UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SUKABUMI

(UMMI)
Jalan R. Syamsudin, S.H. No. 50 SukabumiTelp. (0266) 218345, Fax. (0266)218342
Website :www.ummi.ac.id E-mail : info_ummi@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
TENTANG:
PERSETUJUAN MUTASI/LOLOS BUTUH DOSEN TETAP
No: /PER/I.0/E/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a :
2. N I P :
3. Jabatan :
4. Alamat Kampus :

dengan ini menyatakan memberikan persetujuan atas mutasi tempat kerja (lolos butuh) Saudara yang tersebut
di bawah ini:

1. Nama :
2. NIDN :
3. Nomor KTP :
4. Alamat :

dan tidak keberatan apabila yang bersangkutan pindah kerja ke Universitas Muhammadiyah Magelang Program Studi
Pendidikan Guru Sekolah Dasar.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa adanya unsur paksaan
dari pihak manapun dan Surat Pernyataan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 09 Ramadhan 1441 H

02 Mei 2020 M
Rektor,

( )
NIP.

Tembusan :
1. Majelis Diktilitbang Muhammadiyah
2. BPH
3. Wakil Rektor I, II, III
4. Arsip