Anda di halaman 1dari 1

BIODATA PESERTA

LOMBA KOMPETENSI SISWA (LKS) SMK


TINGKAT PROVINSI JAWA TENGAH XXIX
TAHUN 2021

Mata Lomba : Teknologi Keamanan Siber (Cyber Security)


( diisi dengan 41 Mata lomba yang diikuti pada Panduan) PAS FOTO
WARNA
3X4

IDENTITAS PESERTA
1. Nama Peserta : Amalia Suciati
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. NIS/NISN : 6618/ 0030772699
4. Tingkat Kelas : XII
5. Tempat / Tanggal Lahir : Kebumen, 25 September 2003
6. Agama : Islam
7. Alamat Rumah : Jl. Puring Gg. Menur RT 2 RW 2 Karangmangu Banjareja Kec.
Kuwarasan
8. No. Telpon/HP : 0895335178118

IDENTITAS SEKOLAH
1. Asal Sekolah : SMK Negeri 1 Gombong
2. Alamat Sekolah : Jl. Wilis No.15 Wero Gombong

No. Telpon Sekolah : 0287-472828


3. Nama Kepala Sekolah : Drs. Haryoko, M.M.

No. Telpon/HP : 085646771164

Gombong, 16 Februari 2021


Mengetahui
Kepala SMK Negeri 1 Gombong Nama Siswa

Drs. Haryoko, M.M. Amalia Suciati


NIP. : 19680420 199504 1 001 NISN.: 0030772699

Anda mungkin juga menyukai