SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

ORANG TUA / WALI CALON PESERTA DIDIK

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU SMP
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BANDUNG

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini

: ANDI RIZKY HARIADI

Nama Orang Tua / Wali
: ZAHEERA RIZQI HILYATULZAHRA
Nama Calon Siswa
: Jl Cidawolong, RT. 55 RW. 17 Cidawolong, Desa Biru
Alamat Rumah
Kec. Majalaya.
No. KK
: Belum di Input
No. Telp
:

MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam formulir pendaftaran persyaratan PPDBini adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

3. Bahwa seluruh dokumen pendukung baik dokumen persyaratan umum maupun khusus PPDB adalah
sesuai aslinya.

5. Bahwa saya tidak akan melakukantindakan memaksakankehendak,suap menyuap dan / atau perbuatan
yang melawan hukumdalampelaksanaanPPDBini.

Apabila di kemudianhari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakansanksi/
hukumanmenurutketentuanperaturan perundang-undanganyang beriaku.

Demikiansurat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenar-
benarnya.
......... , ..................... 2023

Yang membuat Pernyataan

Ttd.
Materai 10.000
Scan untuk Cek
Keaslian Dokumen
Ini
( .......................................... )