UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN

FAKULTAS SASTRA, BUDAYA, DAN KOMUNIKASI

KAMPUS I : Jl. Kapas 9, Semaku Yogyakarta 55166. Telp. (0274) 563515, 511830, Rektor
511929, Fax. (0274) 564604
KAMPUS II : Jl. Pramuka 42, Sidikan, Yogyakarta 55161. Telp. (0274) 371120, 372915
KAMPUS III : Jl. Prof. Dr.Soepomo, Janturan Yogyakarta 5516, Telp. (0274) 381523, 379418
KAMPUS IV : Jl. Kolektor Ringroad Selatan, Tamanan, Banguntapan, Bantul, Yogyakarta
KAMPUS V : Jl. Ki Ageng Pamanahan 19, Sorosutan, Yogyakarta

KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

Nomor : SE-1.38/DJA/I.0/7/80
Nomor : 19/SE/1989
Tanggal : 7 Juli 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH SEKOLAH/KURSUS/KULIAH

Nomor : F7/278/D.16/XII/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Nizam Ahsani, M.Hum.,Ph.D
2. NIP/NIY : 60930116
3. Pangkat/Golongan/Ruang : Penata, III/C
4. Jabatan Akademik : Lektor
5. Jabatan : Dekan Fakultas Sastra, Budaya dan Komunikasi
6. Pada Sekolah/Kursusu/Kuliah : Universitas Ahmad Dahlan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
7. Nama : Ade Gita Novitasari
8. NIM : 1700030164
Adalah benar-benar mahasiswa Universitas Ahmad Dahlan
9. Tingkat/Semester : VII
10. Program Studi : Ilmu Komunikasi
11. Pada Tahun : 2019/2020
Dan bahwa wali mahasiswa tersebut adalah :
12. Nama : Memed
13. N I P / NIK : 196307121996011001
14. Pangkat/Golongan/Ruang : Penata (III/C)
15. Instansi : Pusat Pengelolaan Pendapatan Daerah Wilayah Kab. Ciamis
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari Pernyataan ini
ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara Republik Indonesia, yang bersangkutan
bersedia menanggung kerugian.
Yogyakarta, 23 Dzulhijjah 1441 H
02 Juli 2020
Dekan Fakultas Sastra, Budaya, dan Komunikasi

Nizam Ahsani, M.Hum.,Ph.D

NIP. 60930116