 I2OI9
KOTAiKABUPATEN 6

5. LAMPIRAN V:
CONTOH FORMAT A.5
CONTOH COVER DAFTAR USULAN SMPLB, SMA/MA/SMTK,
SMALB, DAN SMK PELAKSANA DAN MENGGABUNG PADA
U]IAN NASIONAL TAHUN PELA]ARAN 2O7BI2OL9
KOTA/KABUPATEN: ... B
6. LAMPIRAN VI:
CONTOH FORMATA-6
SPECIMEN TANDA TANGAN KEPALA SATUAN PENDIDIKAN
(SMPLB, SMA/MAiSMTK, SMALB, DAN SMK) PELAKSANA UJIAN
NASIONAL TAHUN PELAJARAN 2018/2019
KOTA/KABUPATEN: 9

7. LAMPIRAN VII:
CONTOH FORMATA-7
CONTOH COVER SPECIMEN TANDA TANGAN KEPALA SMPLB
PELAKSANA U]IAN NASIONAL TAHUN PELA]ARAN zOLBI2OI9
KOTA/KABUPATEN: , 10

B. LAMPIRAN VIII:
CONTOH FORMATA-B
CONTOH COVER SPECIMEN TANDA TANGAN KEPALA SMA,
MA, SMTK, SMALB, DAN SMK PELAKSANA U JIAN NASIONAL
TAHUN PELAIARAN 20LB 120t9
KOTA/KABUPATEN 11

9. LAMPIRAN IX:
CONTOH FORMAT B
DATA KEBUTUHAN BAHAN UJIAN NASIONAL BAGI PESERTA
DIDIK PROGRAM PENDIDIKAN INKLUSIF TAH UN PELAIARAN
2018120t9
KOTAiKABUPATEN t2

10. LAMPIRAN X:
CONTOH FORMAT C-1
BIODATA KEPALA CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH 13

11. LAMPIRAN XI:

CONTOH FORMAT C-2
BIODATA KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA PADA CABANG
DINAS PENDIDIKAN WILAYAH t4

12. LAMPIRAN XII:

CONTOH FORMAT C-3
BIODATA KEPALA SEKSI SEKOLAH MENENGAH ATAS DAN
SEKOLAH LUAR BIASA PADA CABANG DINAS PENDIDIKAN
WILAYAH 15
13. LAMPIRAN XIII:
CONTOH FORMAT C-4
BIODATA KEPALA SEKSI SEKOLAH MENENGAH KE]URUAN
PADA CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH 16

14. LAMPIRAN XIV:

CONTOH FORMAT C-6
CONTOH COVER BIODATA KEPALA CABANG DINAS
PENDIDIKAN BESERTA KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA
DAN KEPALA SEKSI PADA CABANG DINAS PENDIDIKAN
WILAYAH 17
 Lampiran I:
CONTOH FORMAT A.1 Nota Dinas Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah
Tanooal : 28 Januari 2019
Nomor :0l25lSEKlU20t9
DAFTAR USULAN SEKOLAH MENENGAH PERTAMA LUAR BIASA (SMPLB)
PELAKSANA DAN MENGGABUNG PADA UJIAN NASIONAL
TAHUN PELATARAN 2018/2019
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH
KOTA/KABUPATEN

Status Status
Jumlah Peserta Jumlah Kewenangan
SatDen
No Nama Satuan Pendidikan Akredi- Kurikulum Jenis Kekhususan Alamat Satuan Pendidikan Telephon/Fax.
Negeri/ Menggabung
L P Jumlah Ruang UN Pelaksana
Swasta tasi Pada
1 ) 3 4 5 5 7 I g 10 11 1) 13 13

1 SMPLB Negeri ...... Negeri K-2006 unarungu)

2 SMPLB Negeri Negeri A K-2006 A (Tunanetra)

3 Dst.

Jumlah Neqeri I
-----r----T-
4 S[,1PLB Swasta K-2006 D (Tunadaksa)

5 SI\4PLB Swasta B K-2006 E (Tunalaras)

6 Dst.

Jumlah Swasta
Jumlah SMPLB Negeri dan Swasta
I
ffi ttl
Keterangan:
Kolom 11 diisi centang ({) apabila Pelaksana UN. KEPALA CABANG DINAS PENDIDIKAN
Kolom 12 diisi nama satuan pendidikan yang digabungi. WILAYAH

NiP.
1
 Lampiran II:
CONTOH FORMAT A-2 Nota Dinas Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah
Tanggal : 28 Januari 2019
Nomor | 0t25l5Evll2079
DAFTAR USULAN SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA), MADRASAH ALIYAH (MA), SEKOLAH MENENGAH TEOLOGI KRISTEN (SMTK), SEKOLAH MENENGAH ATAS LUAR
BIASA (SMALB), SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK), DAN SATUAN PENDIDIKAN KER]ASAMA (SPK) PELAKSANA DAN MENGGABUNG PADA U]IAN NASIONAL
TAHUN PELATARAN 2018/2019
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH
KOTA/KABUPATEN

Status Status Program Studi/Peminatan/ Kewenangan

Jumlah Peserta Jumlah
SatDen Alamat Satuan Pendidikan Telephon/Fax.
No Nama Satuan Pendidikn Akredi- Kurikulum Jenis Kekhususan/
Negeri/ Menggabung
L P Jumlah Ruang UN Pela ksa na
Swasta tasi Kompetensi/Paket Keahlian Pada
1 2 3 4 5 7 8---r--t--l 10 11 1) 1i 14

I SMA
1 SMA erl Negeri K 2006 IPA
IPS
Bahasa (Jerman)

T SMA Negeri ..., Nage'i F K 2013 MlPA

asa n ya s
3 Dst.

Jumlah Negeri

T sMA.-......... -I
Swasta K200- IPA
I
Ba sa nn

5- SMA Swasta B K 2013

sa n
6 Dst

Jumlah Swasta
Jumlah SMA ri dan Swasta :
II MA
=
1 MA Nesil.-.-. !e!9Il A K 2006 IPA
IPS
Bahasa (Arab)
maan
T Dat.
Jumlah Neqeri - T
2
 Status Status Program Studi/Peminatan/ Kewenangan
Jumlah Peserta Jumlah
Satpen Alamat Satuan Pendidikan Telephon/Fax.
No Nama Satuan Pendidikan Akredi- Jenis Kekhususan/
Negeri/ Menggabung
Kurikulum L P Jumlah Ruang UN Pelaksana
Swasta tasi Kompetensi/Paket Keahlian Pada
) 3 4 5 5 7 B g 10 11 1) 13 l4
1
J MA Swasta K 2013 MIPA
IP5
Ba asadiii@1J!1]1q[
Keagamaan _ , _

m
4 Dst

Jumlah Swasta

rr um

Total (SMA+MA)
n
-_T_----r-- T I

III SMALB
1 SMALB Negeri N999Il B B U NATU U

.]umlah Negeri --T-- I

2 SMALB Swasta B
-
3 Dst
-(rr-""d"kGf_
t Jumlah Swasta
Jumlah SMALB
IV SMK
eri dan Swasta H---l-
1 SMK Negeri Negeri K 2006 Teknik Instalasi Tenaga Listrik
Teknik Audio Video
Teknik Gambar Bangunan
Dst

2 Dst.

Jumlah Neoeri tt
 Status Status Program Studi/Peminatan/
Jumlah Peserta Jumlah Kewenangan
Satpen
No Nama Satuan Pendidikan Akredi- Jenis Kekhususan/ Alamat Satuan Pendidikan Telephon/Fax
Negeri/ Menggabung
Kompetensi/Paket Keahlian
L P lumlah Ruang UN Pelaksana
Swasta tasi Pada
1 ) 3 4 5 7 8 't0 11 1) 13 14
3 SIYK Swasta B K 2013 Akuntansi
B Administrasi Perkantoran
B Dst.

4 Dst.

Jumlah Swasta
Jumlah SMK Negeri dan Swasta
III m
III
Keterangan:
Kolom 11 diisi centang (J) apabila Pelaksana UN.
Kolom 12 diisi nama satuan pendidikan/program studi/peminatan/jenis kekhususan/
kompetensi/pa ket keahlian yang digabungi. KEPALA CABANG DINAS PENDIDIKAN
WILAYAH

NIP.
 Lanrpiran III:
CONTOH FORMAT A-3
Nota Dinas Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Prc,,insi Jawa Tengah
Tanggal : 28 Januari 2019
Nomor :0125/SEKII/2019
CONTOH SURAT PERMOHONAN PENETAPAN SATUAN PENDIDIKAN PELAKSANA
DAN MENGGABUNG PADA UJIAN NASIONAL TAHUN PELAJARAN 207812019
KOP SURAT
CABANG DINAS PENDIDIKAN
WILAYAH

NOTTSINAS
Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah
Dari Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah
Tembusan 1. Ketua MKKS SMA/SMK/SLB Kota/Kabupaten
2. Ketua MKPS SMAiSMK/SLB Kota/Kabupaten
3. Peftinggal
Tanggal .. Februari 2019
Nomor 423.71
Lampiran 1 (Satu) Berkas
Hal Permohonan Penetapan Satuan Pendidikan Pelaksana dan
Menggabung pada Ujian Nasional Tahun Pelajaran207912019

Menindaklanjuti nota dinas Kepala Dinas Pendidikan dan

Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah tanggal 28 lanuari 2019 nomor
OL25lSEKl1l2019 perihal Persiapan Pelaksanaan Ujian Nasional Tahun
Pelajaran 21t9l20t9, dengan memperhatikan serta mengacu pada:
1. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 4 Tahun
2018 tentang Penilaian Hasil Belajar Oleh Satuan Pendidikan dan
Penilaian Hasil Belajar Oleh Pemerintah;
2. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 13 Tahun
2018 tentang Badan Akreditasi Nasional Sekolah/Madrasah dan
Badan Akreditasi ' Nasional Pendidikan Anak Usia Dini dan
Pendidikan Nonformal;
3. Peraturan Badan Standar Nasional Pendidikan Nomor
0047/PiBSNPiXI/2018 tentang Prosedur Operasional Standar
Penyelenggaraan Ujian Nasional Tah un Pelajara n 20LBI 20t9 ;
4. Keputusan Badan A.kreditasi Nasional Sekolah/Madrasah Nomor
12 14IBAN-SM/SK/20 18 tentang Konversi Status Akreditasi Sekolah
Menengah Kejuruan (SMK);
5. Keputusan Badan Akreditasi Nasional Sekolah/Madrasah Nomor
012/BAN-SM/SK/2019 tentang Perpanjangan Status Akreditasi
Sekolah/Madrasah;
6. Keputusan Badan Akreditasi Nasional Sekolah/Madrasah Nomor
015/BAN-SM/SK/2019 tentang Perpanjangan Status Akreditasi
Satuan Pendidikan Kerjasama (SPK);
7. Keputusan Badan Akreditasi Nasional Sekolah/Madrasah Nomor
033/BAN-SMiSK/2019 tentang Perpanjangan Status Akreditasi
Sekolah/Madrasah;

4
B. Keputusan Badan Akreditasi Nasional Sekolah/Madrasah Nomor
070/BAN-SM/SK/2019 tentang Perpanjangan Status Akreditasi
Program Keahlian;
bersama ini kami sampaikan dengan hormat hal-hal sebagai berikut:
1. Permohonan Penetapan Satuan Pendidikan Pelaksana dan
Menggabung pada Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2018/2019,
sebagaimana terlampir guna mendapatkan penetapan dari Panitia
Pelaksana Ujian Nasional Tingkat Provinsi Jawa Tengah Tahun
Pelajaran 20LBl20t9;
2. Specimen tanda tangan Kepala Satuan Pendidikan yang diusulkan
menjadi Pelaksana Ujian Nasional Tahun Pelajaran 20LB|20L9
(disimpan di Cabang Dinas Pendidikan).

Demlkian untuk menjadikan periksa dan atas perhatiannya

kami sampaikan ucapan terima kasih.

KEPALA CABANG DINAS PENDIDIKAN

WILAYAH

NIP

5
 Lampiran IV:
Nota Dinas Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
CONTOH FORMAT A-4 Provinsi Jawa Tengah
Tanggal :28 Januari 2019
Nomor :0l25lSEKlU2019

REKAPITULASI JUMLAH SATUAN PENDIDIKAN/PROGRAM STUDI KEAHLIAN, KOMPETENSI/PAKET KEAHLIAN

PELAKSANA DAN MENGGABUNG PADA UJIAN NASIONAL
TAHUN PETAIARAN 201.a I 2Ol9
KOTA/KABUPATEN:
JUMLAH
SEKOLAH/MADRASAH/ SEKOLAH/MADRASAH/
NO SATUAN PENDIDIKAN SATUAN PENDIDIKAN PROGRAM STUDI/PEMINATAN/ PROGRAM STUDI/PEMINATAN/ KET
KEKHUSUSAN, KOMPETENSI/PAKET KEKHUSUSAN. KOMPETENSI/PAKET
KEAHLIAN PELAKSANA UN KEAHLIAN YANG MENGGABUNG
N S ]UMLAH N S JUN4LAH N S JUMLAH

1 SMPLB
a. Kekhususan A, D, E

b. Kekhususan B

2 SMA

3 MA

4 SMALB
a. Kekhususan A, D, E

b. Kekhususan B

6
 7

JUMLAH
SEKOLAH/MADRASAH/ SEKOLAH/MADRASAH/
NO SATUAN PENDIDIKAN SATUAN PENDIDIKAN PROGRAM STUDI/PEMINATAN/ PROGRAI\4 STUDI/PEMINATAN/ KET
KEKHUSUSAN, KOMPETENSI/PAKET KEKHUSUSAN, KOMPETENSI/PAKET
KEAHLIAN PELAKSANA UN KEAHLIAN YANG MENGGABUNG
N S JUMLAH N S JUMLAH N S JUMLAH

5 SMK 3 Tahun

6 SMK 4 Tahun

JUMLAH

2019

KEPALA CABANG DINAS PENDIDIKAN

WILAYAH

NIP
 Lampiran V:
CONTOH FORMAT A-5 Nota Dinas Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Provinsi lawa Tengah
Tanggal :28 Januari 2019
Nomor :0125lSEWIl20t9

CONTOH COVER
DAFTAR USULAN SMPLB, SMAiMA/SMTK, SMALB, DAN SMK PELAKSANA DAN MENGGABUNG
PADA UJIAN NASIONALTAHUN PELA]ARAN 2O1BI2OI9

LOGO

DAFTAR USULAN SMPLB, SMA/MA/SMTK, SMALB, DAl{ SMK

PELAKSANA DAN MEI{GGABUIIG PADA UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAII 20{ 8/2OI9
KOTA/](ABUPATEN:
D D
D
rma D
I
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH
Jalan
TAHUN 2019

B
 Lampiran VI:
Nota Dinas Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
CONTOH FORMAT A-6 Provinsi Jawa Tengah
Tanggal :28 lanuari 2019
Nomor :0L25|SEK/112019

KOP SATPEN

SPECTMEN TANDA TANGAN KEPALA SATUAN PENDIDIKAN

PELAKSANA UJIAN NASIONAL TAHUN PELA'ARAN 2OLAI2OL9
Kota/Kabupaten
Nama Satuan Pendidikan
Status Akreditasi Terhitung mulai s.d
Alamat Satuan Pendidikan Telp. Fax
Jumlah Peserta
Website E-mail :

CONTOH CAP
IDENTITAS KEPALA SATUAN PENDIDIKAN CONTOH TANDA TANGAN CONTOH PARAF
SATUAN PENDIDIKAN

Nama
NIP
Pangkat, Gol

2019

KEPALA SATUAN PENDIDIKAN

NIP
9
 Lampiran VII:
CONTOH FORMAT A-7 Nota Dinas Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Provinsi Jawa Tengah
Tanggal : 28 Januari 2019
Nomor :0725/SEK|U20L9

CONTOH COVER
DAFTAR SPECIMEN TANDA TANGAN KEPALA SMPLB
PELAKSANA UJIAN NASIONAL TAHUN PELAIARAN aOLAI2OL9

LOGO

DAFTAR SPEGIMEN TANDA TANGAN

KEPALA SMPLB PELAKSANA UJIAI{ NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 20{ 8/2OI9
KOTA/KABUPATEN

r
D
D
meK
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH
Jalan
TAHUN 2019

10
 Lampiran VIII:
CONTOH FORMAT A-8 Nota Dinas Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Provinsi lawa Tengah
Tanggal :28 Januari 2019
Nomor :0L25|SEK|U20L9

CONTOH COVER
DAFTARSPECIMEN TANDATANGAN KEPALA SMA/MA/SMTK SMALB, DAN SMK
P E LAKSANA UJ IAN NASIO NAL TAH U N PE LAIARAN 2Ot.A I 2OL9

LOGO

DAFTAR SPEGIME]T TAIIIDA TANGAN

KEPALA SMA/MA/SilrK, SMALB, DAl{ SMK PELAKSANA UJIAN NASIOI{AL
TAHUN PELAJARAN 2OI 8/2O,I 9
KOTA/](ABUPATEN:

D
D
rMA MERAH

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH
Jalan
TAHUN 2019

11
 Lampiran IX:
CONTOH FORMAT B Nota Dinas Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Provinsi Jawa Tengah
Tanggal : 28 Januari 2019
Nomor :0725lSEKlIl20L9

DATA KEBUTUHAN BAHAN UJTAN NASTONAL

BAGI PESERTA DIDIK PROGRAM PENDIDIKAN INKLUSIF
TAHUN PELA'ARAN 2OL8 I 2OL9
KOTA/KABUPATEN
No Kode Nama Jenis Jumlah Pesefta Ket.
Satpen Satpen Kekhususan L P Total
I SD/MI
1 SD
B
D
E
2 Dst.
Jumlah
A,D,E
a

II SMP/MTs
1 SMP A
B
D
E
2 Dst.
Jumlah
A,D,E
B

III SMA/MA
1 SMA A
B
D
E

2 Dst
Jumlah
A,D,E
B

..... 2019

KEPALA CABANG DINAS PENDIDIKAN

WILAYAH

NIP......

72

CONTOH FORMAT C-1
Lampiran X:
Nota Dinas Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Provinsi Jawa Tengah
Tanggal : 28 Januari 2019
Nomor :0l25lSEKlU2079

BIODATA
KEPALA CABANG DINAS PENDIDIKAN
WILAYAH

MOHON DITULIS/DIISI DENGAN HURUF KAPITAL (BALOK) YANG JELAS

1. Nama Lengkap
2, NIP
3. Tempat, Tanggal Lahir
4. Jabatan Dalam Dinas
5. Pangkat dan Golongan
6. Instansi

7. Alamat Kantor

Nomor Telepon
Nomor Fax
E-mail
Website
B. Pendidikan Terakhir
9. Alamat Rumah
RT RW
Kelurahan Kec.
Kota/Kab Provinsi Jawa Tengah
Nomor Telepon
No. HP HP1 H?2
Nomor Fax
E-mail
Website

............. 2019

Tanda Tangan dan Nama Lengkap

NIP

13
 Lampiran XI:
CONTOH FORMAT C-2 Nota Dinas Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Provinsi Jawa Tengah
Tanggal : 28 Januari 2019
Nomor :0l25lSEKlU20l9
BIODATA
KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA
PADA CABANG DINAS PENDIDIKAN
WILAYAH

MOHON DITULIS/DIISI DENGAN HURUF KAPITAL (BALOK) YANG ]ELAS

1. Nama Lengkap
2, NIP
3. Tempat, Tanggal Lahir
4. Jabatan Dalam Dinas
5. Pangkat dan Golongan
6. Instansi

7. Alamat Kantor

Nomor Telepon
Nomor Fax
E-mail
Website
B. Pendidikan Terakhir
9. Alamat Rumah
RT RW
Kelurahan Kec.
Kota/Kab Provinsi Jawa Tengah
Nomor Telepon
No. HP HP1 HP2
Nomor Fax
E-mail
Website

.. 2019

Tanda Tangan dan Nama Lengkap

NIP

L4
 Lampiran XII:
CONTOH FORMAT C-3 Nota Dinas Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Provinsi Jawa Tengah
Tanggal : 28 lanuari 2019
Nomor :0725lSEKlIl2}l9
BIODATA
KEPATA SEKSI SEKOLAH MENENGAH ATAS
DAN SEKOLAH LUAR BIASA
PADA CABANG DTNAS PENDIDIKAN
WILAYAH

MOHON DITULIS/DIISI DENGAN HURUF KAPITAL (BALOK) YANG ]ELAS

1. Nama Lengkap
2, NIP
3. Tempat, Tanggal Lahir
4. Jabatan Dalam Dinas
5. Pangkat dan Golongan
6. Instansi
7. Alamat Kantor

Nomor Telepon
Nomor Fax
E-mail
Website
8. Pendidikan Terakhir
9. Alamat Rumah
RT RW
Kelurahan Kec.
Kota/Kab Provinsl Jawa Tengah
Nomor Telepon
No. HP HP1: HP2 :

Nomor Fax
E-mail
Website

20t9
Tanda Tangan dan Nama Lengkap

NIP

15
 Lampiran XIII:
CONTOH FORMAT C-4 Nota Dinas Kepala Dlnas Pendidikan dan Kebudayaan
Provinsi Jawa Tengah
Tanggal : 28 lanuari 2019
Nomor :0t25lSEKlU2019
BIODATA
KEPALA SEKSI SEKOLAH MENENGAH KE'URUAN
PADA CABANG DINAS PENDIDIKAN
WILAYAH

MOHON DITULIS/DIISI DENGAN HURUF KAPITAL (BALOK) YANG JELAS

1. Nama Lengkap
2, NIP
3, Tempat, Tanggal Lahir
4, Jabatan Dalam Dinas
5. Pangkat dan Golongan
6. Instansi
7, Alamat Kantor

Nomor Telepon
Nomor Fax
E-mail
Website
8. Pendidikan Terakhir
9, Alamat Rumah
RT RW
Kelu rahan Kec
Kota/Kab Provinsi Jawa Tengah
Nomor Telepon
No. HP HP1 HP2
Nomor Fax
E-mail
Website

2079

Tanda Tangan dan Nama Lengkap

NIP

16
 Lampiran XIV:
CONTOH FORMAT C-5 Nota Dinas Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Provinsi Jawa Tengah
Tanggal : 28 lanuari 2019
Nomor :0t25lSEKlU20L9

CONTOH COVER

B!ODATA
1. KEPALA CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH ......
2. KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA PADA CABANG
DINAS PENDIDIKAN WILAYAH
3. KEPALASEKSI SEKOLAH MENENGAH ATAS DAN
SEKOLAH LUAR BIASA PADA CABANG DINAS
PENDIDIKAN WILAYAH
4. KEPALA SEKSI SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN PADA
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH

D
A
0 D

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDTDIKAN DAN KEBUDAYAAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH
Jalan No
TAHUN 2019

t7