PROPOSAL

KERANGKA ACUAN KERJA SWAKELOLA

UNTUK PERMOHONAN DANA HIBAH

SATUAN PENDIDIKAN/LEMBAGA : MI MUHAMMADIYAH 1 JOMBANG

ALAMAT : JL. IR. H. JUANDA 70 JOMBANG

NO IJIN OPERASIONAL : MIS/17.0095/2016

TAHUN : 2016

KEPALA SEKOLAH : SUWANTO, M.Pd.

NOMOR TELEPON SEKOLAH : (0321) 878590

NOMOR HP KEPALA SEKOLAH : 0856.4660.1787

1
 MAJELIS PENDIDIKAN DASAR MENENGAH
DAN PENDIDIKAN NONFORMAL
PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH JOMBANG

MI MUHAMMADIYAH 1
(Jl. Ir. H. Juanda 70 Telp. (0321) 878590 Jombang 61411)
Email: mimjuanda@gmail.com|Instagram : mim1jombang
Facebook : MI MuhammadiyahJombang | Website :www.mim1jombang.sch.

Jombang, 30 Januari 2023

Kepada
Nomor : 060/IV.4.AU/D/2023 Yth. BUPATI JOMBANG
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) berkas Di
Hal : Permohonan Dana Hibah. Jombang

Sebagai upaya dalam rangka peningkatan kualitas sarana dan prasarana

pendidikan pada sekolah kami maka, dengan ini kami sampaikan
pengajuan permohonan dana hibah dari Pemerintah Kabupaten Jombang
untuk kami gunakan :
Rencana Kegiatan : Pemenuhan Sarana dan Prasaranan Perpustakaan
Digital Nilai Pengajuan: Rp. 250.000.000;
Sebagai bahan pertimbangan, maka dengan ini kami lampirkan legalitas
dokumen administrasi antara lain:
1. Surat pernyataan bahwa pada tahun 2023 tidak menerima hibah

dari Pemerintah Kabupaten Jombang;

2. Pakta Integritas unsur sekolah;
3. Struktur organisasi Lembaga/Yayasan;
4. Profil sekolah;
5. Copy buku Rekening Bank sekolah;
6. Copy ijin operasional sekolah atau penyelenggaraan pendidikan;
7. Copy surat keputusan pengangkatan Kepala Sekolah;
8. Copy surat keputusan penetapan Komite Sekolah;
9. Surat keputusan pembentukan panitia pelaksana hibah;
10. Surat keputusan pengangkatan tenaga perencana dan pengawas teknis

sekolah )* hanya untuk yang mengajukan peningkatan prasarana

pendidikan;
11. Kerangka Acuan Kerja Swakelola (KAKS);
12. Copy sertifikat legalitas tanah:

2
Demikian yang dapat kami sampaikan atas realisasi bantuannya kami
sampaikan terima kasih.

KEPALA MI MUHAMMADIYAH 1

SUWANTO, M.Pd.

3
 Form 3

MAJELIS PENDIDIKAN DASAR MENENGAH

DAN PENDIDIKAN NONFORMAL
PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH JOMBANG

MI MUHAMMADIYAH 1
(Jl. Ir. H. Juanda 70 Telp. (0321) 878590 Jombang 61411)
Email: mimjuanda@gmail.com|Instagram : mim1jombang
Facebook : MI MuhammadiyahJombang | Website :www.mim1jombang.sch.

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA HIBAH TAHUN 2023
DARI PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
Nomor : 061/IV.4.AU/D/2023

Kami yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa pada tahun 2023
Satuan Pendidikan dan Lembaga Pendidikan kami tidak menerima hibah baik
berupa uang maupun barang dari Pemerintah Kabupaten Jombang.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Jombang, 30 Januari 2024

Mengetahui Dibuat oleh

KETUA PIMPINAN DAERAH KEPALA MI MUHAMMADIYAH 1
MUHAMMMADIYAH JOMBANG

DR. ABDUL MALIK, MP. SUWANTO. M.Pd.

4
 Form 4

MAJELIS PENDIDIKAN DASAR MENENGAH

DAN PENDIDIKAN NONFORMAL
PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH JOMBANG

MI MUHAMMADIYAH 1
(Jl. Ir. H. Juanda 70 Telp. (0321) 878590 Jombang 61411)
Email: mimjuanda@gmail.com|Instagram : mim1jombang
Facebook : MI MuhammadiyahJombang | Website :www.mim1jombang.sch.

PAKTA INTEGRITAS UNSUR SEKOLAH

Nomor : 062/IV.4.AU/D/2023

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : DR. Abdul Malik, MP.

Alamat : Desa Godong Gudo Jombang
Jabatan : Ketua Yayasan/PD. Muhammadiyah Jombang

2. Nama : Suwanto, M.Pd.

Alamat : Dsn. Ranjung Ds. Kedungwaras RT/RW 003/001 Modo Lamongan
Jabatan : Kepala Sekolah

3. Nama : Mauquf Ulil Azmi, S.Pt.

Alamat : Perumahan Dayu Tunggorono D/15 Jombang
Jabatan : Komite Sekolah

bertindak dan atas nama :

Satuan Pendidikan : MI Muhammadiyah 1 Jombang

Alamat : Jl. Ir. H. Juanda 70 Jombang

Dengan ini menyatakan bahwa akan menggunakan dana hibah yang diberikan oleh
Pemerintah Kabupaten Jombang sesuai dengan usulan pada proposal yaitu untuk
kegiatan Pemenuhan Sarana Prasarana Perpustakaan Digital. Serta menggunakan
dana hibah tersebut sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
Demikian Pakta Integritas ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Jombang, 30 Januari 2024

Ditandatangani Ditandatangani Ditandatangani

KETUA KOMITE KEPALA YAYASAN KEPALA SEKOLAH

MAUQUF ULIL AZMI, S.Pt DR. ABDUL MALIK, MP SUWANTO, M.Pd

20
 Form 5

MAJELIS PENDIDIKAN DASAR MENENGAH

DAN PENDIDIKAN NONFORMAL
PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH JOMBANG

MI MUHAMMADIYAH 1
(Jl. Ir. H. Juanda 70 Telp. (0321) 878590 Jombang 61411)
Email: mimjuanda@gmail.com|Instagram : mim1jombang
Facebook : MI MuhammadiyahJombang | Website :www.mim1jombang.sch.

KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH MI MUHAMMADIYAH 1 JOMBANG
Nomor : 063/VI.4.AU/D/2024
Tentang
PENETAPAN PANITIA PELAKSANA HIBAH KEPALA
SEKOLAH MI MUHAMMADIYAH 1 JOMBANG

MENIMBANG : Bahwa untuk melaksanakan rencana kegiatan yang bersumber dari

dana hibah Pemerintah Kabupaten Jombang secara efisien, efektif,
terbuka, transparan, adil dan tidak diskriminatif, serta akuntabel
maka dipandang perlu menetapkan Panitia Pelaksana Hibah di
tingkat Sekolah.

MENGINGAT : 1. Undang – Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistim

Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4301);
2. Petunjuk Teknis Hibah Urusan Penyelenggaraan Pendidikan dan
Belanja Hibah Kepada Lembaga Pendidikan.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN:
Pertama : Menetapkan susunan Panitia Pelaksana Hibah sebagaimana
tertuang pada Lampiran Keputusan ini;
Kedua : Panitia sebagaimana butir pertama di atas bertanggung jawab
penuh atas pelaksanaan kegiatan di tingkat sekolah dengan tugas
bagai berikut:
A. Ketua
1. Bertanggung jawab atas pelaksanaan kegiatan ditingkat
sekolah
2. Melaporkan secara administratif dan keuangan atas dana
hibah kepada Kepala Sekolah;

B. Sekertaris
1. Mengadministrasikan seluruh kegiatan mulai dari
persiapan, perencanaan, pelaksanaan dan pelaporan
kegiatan hibah,
21
2. Membantu Ketua Pelaksana Hibah menyusun laporan .

22
 C. Bendahara
1. Mengadministrasikan dan melaksanakan seluruh beban
pembayaran dari pelaksanaan kegiatan hibah;
2. Mencatat dan membayar kewajiban pajak atas
pelaksanaan kegiatan hibah.
D. Anggota
Membantu Ketua, Sekertaris dan Bendahara dalam
melaksanakan kegiatan hibah di tingkat sekolah;

Ketiga : Panitia Pelaksana Hibah diangkat dengan masa tugas sejak

ditetapkannya sebagai anggota sampai dengan selesainya seluruh
kegiatan pelaksanaan hibah di tingkat sekolah.

Keempat : Hal – hal yang belum diatur dalam Surat Keputusan ini akan
diatur lebih lanjut.

Kelima : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan

apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, maka akan
diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : di Jombang
Pada tanggal : 30 Januari 2024
KEPALA SEKOLAH

SUWANTO, M.Pd.
S

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Kepala Yayasan
2. Komite Sekolah
3. Anggota Panitia yang bersangkutan.

23
Lampiran : Keputusan Kepala Sekolah MI Muhammadiyah 1 Jombang
Nomor : 063/IV.4.AU/D/2024

ALAMAT/
NO. NAMA JABATAN DARI UNSUR
NO.TELP/HP
1. Junaidi, S.Pd. Ketua Sarpras
0822.3498.2869
2. Septian Nugraha P.,S.Pd. Sekertaris Guru
0822.9905.4321
3. Rani Kresnawati, S.Pd. Bendahara TU
0856.4875.7226
4. Alex Pujosakti, S.Pd. Anggota Kesiswaan
0857.8532.6176
5. Dwi Riwayanti, S.Pd. Anggota Guru
0821.3102.9039

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 30 Januari 2024
KEPALA SEKOLAH

SUWANTO, M.Pd.

24
 Form 7

MAJELIS PENDIDIKAN DASAR MENENGAH

DAN PENDIDIKAN NONFORMAL
PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH JOMBANG

MI MUHAMMADIYAH 1
(Jl. Ir. H. Juanda 70 Telp. (0321) 878590 Jombang 61411)
Email: mimjuanda@gmail.com|Instagram : mim1jombang
Facebook : MI MuhammadiyahJombang | Website :www.mim1jombang.sch.

PAPARAN KERANGKA ACUAN KERJA SWAKELOLA (KAKS)

PENINGKATAN PRASARANA PENDIDIKAN
Nomor : 064/IV.4.AU/D/2024

1. LATAR BELAKANG
Kondisi prasarana dan sarana gedung Sekolah Madrasah Ibtidaiyah
Muhammadiyah 1 Jombang adalah sebagai berikut:
a. Jumlah seluruh ruang di MI Muhammadiyah 1 Jombang sebanyak 16 ruang
dengan rincian:
Ruang Kelas : 12 ruang
Ruang Kelas Rusak : 0 ruang
Ruang Perpustakaan : ½ ruang
Ruang Guru/Kepala Sekolah/Kantor : 1 ruang
Ruang Usaha Kesehatan Sekolah : ½ ruang

b. Kamar Mandi/WC : ada 9 KM/WC dengan kondisi sedang.

c. Sumber sanitasi air bersih : ada air bersih dengan jaringan pompa sanyo
(sumur)

d. Jumlah Siswa keseluruhan 364 siswa

e. Jumlah meja kursi siswa yang rusak : terdapat 10 kursi siswa rusak sedang

f. Sumber energi memakai listrik PLN dengan 4000 VA

2. MAKSUD, TUJUAN, DAN SASARAN KEGIATAN

A. MAKSUD
Dalam rangka menyediakan sarana prasarana perpustakaan yang
memadai sehingga literasi meningkat bagi warga sekolah.

25
 B. TUJUAN
Untuk meningkatkan kegiatan literasi bagi warga sekolah agar
menambah pengetahuan dan meningkat karakter budaya baca. Mudah
mengakses ilmu pengetahuan dan wawasan.

C. SASARAN
Dengan sarana dan prasarana perpustakaan yang memadai akan
memudahkan akses warga sekolah untuk mendapatkan ilmu
pengatahuan dan peningkatan pada literasi.

1. BESARNYA PEMBIAYAAN
Besarnya pembiayaan sebesar Rp. 250.000.000; Terbilang : ” Dua Ratus Lima
Puluh Juta rupiah ” dengan rincian sebagai berikut:

Uraian Kegiatan
Jumlah Biaya (Rp.) Sumber Dana
(detail terlampir
dalam RAB)
Biaya Pengadaan Barang Rp. 250.000.000; Hibah APBD
/ Pembelian Peralatan
Perpustakaan Digital

2. SUMBER PENDANAAN
Sumber dana berasal dari hibah APBD Kabupaten Jombang.

3. KEGIATAN YANG DIHASILKAN

Pengadaan yang berupa pembelian alat alat pendidikan antara lain :

1.
2. dll mohon disebutkan, sesuai dengan yang diajukan;

Catatan : uraikan dengan barang yang akan dibeli dan manfaat serta
kegunaannya.

4. WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN

Rencana waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan kegiatan Pengadaan
Sarana Peningkatan Mutu Pendidikan selama 90 (sembilan puluh) hari
kalender sejak dana diterima oleh sekolah.

5. PERNCANA DAN PELAKSANA HIBAH

Perencana dan pelaksana kegiatan adalah Panitia Pelaksana Hibah

6. STATUS LAHAN SEKOLAH

Data lahan yang ada adalah :

a. Luas Lahan : m2
b. No.Sertifikat :
c. Status Lahan :

7. RENCANA PENDANAAN OPERASI DAN PEMELIHARAAN

Rencana pendanaan dan operasi pemeliharaan dilaksanakan dengan sistim
partisipasi swadaya masyarakat.

30
 8. LAMPIRAN
Sebagai data pelengkap Kerangka Acuan Kerja Swakelola Sekolah adalah
sebagai berikut :

a. Foto Survey barang;

b. Rencana Anggaran Biaya (RAB) pembelian barang;
c. Daftar harga barang yang diterbitkan dari pabrikan/distributor/toko;
d. Katalog dan spesifikasi barang dari pabrikan/distributor/toko;
e. Jadwal rencana pembelanjaan;

Jombang, 30 Januari 2024

Menyetujui Dibuat oleh

TENAGA PERENCANA TEKNIS KEPALA MI MUHAMMADIYAH 1

SUWANTO, M.Pd.

31
 Form 9

DOKUMENTASI FOTO 0%

SATUAN PENDIDIKAN : ............................................................

LOKASI : ............................................................

TAMPAK DEPAN TAMPAK BELAKANG

TAMPAK SAMPING KIRI TAMPAK SAMPING KANAN

DETAIL KERUSAKAN DETAIL KERUSAKAN

DETAIL KERUSAKAN DETAIL KERUSAKAN

32
 Form 10

REKAPITULASI
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

SATUAN PENDIDIKAN : ............................................................

LOKASI : ............................................................

No Uraian Pekerjaan Sub Total (Rp)

1 2 3

A. BIAYA KONSTRUKSI FISIK

I. PEKERJAAN PERSIAPAN
II. PEKERJAAN TANAH DAN PONDASI
III. PEKERJAAN STRUKTUR/BETON
IV. PERJAAN PASANGAN
V. PEKERJAAN ATAP DAN KERANGKANYA
VI. PEKERJAAN PINTU DAN JENDELA
VII. PEKERJAAN PLAFOND
VIII. PEKERJAAN LANTAI DAN FINISHING KERAMIK
IX. PEKERJAAN PENGECATAN
X. PEKERJAAN INSTALASI LISTRIK
XI. Dst.....................

B. BIAYA UMUM KEGIATAN

C. DLL (Sesuai dengan Rencana Kegiatan)
TOTAL Rp.
DIBULATKAN

TERBILANG : ".....................................................................rupiah "

Jombang, ____, ____,_____

Mengetahui : Mengetahui : Mengetahui dan Menyetujui :

KETUA YAYASAN KOMITE SEKOLAH KEPALA SEKOLAH

ttd +cap ttd +cap ttd +cap

________________ __________________ __________________

33
34