UN50.AK/1.

WisudaXXIII/21

FORMULIR ALUMNI
WISUDA XXIII UNIVERSITAS BANGKA
BELITUNG TAHUN 2021

FOTO

4X6

BERWARNA

(KETIK DENGAN HURUF CETAK/KAPITAL)

NAMA : INAS FADIYAH

NIM : 1061711016

JURUSAN/PRODI : KIMIA

FAKULTAS : TEKNIK

IPK : 3,50

PREDIKAT : SANGAT MEMUASKAN

Catatan :
*) ketik dengan angka dan huruf
**) pilih salah satu
 UN50.AK/2.WisudaXXIII/21
FORMULIR PERMOHONAN MENGIKUTI
WISUDA XXIII UNIVERSITAS BANGKA
BELITUNG TAHUN 2021
Yth.
Rektor
u.p. Kepala BAKK
Universitas Bangka Belitung No. Ijazah (diisi oleh petugas BAKK)

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama/NIM : INAS FADIYAH / 1061711016
Jurusan/Prodi : KIMIA
Fakultas : TEKNIK
Program Kelas : Reguler Pagi
Gelar Akademik : SARJANA SAINS
Tempat Lahir : BANDUNG
Tanggal Lahir : Tanggal : 28, Bulan : DESEMBER, Tahun : 1999
IPK : 3,50 : SM
Alamat Alumni : JL. JADA BAHRIN, DESA BALUNIJUK, KECAMATAN MERAWANG,
KABUPATEN BANGKA, PROV. BANGKA BELITUNG

No. Telepon/HP : 081294512355 (WA)

Nama Ayah dan Ibu : ROZANI/AMINEM
Alamat Orang Tua : JL. JADA BAHRIN, DESA BALUNIJUK, KECAMATAN MERAWANG,
KABUPATEN BANGKA, PROV. BANGKA BELITUNG
Tanggal Lulus : Tanggal : 3 Bulan : SEPTEMBER Tahun : 2021
Tanggal Yudisium(SK Dekan) : Tanggal : 3 Bulan : SEPTEMBER Tahun : 2021
Masa Studi : 4 Tahun 1 bulan
Judul Skripsi : KULTIVASI DALAM MEDIA AIR LAUT BANGKA DAN EKSTRAK NON
POLAR Spirulina sp. MENGGUNAKAN MICROWAVE ASSISTED EXTRACTION
(MAE)
Saya telah memenuhi semua persyaratan akademis serta administratif yang telah ditetapkan (Nilai, SPP, Bebas
Pustaka, Laboratorium dll) untuk mengikuti wisuda dengan melampirkan berkas persyaratan yang diperlukan adalah:
a. Fotokopi Daftar Nilai Akademik (Transkip) dari Fakultas sesuai dengan format dan blanko yang telah ditetapkan;
b. Fotokopi Akte Kelahiran dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (DUKCAPIL);
c. Fotokopi KTP;
d. Fotokopi Ijazah SMTA;
e. Fotokopi halaman persetujuan skripsi dan halaman pengesahan skripsi;
f. Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) asli (jika ada);
g. Pas photo 3x4 dan 4x6 masing- masing 4 lembar (laki-laki pakai jas latar belakang warna merah, wanita pakai kebaya
latar belakang warna biru);
h. Biodata mahasiswa untuk pembuatan “Buku Alumni” sesuai dengan format yang telah disediakan;
i. Mengisi data online serta upload foto sesuai dengan ketentuan melalui website: http://siakad.ubb.ac.id/
Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui/Menyetujui, Pas photo Balunijuk, September 2021

Ketua Jurusan/Program Studi Mahasiswa ybs,
3x4 cm
warna

VERRY ANDRE FABIANI INAS FADIYAH

Mengetahui/Menyetujui
Dekan

WAHRI SUNANDA
Note: Pendaftaran secara kolektif dilakukan dengan surat pengantar yang ditandatangani oleh Dekan. Formulir ini dapat diperbanyak sesuai
keperluan. Agar diisi dengan benar dan jelas boleh diketik, karena akan digunakan untuk data pembuatan ijazah. Apabila tidak lengkap, tidak
akan diproses lebih lanjut.
 UN50.AK/3.WisudaXXIII/21
*) pilih salah satu
BIODATA AKADEMIK ALUMNI
UNIVERSITAS BANGKA BELITUNG
WISUDA XXIII TAHUN 2021

Nama Mahasiswa : INAS FADIYAH

Jenis Kelamin : Perempuan
Jurusan/Program Studi : KIMIA
Program/Kelas : Reguler Pagi
Fakultas : TEKNIK
Peminatan/Konsentrasi :
Jalur Masuk UBB : SBMPTN
Tempat Lahir : BANDUNG
Tanggal Lahir : Tanggal : 28 Bulan : DESEMBER Tahun : 1999
IPK : 3,50 : SM
Alamat Alumni : JL. JADA BAHRIN, DESA BALUNIJUK, KECAMATAN MERAWANG,
KABUPATEN BANGKA, PROV. BANGKA BELITUNG

Agama : ISLAM
No. Telepon/HP : 081294512355 (WA)
E-mail : inasfadiyah280@gmail.com
Nama Ayah dan Ibu : ROZANI / AMINEM

Alamat Orang Tua : JL. JADA BAHRIN, DESA BALUNIJUK, KECAMATAN MERAWANG,
KABUPATEN BANGKA, PROV. BANGKA BELITUNG

Terdaftar di UBB : Tanggal : 28 Bulan: AGUSTUS Tahun : 2017

Tgl Yudisium (SK Dekan)
Masa Studi
Pembimbing Skripsi
Judul Skripsi
: Tanggal : 3 Bulan : SEPTEMBER Tahun : 2021
: 4 Tahun 1 bulan
: 1. Robby Gus Mahardika, S.Pd., M.Si
2. Nurhadini, S.Si., M.Si
:
KULTIVASI DALAM MEDIA AIR LAUT DAN EKSTRAK NON POLAR
Spirulina sp. MENGGUNAKA MICROWAVE ASSISTED EXTRACTION (MAE)

Balunijuk, 3 September 2021

Mahasiswa ybs,
Pas foto

3x4 cm
warna
INAS FADIYAH

Catatan:
1. Agar diisi dengan benar dan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik (untuk dimuat pada buku alumni).
2. Agar menggunakan pas foto sesuai dengan ketentuan (untuk dimuat pada layar acara wisuda, buku alumni dan
upload pada website: https://ubb.siakadcloud.com/gate/login )
3. Formulir ini dapat diperbanyak sesuai dengan keperluan.

*) pilih salah satu

 UN50.AK/4.WisudaXXIII/21

CHECK LIST
BERKAS PERSYARATAN WISUDA TAHUN 2021

NAMA : INAS FADIYAH

NIM : 1061711016
JURUSAN/PRODI : KIMIA
PROGRAM/KELAS : REGULER PAGI
FAKULTAS : TEKNIK

Diisi oleh BAKK

Petugas Petugas
Persyaratan
AAK BAKK

a Mengisi data online pada website ;

https://ubb.siakadcloud.com/gate/login serta di print.
Formulir permohonan mengikuti wisuda Universitas Bangka
b Belitung yang ditandatangani oleh Ketua Jurusan/Prodi dan
Dekan Fakultas.
c Biodata akademik mahasiswa untuk pembuatan “Buku Alumni

d Fotokopi ijazah SMTA

e Fotokopi Akte Kelahiran

f Fotokopi KTP

g Kartu tanda mahasiwa (KTM) asli (jika ada)

Pas photo hitam putih 3x4 sebanyak 2 lembar, berwarna 2x3
sebanyak 2 lembar, serta 3x4 dan 4x6 masing-masing 4 lembar
h
(dimasukkan kedalam kantong plastik dengan tulis Nama, Nim,
Jurusan dan Fakultas pada bagian belakang).
i Map biola (ditulis nama dan NIM)
j Data alumni wisuda UBB Tahun 2021.
k SK Yudisium dari Fakultas
Tandatangan
Petugas Petugas
AAK Fakultas BAKK

(………...……) (....……….…..)
 UN50.AK/5.WisudaXXIII/21

*) coret yang tidak perl