KEMENTERIAN AGAMA RI

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MATARAM

FAKULTAS USHULUDDIN DAN STUDI AGAMA
Kampus II : Jln. Gajah Mada No. 100 Jempong Baru Mataram Nusa Tenggara Barat

SURAT KETERANGAN MASIH KULIAH

Nomor : /Un.12/FUSA/SKM-KMK/PP.00.9/ /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

1. Nama : Dr. H. Muhammad Taufiq, Lc., M.H.I.
2. NIP : 196710092000031001
3. Pangkat/Gol./Ruang : Lektor Kepala (IV/b)
4. Jabatan : Wakil Dekan I Bidang Akademik Fakultas
Ushuluddin dan Studi Agama
5. Instansi : Universitas Islam Negeri Mataram
Dengan ini menerangkan bahwa ;
6. Nama : ...
7. NIM :…
Adalah benar Mahasiswa ;
8. Instansi : Universitas Islam Negeri Mataram
9. Fakultas : Ushuluddin dan Studi Agama
10. Jurusan/Prodi : S1. ...
11. Semester : IV (Empat)
12. Tahun Akademik : 2022/2023
Dan bahwa wali anak tersebut adalah ;
13. Nama : ...
14. NIP : ...
15. Pangkat/Gol./Ruang : .../.../...
16. Unit Kerja/Pensiunan : ...
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan
apabila dikemudian hari Surat Pernyataan ini ternyata tidak benar, yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara Republik Indonesia, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.

Mataram, ... 2023

An. Dekan
Wakil Dekan I Bidang Akademik

Dr. H. Muhammad Taufiq, Lc.,M.H.I.

NIP. 196710092000031001